MiniQuest 輔助客觀結構化臨床技能評估在外科臨床技能考核中的應用

劉雅婷，李鑫，宋飛雪，牛海玉，田坤，張輝，周輝年

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000）

外科臨床技能培訓是本科生外科教學的重點內容，外科臨床技能掌握程度是考核本科生操作能力的核心內容。既往傳統的培訓內容主要包括臨床演示及技能模擬訓練，由于缺乏個體化的培訓計劃、不健全的反饋系統及主觀性評價模式導致外科教學過程中存在很多不確定因素，從而影響外科臨床技能的培訓效果[1]。20 世紀70 年代客觀結構化臨床技能評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS） 因其評價內容專業、評價體系量化等特點開始應用于外科醫生的手術技術并成為外科醫生培訓的標準流程[2-3]。隨著OSATS 體系的不斷完善，目前已成為外科教學和培訓的研究工具，在神經外科、微創外科、整形外科、小兒神經外科等諸多學科廣泛使用并獲得良好的效果[4-7]。但是OSATS 無法對學生臨床技能的缺點進行更進一步的分析和反饋，無法促進學生自身的思考和知識體系的構建，從而制約著OSATS 在教學培訓領域進一步應用[8-9]。MiniQuest是基于網絡環境的教學模式，學生可通過不同的教學模塊探究真實的臨床問題，從而建立相關內容的思維體系[10-12]。本研究使用MiniQuest 輔助OSATS 進行醫學本科生的外科臨床技能培訓，探索其在本科生外科技能教學中的應用價值。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選取2018 年5 月至2019 年5 月在蘭州大學第二醫院腫瘤內科進行臨床外科實習的2014 級臨床醫學系（五年制）90 名本科學生為研究對象，平均年齡為（22.40±4.12）歲，年齡范圍為22～34 歲，其中男生30 名（33.3%），普通統招學生54 名（60.0%），外地生源學生76 人（84.4%）。根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組均45 人。對照組僅予以OSATS 教學，其中男性14 名，女性31 名，平均年齡（23.49±2.41）歲，年齡范圍為22～31 歲，普通統招學生30 名（66.7%），外地生源37 人（82.2%）；試驗組采用MiniQuest 輔助OSATS 教學，其中男性16名，女性29 名，平均年齡（24.57±3.19）歲，年齡范圍為23～34歲，普通統招學生24 名（53.3%），外地生源39 人（86.7%）。兩組基線資料間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 OSATS 教學內容OSATS 教學在蘭州大學第二臨床醫學院技能培訓中心進行，教學時間3 個月（每月4 次），教學內容包括無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合、標準的打結手法等。每項教學內容均采用標準化流程講授，包括操作前準備、操作順序、操作熟練度、器械合理使用以及每個步驟的操作意義，整個講授過程均反映外科操作的無菌理念。對照組教師均進行過集中臨床技能客觀結構測試及實施步驟的標準化培訓。

1.2.2 MiniQuest 教學內容MiniQuest 基于OSATS 教學內容進行設計，以PPT 及視頻播放形式對OSATS 教學內容對應講授，內容包括各項臨床技能基本操作步驟、操作難點和重點、臨床實際操作視頻、可能涉及的解剖內容以及相應操作的人文醫學背景等，同時對每項操作中可能出現的錯誤進行系統討論分析。

1.2.3 研究實施過程兩組學生培訓前均進行基線考核，考核后均由對照組教師予以統一教學，試驗組學生每次教學后集中進行MiniQuest 教學。3 個月培訓后兩組學生進行第二次考核，考核完立即通過問卷對學生進行教學滿意度和教學效果調研，其中教學效果自我評分越高說明學生認為教學質量越高，詳見圖1。

圖1 研究實施流程Figure 1 Research implementation process

1.3 評價指標

1.3.1 考核成績兩組學生培訓前的考核以執業醫師技能考試中外科臨床技能操作內容為基礎，分為4 個部分，即無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標準的外科打結手法，序貫性測評學生對外科臨床技術的基線掌握程度，每部分50 分，滿分200分，使用統一的評分標準考核[13-14]。培訓后兩組學生進行第二次考核，兩次考核內容一致，分別比較兩組在培訓前及培訓后的成績。考核教師均是由本院臨床技能培訓中心經過統一培訓的外科醫生擔任，他們均進行了臨床執業醫師技能考核的專項培訓。每名學生考核成績均由3 名副高以上考核教師打分，最終考核成績取平均值。

1.3.2 教學滿意度教學滿意度采用教學滿意度問卷進行評價，問卷內容包括教學模式是否能加快臨床操作速度、涉及更多操作細節、更好地展示考生優缺點、更加強調實用技能、更精準地評估技能掌握。該問卷的Cronbach's α 系數為0.901，分半信度系數為0.869。使用李克特4 級評分法進行評價，評價結果從“非常認可”“認可”“不認可”到“非常不認可”分為4 個等級，其中非常認可及認可為學生對教學模式滿意，不認可及非常不認可為學生對教學模式不滿意。

1.3.3 教學效果教學效果評價采用蘭州大學第二臨床醫學院自制的教學效果問卷進行調研，學生對教學模式對主動學習能力、臨床思維能力及操作與基礎知識結合能力、學習能力提高等方面的作用進行自我評分，每方面包括10 個條目，總分為50 分，得分越高表示教學效果越好。該問卷的Cronbach's α 系數為0.899，分半信度系數為0.879。

1.4 統計學方法

使用SPSS22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗或配對t 檢驗；量表評分數據采用描述性統計。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組培訓前后成績的比較

考核成績用Kolmogorov-Smirnov 法進行正態性檢驗，數據服從正態分布且方差齊性。培訓前兩組無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標準的外科打結手法各項考核成績及總成績間差異無統計學意義（P＞0.05），培訓后試驗組總成績及各項成績均顯著高于對照組（P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組培訓前后各項培訓內容成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of training content scores between two groups before and after training（±s，score）

表1 兩組培訓前后各項培訓內容成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of training content scores between two groups before and after training（±s，score）

組別試驗組對照組tP無菌操作培訓前30.99±2.91 30.92±4.22 0.05＞0.05培訓后47.96±1.25 39.10±4.49- 6.24＜0.001外周靜脈置管培訓前28.42±5.46 28.99±5.86- 0.06＞0.05培訓后48.51±5.48 38.98±5.91- 7.52＜0.001外科縫合培訓前21.41±3.02 21.45±3.21- 0.06＞0.05培訓后35.19±3.13 28.31±3.56- 8.33＜0.001標準的外科打結手法培訓前29.12±4.31 29.21±3.87- 0.07＞0.05培訓后46.21±3.39 39.14±4.02- 5.45＜0.001培訓前111.21±8.16 109.94±6.24 0.06＞0.05總分培訓后183.41±2.37 145.34±4.31- 6.39＜0.001

2.2 兩組不同性別、招生類型、生源地學生培訓后成績比較

納入研究的90 名學生的平均年齡為（22.40±4.12）歲，年齡范圍為22～34 歲，其中男生30 名（33.3%），54 名（60.0%）學生為普通統招，14 名學生（15.6%）生源地為本省。兩組培訓后考核成績在不同性別、招生類型和生源地間差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組不同性別、招生類型、生源地學生培訓后成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of performance between two groups of students of different gender, enrollment type, and student origin after training（±s，score）

表2 兩組不同性別、招生類型、生源地學生培訓后成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of performance between two groups of students of different gender, enrollment type, and student origin after training（±s，score）

組別女性定向委培本省試驗組對照組tP性別男性108.39±1.02 108.11±3.02 0.05＞0.05 109.23±4.01 110.69±2.01 0.06＞0.05招生類型普通統招110.38±1.57 107.87±2.41 0.04＞0.05 108.44±1.21 108.39±3.02 0.05＞0.05生源地外省108.21±3.87 108.27±2.01 0.05＞0.05 109.01±0.87 107.21±1.34 0.04＞0.05

2.3 兩組學生教學滿意度比較

試驗組學生在本組教學模式能加快臨床操作速度、涉及更多操作細節、更好地展示考生優缺點、更加強調實用技能、更精準地評估技能掌握情況等方面的教學滿意度均顯著高于對照組學生對本組的滿意度（P＜0.001），詳見表3。

表3 兩組學生教學滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of students[n（%）]

2.4 兩組學生對教學效果的反饋

試驗組學生在臨床思維能力、操作與基礎知識結合能力、主動學習能力及學習能力提高等方面的反饋得分均顯著高于對照組（P＜0.001），詳見表4。

表4 兩組學生對教學效果的反饋得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of feedback scores of two groups of students on teaching effectiveness（±s，score）

表4 兩組學生對教學效果的反饋得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of feedback scores of two groups of students on teaching effectiveness（±s，score）

組別臨床思維能力操作與基礎知識結合能力主動學習能力學習能力提高對照組（n=45）試驗組（n=45）tP 40.07±5.12 45.33±4.80 4.722＜0.001 42.01±5.32 47.64±5.08 4.790＜0.001 38.69±6.31 46.37±5.98 5.581＜0.001 41.32±4.38 45.99±5.59 3.829＜0.001

3 討論

3.1 MiniQuest 輔助OSATS 教學模式有助于提高學生的外科臨床操作技能

外科臨床技能培訓是本科生外科教學的重點內容，也是目前外科學規范化培訓的基礎核心內容。既往傳統的外科臨床技能培訓主要以單純的理論講授和操作演示為主，這種主觀性教學模式缺乏對培訓對象個體化的培訓計劃和完善、精準的考核評估體系。為了臨床技能或手術考核體系的客觀性、準確性以及臨床評估的量化模式，20 世紀70 年代OSATS 的概念由此而生。OSATS 是使用基于臨床仿真操作為評估模型，由特定的實踐操作內容和相應的評分量表兩部分組成[15]。早期的OSATS 作為外科醫生的手術培訓標準流程并被證實可以精準評估臨床醫生的真實手術操作能力[13，16-17]。隨著對OSATS 評估價值的深入研究及應用方法的不斷拓展，尤其是在醫學教育和考試領域廣泛使用標準化病人（standardized patients，SP） 之后，使得OSATS 在臨床教學評估的應用領域也越來越廣[18-19]，同時也發展出一系列針對醫學教學考核體系的分支。既往研究證實，雖然OSATS 是非常有效的外科臨床操作評估手段，可以有效提高學生臨床技能水平[20-21]，但是由于OSATS 仍然存在一些不可忽視的缺點，譬如無法對教學結果進行更進一步的有效分析，同時也無法幫助學生進一步構建或完善臨床思維模式和知識體系[22]，導致目前OSATS 評估系統進一步在外科臨床技能教學領域的應用受到一定限制。MiniQuest 是基于微課衍生的互動式教學模式，它的優勢在于可以同時提高臨床技能和理論水平，學生可以通過不同的教學模塊探究真實世界中的臨床問題，實現醫學理論知識與現實臨床操作的有效結合，建立有效的批判性思維，從而多維度地提高教學質量。MiniQuest 可以作為OSATS 教學模式的補充手段，但是目前尚無MiniQuest 輔助OSATS 在外科臨床技能考核中的研究。我們自2018 年開始依托蘭州大學第二臨床醫學院臨床技能培訓中心開展了一系列教學評估及改革的研究，并建立了多個臨床亞專業的OSATS培訓流程和各專業教學內容的MiniQuest 應用流程。本研究首次使用MiniQuest 輔助OSATS 對本科生的外科臨床技能進行培訓，探討MiniQuest 輔助OSATS 在外科臨床技能教學中的應用價值。本研究顯示，采用MiniQuest 輔助OSATS 模式培訓的試驗組學生各項外科臨床技能考核成績均顯著優于單純采用OSATS 模式的對照組（P＜0.001）。這反映了MiniQuest 對于OSATS 教學模式的延續性和補充性作用，通過視頻、幻燈片講解及討論解疑對無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標準的外科打結手法等內容進行延展性教學，包括在OSATS 教學中進行無菌操作演示及實操后，通過視頻和PPT 的方式對無菌操作的范圍及意義進行進一步的講解，能夠增加學生對技術操作更進一步的理解和記憶；外周靜脈置管演示及實操后，MiniQuest 模式對外周靜脈的正常解剖和靜脈置管的臨床技巧進行補充講授，可以增加學生對外周靜脈置管多維度的掌握。因此，MiniQuest 輔助OSATS 教學模式有助于提高學生的外科臨床操作技能。

3.2 MiniQuest 輔助OSATS 教學方法的普適性

既往研究證實，學歷、生源地等是外科住院醫師規范化培訓臨床技能的影響因素[23-24]，這也是傳統外科臨床技能教學難以解決的問題。本研究結果顯示，無論是MiniQuest 輔助OSATS教學模式還是單純OSATS 教學模式，結果均不受學生性別、招生類型和生源地等因素的影響，這說明該教學方法的普適性，從而更為精準地反映出真實的教學效果，值得推廣。

3.3 學生對MiniQuest 輔助OSATS 教學模式的教學滿意度更高

本研究教學滿意度問卷結果證實，MiniQuest 輔助OSATS教學模式可以更好地加快臨床操作速度、涉及更多操作細節、更好地展示考生優、缺點，同時更加強調實用技能和更精準地評估技能掌握情況。尤其該教學模式中MiniQuest 模式可以針對教學內容的具體部分進行深入理論延展，增強了學生臨床操作與理論的有效結合，補充了傳統OSATS 教學模式單一操作演示的缺陷。MiniQuest 教學模式學生在OSATS 教學后可以對外科臨床操作技能進行討論，這促使學生之間理論及技術的有效交流，使學生在培訓過程中真正做到“取長補短”，增加教學滿意度，并提高整體的教學效果。除此之外，MiniQuest 教學模式涵蓋了外科臨床操作技能相關的醫學人文教育內容，這不僅僅是現代醫學教育改革和考核的要求，更重要的是在醫學生早期教育階段就要樹立人文關愛的理念，將人文關愛體現在每一項外科臨床操作技能中，從而培養出更高素質的醫學人才。

3.4 學生認為MiniQuest 輔助OSATS 教學模式的教學效果更好

本研究的教學效果問卷結果顯示，在臨床思維能力、操作與基礎知識結合能力、主動學習能力及學習能力提高等方面，MiniQuest 輔助OSATS 教學模式效果更好，可以對外科臨床操作進行延續性學習。

4 結語

MiniQuest 輔助OSATS 的教學模式使外科臨床技能培訓進入了標準的量化階段，值得其他臨床教學中心推廣應用，從而使醫學本科教學得到進一步提升。但是該研究存在一定的局限性，例如納入研究的學生人數有限，研究目標僅僅為外科臨床技能，因此需要大樣本多中心的臨床教學協同研究。