國考背景下縣醫院績效管理模式探索與實踐

摘要 公立醫院績效考核是國家對醫院各項能力的綜合考核。以呂梁市離石區人民醫院為例，探索二級公立醫院關鍵績效指標評價的績效管理模式，認為績效管理是引領醫改變革的動力，但應結合二級醫院的實際，動態調整相關指標，通過優化計算程序，完善成本效益管理，建立績效管理系統等，發揮績效考核的引領作用。

關鍵詞 績效管理；縣級醫院；關鍵績效指標

中圖分類號：R197.6 文獻標識碼：B

國家衛健委發布《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》（國衛辦醫發[2019123號），2020年在全國啟動二級公立醫院績效考核工作，這項考核涉及近萬家縣級醫療機構。公立醫院績效考核是國家層面實施的對公立醫院的統一考核，是促進國家醫療體制改革深入推進的重要舉措。實施醫院績效管理改革，改革薪酬制度，優化薪酬結構，建立有利于調動醫務人員積極性的績效考核和內部分配機制，體現多勞多得、優績優酬，既是落實國家政策的必然要求，又能提高醫務人員的積極性和滿意度。因此，在“國考”的背景下醫院如何做好績效考核管理并優化績效考核模式成為醫院管理者應該思考和探索的重點。

1 政策背景

2017年，國家啟動公立醫院薪酬制度改革試點工作，要求各地認真貫徹落實兩個允許的要求，探索公立醫院薪酬結構、資金來源、考核評價等方面改革。2021年8月，人力資源社會保障部等五部委聯合印發《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發[2021]52號）（以下簡稱《指導意見》），提出科學合理確定并動態調整公立醫院的薪酬水平。“兩個允許”為醫院的收入分配制度打開了突破口，《指導意見》使醫務人員提高工資收入有制度可依；通過確立更加有效的分配模式，探索靈活多樣的分配形式，既可避免醫院人員流失，又能提高醫務人員積極性，提升工作效率。

2 醫院績效考核實施過程的重點與難點

2.1 績效考核管理體系不完善

目前大多數二級公立醫院尚未建立專業化的績效管理隊伍，負責績效考核的人員多為醫學專業出身，欠缺現代醫院管理理論知識和實踐經驗，缺乏對績效考核流程的認識。在績效考核工作中缺乏雙向溝通的機制，溝通反饋機制不健全，影響績效考核工作的實施；崗位職責管理不明確，人員對自身職責認識不清晰，影響績效考核發揮效力。收支結構不合理，醫療服務性收入偏低，藥品占比和耗材占比居高不下，醫院運營成本高，長此以往將影響醫院可持續發展。

2.2 績效考核指標設計不夠合理

考核指標的量化和權重不明確，部分指標存在主觀隨意性，沒有統一完善的指標體系；指標沒有完全結合自身實際情況，與醫院的崗位設置存在一定的差距。體現醫療服務價值的指標較少，沒有充分體現公立醫院的綜合性和公益性，因為績效考核指標不科學而致使績效管理工作流于形式，不但不能夠提高醫院的運行效率和服務質量，反而會制約醫院的發展。

3 構建完善科學的績效方案

山西呂梁市離石區人民醫院自2015年開展績效管理改革，歷經三個階段不斷探索和完善，積累了相關經驗，完善了相關指標體系，制訂了關鍵績效指標績效管理方案，引用“工作量化統計法”+“質量效果評定法”的方法，合理設定考核目標，向關鍵緊缺崗位及臨床人員傾斜，構建了適合二級醫院的科學的績效考核方案。

3.1 全院統籌協調，構建績效管理組織體系

2019年，該院實施績效管理改革，院長親自掛帥，成立績效考核辦公室，加強統籌協調，強化院辦、醫務、人事、財務、護理、病案等職能科室聯動，確保績效改革按照時間節點有序推進。通過管理人員與職工的交流，及時解決績效考核工作中的問題。構建的醫院績效管理架構體系，分為高層、中層、基層3個層次，明確職責，各司其職，相互溝通協調，保證全院績效管理系統的正常運轉，見表1。

3.2 設計符合醫院實際的新績效管理方案

為保證新的績效方案符合國家新的醫改政策要求和醫院發展實際，醫院聘請專家團隊深入科室調研、訪談，充分了解醫院運營現狀和員工思想認識，組織開展績效管理專題培訓；醫院全員自上而下反復溝通研討，并與其他醫院交流學習，對比分析新舊績效方案，補短板、強弱項、提質量。

3.2.1 完善績效考核指標

將國家二級公立醫院績效考核的28項指標作為重點考核指標，構建了一套以縣級公立醫院醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價為核心的關鍵績效評價指標體系。為確保新績效方案科學、合理、規范，新的績效管理方案從2020年開始試運行，期間通過監測評估績效考核結果，動態調整方案。具體舉措包括：加強對病案首頁相關指標的考核；進一步推進合理用藥考核指標的落實，加強合理用藥管理；加入醫用耗材相關考核指標，防止全面取消藥品加成后出現“以耗養醫”的情況；加入信息化考核指標，提高醫院信息化管理水平；加大對收支結構合理性的考核力度；重視持續發展考核指標，包括醫護比和麻醉、兒科、重癥、中醫醫師占比，醫護比與全院同期注冊護士總數之比等；加強對滿意度指標的考核。

3.2.2 優化績效計算程序

新的績效管理方案對醫院績效預算總量控制，即（醫療收入一藥品收入一耗材收入）×30%，以此為基礎發放全院績效，保證量入為出，并且動態調整。統計全院人員基本信息并分類管理，依據學歷、職稱、職務、學術成績4項資歷變化實行動態積分；以技能水平、崗位職責、承擔風險、負荷壓力為標準對全院的崗位進行評分，員工績效得分一個人資歷積分×50%+崗位評分×50%。將全院績效總量劃分為臨床醫生、臨床護理、醫技輔助和行政后勤4個部分。績效分配依據每個部分員工績效得分情況，保證臨床優先、醫技隨后、職能第三的原則，既體現多勞多得、效益優先、風險對應，又兼顧職務、職責、職權、職酬相統一。

3.2.3 績效考核數據質量控制

基于全面質量管理理論，實施以醫護服務質量為核心，建立全面醫療、全過程醫護服務、全員參與的多樣化質量管理模式。做好公立醫院績效考核數據自查，對人員、設備等信息及時更新；根據三、四級手術目錄和微創手術目錄，核實該院開展的術式，準確計算該院三、四級手術的比例；明確各項指標的含義與計算方法。將國家對醫院的績效考核要求與醫院對科室的績效考核要求有機結合，并將各個指標責任明確到各科室；堅持嚴格考核并及時反饋整改，持續強化全院人員的醫療質量管理意識，提高醫護（務）人員業務能力和整體管理水平。

3.2.4 完善成本效益管理體系

按照成本效益管理和成本會計方法，轉變醫院發展觀念，加強經營意識。制訂符合醫院實際的目標成本，將項目成本管控與DRG成本管控有機結合，并分解到各科室；定期進行成本效益分析，及時發現醫院運營中出現的問題；將成本效益管理與與績效考核掛鉤，以提高醫護（務）人員的成本控制意識。通過完善醫院成本效益管理體系，實現社會效益與經濟效益的全面提升。

3.2.5 績效管理按院、科兩級考核

分別以科室整體和員工個體作為考核對象，進行月度考核和年度考核。科室考核由醫院績效考核辦公室主導，醫務、人事、財務、護理、病案等職能科室為輔。員工考核由科室主任負責，按照科室內部工作分工和工作量進行考核。醫院對科室內部績效管理提出硬性要求，打破平均主義和“大鍋飯”的分配思想，科室主任要制訂符合本科室實際情況的內部績效管理方案。科室績效管理方案需要上報醫院績效考核辦公室審核，審核通過后嚴格實施；并由績效辦監督檢查科室績效管理方案的實施情況。

3.2.6 建立績效管理系統

為滿足醫院后續及分析需求，建立績效管理系統，與HIS、PACS、LIS等系統進行鏈接，直接獲取績效考核和核算數據，對科室和崗位的工作總量和服務質量進行全面統計，并對科室績效工資和崗位績效工資進行核算。通過績效管理系統反饋考核結果，可以幫助醫院和科室改善經營效益，提升醫療技術和管理水平。

4 績效改革成效顯現

4.1 醫療費用控制效果明顯

住院患者次均費用降低，2020年比2019年降低了22.45%，2021年基本與2020年持平。次均藥費逐年降低，2020年比2019年降低12.50%，2021年比2020年降低19.22%。綜合醫療服務次均費用和占比呈上升趨勢，2019年次均費用為589.98元，2020年次均費用為371.21元，比2019年降低了37.08%，2021年次均費用為687.52元，比2020年增加了85.21%。2019年-2021年費用控制情況如圖1所示。

4.2 醫療服務能力顯著提高

受新冠肺炎疫情影響，近3年（2019年-2021年）醫院出院人數逐年降低，但通過績效管理改革，外科系統手術量較之前有了較大的提升，其中三級手術占比也略有提高，外科系統醫療服務能力也在逐步增強。醫院病例組合指數（CMI）逐年穩步提升，從2019年的0.8183到2020年的0.8551，再到2021年的0.8592。同時，DRGs權重（RW）≥1占比逐年增加，收治病例的平均技術難度在不斷提高。2019年-2021年該院醫療服務能力變化如圖2所示。

4.3 醫療服務效率提升

醫院平均住院日縮短，2020年平均住院日比2019年下降了13.26%；2021平均住院日比2020年下降了1.93%。加快了病床周轉，提高了醫院整體運行效率。2019年-2021年該院服務效率提升情況如圖3所示。

5 討論

科學有效的績效考核體系能有效激發員工積極性，提高工作效率，促進醫院可持續發展。因此，二級公立醫院要在國家績效考核的背景下，結合自身實際發展情況選擇正確合理、科學有效的績效考核體系，提高績效考核意識，細化考核內容，加大考核力度，明確考核指標并加強監管，使績效考核在醫院管理中發揮更大作用。

5.1 績效管理變革引領醫院發展

績效管理改革的過程也是醫院管理質量提升的過程。通過績效管理改革健全規章制度、規范診療行為、優化就診流程、保障醫療安全，使醫院發展模式由床位和設備規模擴張轉向醫療技術和服務提質增效，醫院管理方式由粗曠式轉向精細化，醫院干部隊伍建設由業務型轉向管理型，醫院資源配置從注重物質設備轉向人才技術，各方面工作得到了較大提升，逐步向高效能醫院邁進，為國家二級公立醫院績效考核奠定堅實的基礎。

5.2 重視發揮績效考核的引導作用

在績效管理工作中，要將考核結果反饋并應用到醫院管理工作實踐中，不能流于形式，這樣才能真正發揮績效考核的引導作用。醫院績效管理辦公室首先根據醫院整體目標和科室分目標對各科室當月績效考核結果進行分析，然后反饋至各科室進行復核，提出相應整改意見，并以考核結果為導向調整績效考核管理方式，完善績效考核指標。績效考核結果與崗位聘任、職稱晉升、績效分配、評先評優等工作緊密結合，促進績效考核管理工作的落實，提高醫院的綜合服務能力和運行效率。

5.3 動態調整和完善績效管理方案

醫院雖然通過績效管理變革短期內取得到了一定的進步，但為適應新的醫改形勢，以及醫院發展現狀，需要動態調整和持續完善，國家二級公立醫院績效考核是醫院績效管理的最有力抓手。通過國家衛生健康委每年印發的國家二級公立醫院績效考核操作手冊，了解績效考核范圍、指標來源、計算公式等，以此為標桿動態調整和完善績效管理方案。

收稿日期：2022-06-20

修回日期：2022-07-28

責任編輯：劉蘭輝