國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合實(shí)踐策略研究

【摘要】 以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（簡(jiǎn)稱家醫(yī)團(tuán)隊(duì)）為主體的醫(yī)防融合機(jī)制是破除“醫(yī)”與“防”實(shí)施隔閡的關(guān)鍵方式。本文對(duì)醫(yī)防融合的定義及內(nèi)涵進(jìn)行闡述，綜述我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)發(fā)展歷程，系統(tǒng)梳理各地依托家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合的典型實(shí)踐策略，重點(diǎn)分析國(guó)內(nèi)依托家醫(yī)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的醫(yī)防融合實(shí)踐的不足。在此基礎(chǔ)上提出應(yīng)采取完善人才培養(yǎng)制度，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕防”理念，加強(qiáng)組織管理，創(chuàng)新考核激勵(lì)機(jī)制，改革醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)多元化服務(wù)形式等舉措。本研究期于為今后“醫(yī)”“防”服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)防融合的發(fā)展提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)防融合；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；實(shí)踐策略；綜述

【中圖分類號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0246

【引用本文】 趙琳琳，邵爽，羅琪，等. 國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合實(shí)踐策略研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，

26（22）：2715-2719. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0246. ［www.chinagp.net］

ZHAO L L，SHAO S，LUO Q，et al. Practice strategy of treatment-prevention integration of family doctor team in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2715-2719.

Practice Strategy of Treatment-prevention Integration of Family Doctor Team in China ZHAO Linlin，SHAO Shuang*，LUO Qi，CHEN Xiaolei，DU Juan

School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

*Corresponding author：SHAO Shuang，Associate professor；E-mail：shaoshuang@ccmu.edu.cn

【Abstract】 The integration mechanism of medical treatment and prevention based on family doctor teams is a key way to break down the barrier between \"medical\" and \"prevention\". In this paper，we explain the definition and connotation of treatment-prevention integration，review the development history of family doctor teams，systematically review the typical practice strategies and the shortcomings of treatment-prevention integrationon family doctor teams in China. Measures should be taken to promote the treatment-prevention integration，including improve the talent training system，change views of" \"attaching importance to treatment and neglecting prevention\"，strengthen the organization and management，innovate the assessment and incentive mechanism，reform the medical insurance payment method，encourage diversified forms of services，etc. The study aims to provide reference for improving the quality of services and developing treatment-prevention integration in the future.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Family doctor team；Contracted family doctor services；Practice strategy；Review

在人口老齡化及慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)不斷加重的背景下，為滿足人們追求高質(zhì)量健康服務(wù)的需求，需要提供全方位、全生命周期維護(hù)居民健康的綜合性、一體化服務(wù)［1］。自2009年以來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并取得了一定成效，但實(shí)際工作中“醫(yī)防分離”的現(xiàn)象卻普遍存在［2-3］，進(jìn)行醫(yī)防融合、轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式迫在眉睫。自2015年國(guó)務(wù)院首次發(fā)文提出防治結(jié)合理念后，政府相關(guān)部門相繼發(fā)布一系列政策文件，強(qiáng)調(diào)醫(yī)防融合將是今后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展方向，隨后，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷進(jìn)行醫(yī)防融合試點(diǎn)及探索，嘗試完善醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接。2018年我國(guó)衛(wèi)生健康委提出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索醫(yī)防融合服務(wù)模式，通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（簡(jiǎn)稱家醫(yī)團(tuán)隊(duì)）提供醫(yī)防融合服務(wù)。2022年我國(guó)衛(wèi)生健康委提出加強(qiáng)“全專結(jié)合式”醫(yī)防融合，探索專科醫(yī)生直接參與的組合式簽約服務(wù)形式。上述政策指明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)防融合的落腳點(diǎn)，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)是提供醫(yī)防融合服務(wù)的主體。

本研究以“醫(yī)防融合”“醫(yī)防結(jié)合”“醫(yī)防整合”“家庭醫(yī)生”“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)2008年1月至2023年2月發(fā)表的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合相關(guān)的實(shí)踐策略研究，對(duì)醫(yī)防融合定義及內(nèi)涵進(jìn)行梳理，并以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為核心，總結(jié)國(guó)內(nèi)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合實(shí)施策略，指出當(dāng)前存在問(wèn)題并提出對(duì)策建議，期于為后續(xù)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合的實(shí)施路徑及提升策略的制定提供借鑒。

1 醫(yī)防融合定義及內(nèi)涵

對(duì)于醫(yī)防融合的定義尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)其內(nèi)涵的解讀眾說(shuō)紛呈。醫(yī)防融合同醫(yī)防整合及醫(yī)防協(xié)同的內(nèi)涵既有重疊又有差異。三者均強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但所處水平層面不同。苗艷青等［4］認(rèn)為防治結(jié)合的宏觀層面為醫(yī)防協(xié)同，即衛(wèi)生系統(tǒng)與外系統(tǒng)間的聯(lián)防聯(lián)控，各部門明確職責(zé)，相互協(xié)作；中觀層面為醫(yī)防整合，指醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的功能互補(bǔ)；而醫(yī)防融合為防治結(jié)合的微觀層面，指臨床醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中，將預(yù)防理念和措施綜合到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中。葉龍杰［5］表示在實(shí)踐層面，醫(yī)防協(xié)同和醫(yī)防融合均為防治結(jié)合的重點(diǎn)領(lǐng)域，醫(yī)防協(xié)同定位在衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)，由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作；醫(yī)防融合則落實(shí)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，相關(guān)科室人員協(xié)同提供預(yù)防與治療服務(wù)。單瑩等［6］將醫(yī)防融合與整合型衛(wèi)生服務(wù)等同，認(rèn)為兩者均強(qiáng)調(diào)整合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康促進(jìn)等項(xiàng)目，可提供連續(xù)、系統(tǒng)、全方位的衛(wèi)生服務(wù)。陳家應(yīng)等［7］將醫(yī)防融合解讀為“治病”與“防病”的結(jié)合，即醫(yī)療、預(yù)防相互滲透，融為一體，通過(guò)醫(yī)療與預(yù)防服務(wù)有效銜接、同時(shí)提供、相互協(xié)同的形式，提高服務(wù)的適宜性和有效性。劉茜等［8］將醫(yī)防融合定義為醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的融合，即醫(yī)療、公共衛(wèi)生相互滲透，主要強(qiáng)調(diào)兩者在服務(wù)過(guò)程中的融合和有效銜接。基于目前對(duì)醫(yī)防融合內(nèi)涵的研究和解讀，醫(yī)防融合的核心要義是將預(yù)防服務(wù)貫穿于臨床診療的全過(guò)程，是“醫(yī)”與“防”的有機(jī)融合，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體現(xiàn)為基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的有序融合。

2 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)發(fā)展歷程

依托家醫(yī)團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)防融合是通過(guò)穩(wěn)定的居民健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建立居民與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的契約式服務(wù)關(guān)系，以團(tuán)隊(duì)融合的方式促進(jìn)醫(yī)防融合，提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)可統(tǒng)籌公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其團(tuán)隊(duì)組成是完成團(tuán)隊(duì)健康管理任務(wù)的關(guān)鍵要素［9］。縱觀我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的發(fā)展歷程，經(jīng)歷了試點(diǎn)探索、發(fā)展完善、全面推廣3個(gè)階段。2005—2011年，北京、上海等地率先開(kāi)展家醫(yī)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)試點(diǎn)探索工作。北京市方莊以居委會(huì)為單位組建片醫(yī)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員、居委會(huì)文教委員，以及健康管理師等，主要為居民提供健康咨詢與指導(dǎo)［10］；上海市長(zhǎng)寧區(qū)建立“1+1+1”服務(wù)模式，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公共衛(wèi)生人員組成家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，共同完成簽約居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)［11］。在試點(diǎn)探索階段，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)式服務(wù)使簽約居民得到了連續(xù)的健康管理服務(wù)，在慢性病管理中發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)［12］，但仍存在團(tuán)隊(duì)成員冗雜且不固定、組織管理及運(yùn)行機(jī)制不完善等問(wèn)題［10］。總結(jié)兩地經(jīng)驗(yàn)，此階段我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)功能定位于慢性病管理，開(kāi)始以全科醫(yī)生為核心發(fā)展醫(yī)護(hù)防治基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)。2012—2015年，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入發(fā)展完善階段，主要通過(guò)固定家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員、理清成員職能分工，以提升家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力。北京市方莊開(kāi)展醫(yī)護(hù)綁定責(zé)任制實(shí)踐模式，即每支團(tuán)隊(duì)綁定1名全科醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士，長(zhǎng)期固定為簽約居民提供健康管理服務(wù)［13］；北京市德勝街道采用“醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制”模式，每個(gè)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)固定綁定1名醫(yī)生和1名護(hù)士，并按照1∶0.5的比例配備護(hù)士助理，共同為簽約對(duì)象提供長(zhǎng)期穩(wěn)固的簽約服務(wù)［14］；廈門市設(shè)立“三師共管”分級(jí)診療模式，以高血壓、糖尿病為切入點(diǎn)，由三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師及健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，全程為患者提供連續(xù)診療［15］。2016年至今，我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)入全面推廣階段，主要體現(xiàn)在各地綜合考慮衛(wèi)生資源配置，推動(dòng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)向農(nóng)村發(fā)展。農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)典醫(yī)護(hù)防治團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)組建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，將專科醫(yī)生、疾控公共衛(wèi)生人員，以及社區(qū)志愿者甚至慢性病患者等納入團(tuán)隊(duì)，不同地區(qū)各具特色。云南省組建由臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等組成的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)新基層高血壓?jiǎn)尾》N醫(yī)防融合管理機(jī)制［16］；山西省介休市組建由縣級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生及村醫(yī)組成的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，納入社區(qū)健康志愿者負(fù)責(zé)健康宣傳，組織慢性病患者擔(dān)任網(wǎng)格管理員，共同構(gòu)成健康管理隊(duì)伍［17］；貴州省長(zhǎng)石鎮(zhèn)以村醫(yī)為基礎(chǔ)，全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，納入內(nèi)科、外科、中醫(yī)、婦幼保健醫(yī)生和護(hù)士等組建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)［18］。綜上，我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在發(fā)達(dá)城市試點(diǎn)探索，向偏遠(yuǎn)農(nóng)村漸進(jìn)發(fā)展，形成了“醫(yī)、護(hù)、防”基本組織架構(gòu)，不同地區(qū)各具特色，簽約人群不斷擴(kuò)大。但縱觀全國(guó)，目前還普遍存在團(tuán)隊(duì)組織結(jié)構(gòu)不合理、人才隊(duì)伍薄弱、分段式服務(wù)、責(zé)任不明、防治分割等難點(diǎn)問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期發(fā)展受限［19］。

3 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合服務(wù)模式的實(shí)踐策略

目前我國(guó)部分地區(qū)的試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在組織管理、信息數(shù)據(jù)、“醫(yī)”“防”服務(wù)及“醫(yī)”“防”資金等層面不斷探索醫(yī)防融合的實(shí)踐策略，取得了一定成效，為其他地區(qū)醫(yī)防融合的實(shí)施提供了可借鑒的思路和經(jīng)驗(yàn)。

3.1 組織管理融合實(shí)踐策略 在組織管理層面，主要包含決策結(jié)構(gòu)、組織架構(gòu)及考核激勵(lì)3個(gè)維度的融合。

3.1.1 決策結(jié)構(gòu) 我國(guó)目前探索的主要是自上而下的決策結(jié)構(gòu)，如行政統(tǒng)籌［20-21］、唯一法人制［22］等。重慶市渝碚路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立由中心黨支部書記任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)防融合改革［20］；福建省三明市醫(yī)防融合辦領(lǐng)導(dǎo)小組由政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌，醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院及疾控預(yù)防控制機(jī)構(gòu)形成二級(jí)領(lǐng)導(dǎo)［21］；深圳市羅湖區(qū)以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為唯一法人，管理旗下的綜合醫(yī)院和社康中心［22］。

3.1.2 組織架構(gòu) 一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索了“醫(yī)”“防”橫向融合機(jī)制，如重慶市大溪溝街道社區(qū)銜接全科醫(yī)生與市級(jí)專家、社區(qū)衛(wèi)生與市級(jí)醫(yī)院資源，構(gòu)建醫(yī)防融合式家庭醫(yī)生工作室［23］；另一方面，相關(guān)組織架構(gòu)還以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為支撐，構(gòu)建了機(jī)構(gòu)間縱向協(xié)作機(jī)制，如醫(yī)共體［24］、總醫(yī)院［25］、“1+1+1”組合管理［26］、“三位一體”管理［16］及“公共衛(wèi)生+”醫(yī)共體［27］等。安徽省試點(diǎn)由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建縣域醫(yī)共體，并實(shí)施統(tǒng)一管理［24］；福建省三明市構(gòu)建“醫(yī)院+公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)+社區(qū)”的總醫(yī)院式健康管護(hù)體系，由總醫(yī)院和疾控預(yù)防控制機(jī)構(gòu)牽頭建立“醫(yī)防融合辦公室”，負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)度［25］；上海市多區(qū)實(shí)行“1+1+1”組合管理模式，即居民通過(guò)家醫(yī)簽約平臺(tái)任選1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間協(xié)同管理［26］；云南省構(gòu)建“行政-疾控-專病醫(yī)院”三位一體的防治管理構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-疾控-基層”間的分工轉(zhuǎn)介［16］；寧波市鄞州區(qū)探索區(qū)級(jí)疾控部門與醫(yī)共體緊密協(xié)同的“公共衛(wèi)生+”醫(yī)共體模式，實(shí)行公共衛(wèi)生清單式管理［27］。

3.1.3 考核激勵(lì) 推進(jìn)基層醫(yī)防融合，需建立以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為核心的融合式考核激勵(lì)機(jī)制，即將基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生服務(wù)等納入考核指標(biāo)，將考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)績(jī)效直接掛鉤。但從我國(guó)目前實(shí)踐情況來(lái)看，只有部分地區(qū)的績(jī)效與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)考核掛鉤。重慶市渝碚路社區(qū)考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，形成社區(qū)對(duì)團(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)對(duì)小組、小組對(duì)成員及團(tuán)隊(duì)對(duì)團(tuán)隊(duì)的“三級(jí)考核、交叉考核、自主分配”制度［20］；安徽省濉溪縣實(shí)行“一類保障，二類管理”，在原財(cái)政開(kāi)支基礎(chǔ)上，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的運(yùn)行管理、醫(yī)防融合、基本公共衛(wèi)生及簽約服務(wù)等項(xiàng)目進(jìn)行綜合考核后給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)［28］。盡管各地對(duì)考核激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了有益探索，但家醫(yī)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部仍存在薪酬結(jié)構(gòu)不合理，不同崗位成員的激勵(lì)現(xiàn)狀差異較大，臨床醫(yī)生薪酬明顯高于公共衛(wèi)生醫(yī)生衛(wèi)及護(hù)理人員等問(wèn)題［29］。

3.2 信息數(shù)據(jù)融合實(shí)踐策略 目前部分地區(qū)基于一體化信息平臺(tái)探索了機(jī)構(gòu)內(nèi)部、機(jī)構(gòu)間及醫(yī)患之間信息轉(zhuǎn)介機(jī)制，通過(guò)信息系統(tǒng)打通“醫(yī)”“防”溝通渠道，以推進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展。浙江省寧波市打造市-縣-鄉(xiāng)醫(yī)衛(wèi)協(xié)作管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性病一體化的登記-隨訪-管理［30］；安徽省界首市建成以電子病歷為核心的城鄉(xiāng)一體化數(shù)字醫(yī)院體系，搭建醫(yī)共體內(nèi)區(qū)域健康平臺(tái)及一體化村醫(yī)工作平臺(tái)，打造縣、鄉(xiāng)、村互通系統(tǒng)［31］；梧州市大塘社區(qū)實(shí)行“平臺(tái)運(yùn)營(yíng)方+基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”聯(lián)合運(yùn)營(yíng)模式，搭建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，搭載醫(yī)患多端口，暢通居民與家醫(yī)及上級(jí)專家的溝通渠道［32］；北京市方莊的智慧家醫(yī)優(yōu)化協(xié)同（IFOC）模式通過(guò)搭建包括智能化慢性病管理系統(tǒng)、醫(yī)患手機(jī)端APP在內(nèi)的智能化社區(qū)健康管理平臺(tái)，對(duì)接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專科醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“全專結(jié)合”、醫(yī)患互聯(lián)［33］。但當(dāng)前信息數(shù)據(jù)管理平臺(tái)具有區(qū)域性，無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃和設(shè)計(jì)，導(dǎo)致區(qū)域間數(shù)據(jù)割裂，不能互聯(lián)互通［34］，且信息平臺(tái)內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)與電子健康檔案系統(tǒng)不能有效整合，易形成信息孤島［35］。

3.3 “醫(yī)”“防”服務(wù)融合實(shí)踐策略 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”服務(wù)融合的探索主要包括服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)方式等內(nèi)容。重慶市渝碚路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)部“五融合”，再造“登記/掛號(hào)、候診、公共衛(wèi)生服務(wù)、就醫(yī)”的服務(wù)流程，由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)提供“防、治、管”一體化服務(wù)［20］；重慶市大溪溝社區(qū)推出免費(fèi)基本服務(wù)+菜單式自選有償服務(wù)，通過(guò)1周上門+3周門診、1條24 h服務(wù)熱線和3個(gè)朋友圈的方式，消弭專家、家醫(yī)、居民間距離［23］；重慶市忠縣在日常工作中推行坐診、巡診、隨訪等多種方式，探索“登記/掛號(hào)、健康服務(wù)、分診、就醫(yī)（康復(fù)）”的服務(wù)流程，試點(diǎn)兩病分層分色管理、自創(chuàng)簽約個(gè)性化服務(wù)包，拓展“醫(yī)”“防”服務(wù)內(nèi)容［36］。盡管我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)通過(guò)采取再造“醫(yī)”“防”服務(wù)流程、拓展服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新服務(wù)方式等措施，在居民管理方面取得了一定成效，但目前仍以簽約居民個(gè)體的分段式服務(wù)為主，缺乏群體性、整體性管理思維［37］。

3.4 “醫(yī)”“防”資金融合實(shí)踐策略 “醫(yī)”“防”資金融合體現(xiàn)為籌資機(jī)制的改革，是發(fā)展基層醫(yī)防融合的重要環(huán)節(jié)。云南省云縣將醫(yī)保基金總額、財(cái)政補(bǔ)助打包給醫(yī)共體，同時(shí)采用基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)二次預(yù)算方式，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用［38］；深圳市羅湖區(qū)取消居民個(gè)人醫(yī)保賬戶，將全額醫(yī)保基金納入共濟(jì)基金，按簽約居民人數(shù)將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)一次性打包預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，并將年終節(jié)余作為獎(jiǎng)勵(lì)列入羅湖醫(yī)院集團(tuán)的收入［22］；安徽省將籌集醫(yī)保資金的95%及按人頭總額預(yù)算的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金“打捆”撥付給醫(yī)共體包干，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用，醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施按人頭總額付費(fèi)［24］。通過(guò)總結(jié)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的籌資機(jī)制發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)醫(yī)防融合籌資策略仍以政府購(gòu)買、醫(yī)保補(bǔ)助為主，較少在個(gè)人自付層面開(kāi)展深層次探索。

4 現(xiàn)存主要問(wèn)題及對(duì)策建議

4.1 完善人才培養(yǎng)機(jī)制，拓充家醫(yī)團(tuán)隊(duì) 我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)數(shù)量及能力不足，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員缺口較大［39］，且家庭醫(yī)生“醫(yī)”“防”思維割裂，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)缺乏多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)作，對(duì)于提供一體化健康管理形成阻礙［40］。基于以上問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)加快完善全科醫(yī)生供應(yīng)與保障制度，包括培養(yǎng)體系、準(zhǔn)入與管理機(jī)制、投入機(jī)制、醫(yī)保支付方式和薪酬分配機(jī)制等，著重加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)［41］；其次，也要注重醫(yī)防融合服務(wù)能力提升及服務(wù)理念的改變［42］，如加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校、疾控預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，定期進(jìn)行家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員理論與技能培訓(xùn)，形成系統(tǒng)的理論與實(shí)踐體系，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕防”的服務(wù)理念，重視預(yù)防，將預(yù)防嵌于醫(yī)療，以有效提升家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)能力［43］；最后，更要引導(dǎo)優(yōu)秀專科人才下沉，與其對(duì)接或?qū)⑵浼{入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理，以推動(dòng)多學(xué)科協(xié)同，豐富家醫(yī)團(tuán)隊(duì)保健內(nèi)涵［44］。

4.2 加強(qiáng)組織管理，創(chuàng)新考核激勵(lì)機(jī)制 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在醫(yī)防融合工作中起重要作用，但由于其內(nèi)部分工不明確、協(xié)作機(jī)制運(yùn)行不暢，且缺乏有效的考核激勵(lì)機(jī)制，不利于醫(yī)防融合工作開(kāi)展［19，29，45］。針對(duì)此問(wèn)題，可通過(guò)采取理順職能分工，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作，規(guī)范協(xié)作范圍及程序，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等舉措，推動(dòng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化管理；其次，也可創(chuàng)新考核激勵(lì)機(jī)制，建立基于醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)績(jī)效考評(píng)方法，團(tuán)隊(duì)成員按績(jī)效分配薪酬，以充分調(diào)動(dòng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員工作積極性，為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)防融合服務(wù)［46］。

4.3 改革醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)多元化服務(wù) 一方面，我國(guó)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民的管理仍為分段式管理，且公共衛(wèi)生服務(wù)占用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未能輸出高質(zhì)量的醫(yī)防融合服務(wù)［19，37］；另一方面，醫(yī)保的總額預(yù)付制雖然合理控制了醫(yī)療費(fèi)用，但也存在導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量降低的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，需利用醫(yī)保支付的激勵(lì)和約束機(jī)制來(lái)促進(jìn)基層醫(yī)防融合的開(kāi)展，積極探索家醫(yī)團(tuán)隊(duì)總額預(yù)付前提下的多種聯(lián)合支付方式，提高服務(wù)的連續(xù)性能力及服務(wù)質(zhì)量，如購(gòu)買個(gè)性化的健康管理服務(wù)包，按病種付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等［47］；也可通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，如允許居民自由選擇或更換家醫(yī)團(tuán)隊(duì)［48］，三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科直接參與簽約工作，以引導(dǎo)家庭醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，在國(guó)家政策及當(dāng)?shù)卣龀窒拢覈?guó)部分地區(qū)在組織管理、信息、服務(wù)及資金融合層面對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合策略進(jìn)行了探索，并取得了一定成效。但我國(guó)醫(yī)防融合工作仍處于探索階段，仍有很多問(wèn)題需要解決，需要加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，提高家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，加強(qiáng)組織管理，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，提高團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作能力，健全考核激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)家醫(yī)成員工作積極性，積極探索醫(yī)保支付方式改革路徑，形成在政府推動(dòng)、監(jiān)督下的多部門合作、社會(huì)廣泛參與的大健康網(wǎng)絡(luò)管理模式，在實(shí)踐探索中不斷發(fā)展、完善家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)防融合策略，有效推動(dòng)醫(yī)防融合工作開(kāi)展，促進(jìn)全民健康。

作者貢獻(xiàn)：趙琳琳負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)與構(gòu)思、文獻(xiàn)收集與整理分析及論文撰寫；邵爽負(fù)責(zé)論文的修改，對(duì)文章進(jìn)行審核、校對(duì)及質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；羅琪、陳小壘、杜娟負(fù)責(zé)文章整理及校對(duì)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-05）

（本文編輯：王世越）