社區老年人骨質疏松患病情況及全科防控策略

【摘要】 背景 骨質疏松人群逐漸增多，社區低骨量人群也日益增長，給社區開展骨質疏松防治工作帶來嚴峻挑戰。目的 摸清社區開展骨質疏松防治工作時相關的基礎條件，包括納入骨質疏松防治對象基本流程與成本、防治對象現患情況與危險因素分布情況，為全科團隊制定精準防控措施提供證據支持。方法 于2021年5—8月，在上海市外灘社區選取門診就診人群和老年體檢人群322例為研究對象，采用問卷調查法收集調查對象一般情況、骨密度測試結果、骨質疏松危險因素情況。結果 本社區骨質疏松防治對象納入成本為57.344元/人。322例研究對象中，27例（8.4%）骨量正常，157例（48.8%）為低骨量，138例（42.8%）為骨質疏松，骨密度異常率達91.6%（低骨量+骨質疏松）。骨量正常、低骨量、骨質疏松人群性別、BMI比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。骨量正常、低骨量、骨質疏松人群平均骨密度值為（-0.72±0.27）、（-1.88±0.38）、（-3.17±0.53）AU/mm3。運動習慣上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組幾乎不運動者占比分別為37.0%（10/27）、49.7%（78/157）、64.5%（89/138）；運動強度上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組運動強度為適中者占比分別為74.1%（20/27）、79.6%（125/157）、80.4%（111/138）。三組其他骨質疏松高危因素，如手術史、吸煙史、過敏史和疾病史方面差別不大。飲食習慣上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組沒有太大差異；48.8%（157/322）的人群從不飲用啤酒、白酒及紅酒，32.0%（103/322）的人群咖啡飲用頻率為4～6次/周，31.4%（101/322）的人群腌菜/熏醬類攝入頻率為4～6次/周。結論 社區骨質疏松防治對象入組周期短、所花成本低，社區是開展防治工作和臨床研究工作的優勢場所。社區老年人運動和飲食習慣不容樂觀，全科團隊應基于精確數據，精準引導社區居民短時間內迅速改善膳食結構，建立運動習慣，主動管控骨質疏松發病進程。

【關鍵詞】 骨質疏松；老年人；低骨量；飲食；運動；生活方式；社區衛生服務；健康促進

【中圖分類號】 R 681 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0171

【引用本文】 孟凡，董敏潔，郭瑾，等. 社區老年人骨質疏松患病情況及全科防控策略［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2778-2784. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0171.［www.chinagp.net］

MENG F，DONG M J，GUO J，et al. Osteoporosis in community-dwelling elderly people：prevalence and associated prevention and control strategies in general practice［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2778-2784.

Osteoporosis in Community-dwelling Elderly People： Prevalence and Associated Prevention and Control Strategies in General Practice MENG Fan1*，DONG Minjie1，GUO Jin1，XU Songtao1，YAN Wei1，GU Jun1，CHEN Yirong1，YANG Cheng1，WANG Jun1，XIA Lifang1，CHEN Jun1，FU Lingjie2

1.Huangpu District Waitan Community Health Service Center，Shanghai 200001，China

2.Department of Orthopedics，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai 200011，China

*Corresponding author：MENG Fan，Attending physician；E-mail：191419660@qq.com

【Abstract】 Background The continuous increase in numbers of people with osteoporosis，and individuals with low bone mass in the community，brings severe challenges to the prevention and treatment of osteoporosis in the community. Objective To"investigate the basic conditions related to the prevention and control of osteoporosis in communities，including the basic process and cost of enrolling the target population，and the prevalence and risk factors of osteoporosis in the target population，so as to provide evidence for supporting a general practice team to develop precise osteoporosis prevention and control measures. Methods This"study selected 322 cases（including outpatient patients and older physical examinees） from Waitan Community Health Service Center，Shanghai from May to August 2021. General information，bone density test results and risk factors of osteoporosis were collected by a questionnaire. Results The cost of enrolling the target population in the community was 57.344 yuan per person. Among the 322 cases，27（8.4%） had normal bone mass，157（48.8%） had low bone mass，and 138（42.8%） had osteoporosis. The prevalence of bone density abnormalities（low bone mass and osteoporosis） reached 91.6%. There were statistically significant differences in gender ratio and BMI among normal bone mass，low bone mass and osteoporosis groups（Plt;0.05）. The average bone mineral density（BMD） values of normal bone mass，low bone mass and osteoporosis groups were （-0.72±0.27）AU/mm3，（-1.88±0.38）AU/mm3，and（-3.17±0.53）AU/mm3，respectively. In terms of exercise habits，the prevalence of individuals doing little exercise in normal bone mass，low bone mass and osteoporosis groups was 37.0%（10/27），49.7%（78/157） and 64.5%（89/138），respectively. In terms of exercise intensity，the prevalence of individuals exercising at moderate-intensity in normal bone mass，low bone mass and osteoporosis groups was 74.1%（20/27），79.6%（125/157） and 80.4%（111/138），respectively. Three groups had no significant differences in the other osteoporosis risk factors，such as surgical treatment history，smoking history，allergy history and disease history. There was also no significant intergroup difference in dietary habits. Of all cases，48.8%（157/322） never drank beer，liquor and red wine，32.0%（103/322） drank coffee 4-6 times per week，and 31.4%（101/322） ate pickled vegetables，smoked foods，or sauces 4-6 times per week. Conclusion The"community is a favorable setting for conducting prevention，treatment and clinically research programs regarding osteoporosis owing to short participant enrollment period and low cost. As the exercise and eating habits of the elderly in the community are unhealthy，the general practice team should accurately guide them to rapidly improve their dietary structure and develop a healthy exercise habit according to their own status，by which the onset and progression of osteoporosis can be proactively controlled.

【Key words】 Osteoporosis；Aged；Low bone mass；Diet；Movement；Lifestyle；Community health services；Health promotion

2016年中國gt;60歲老年人骨質疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%［1］，因骨質疏松導致的骨折占比達到了67%，在≥65歲的女性和男性中，骨質疏松性骨折占比更是高達87%和73%，并有逐年增長的趨勢［2］。隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，骨質疏松已成為老年人群的主要健康問題之一。已有研究表明骨量減少、骨組織微觀結構退化是罹患骨質疏松的主要成因［1］。不當生活方式（缺乏體力活動、過量攝入咖啡及煙酒、低鈣飲食）、相關疾病史（維生素D缺乏、服用皮質類固醇藥物、內分泌疾病、血液病）、家族遺傳及特定種族（遺傳因素、一級親屬伴低暴力骨折、高加索或亞裔）、特殊生理時期（早絕經、性腺功能減退）等則是罹患骨質疏松的高危因素［3］。社區是各種退行性、慢性、非傳染性疾病的主要防治陣地，其中的社區衛生服務中心和全科醫生團隊是開展防治工作的核心力量，有著時間、空間、人群、信息、政策等多方面的優勢，可以在疾病發生發展的各個階段主動出擊，開展基于藥物和非藥物多種手段的主動防控［4］。但在社區開展骨質疏松防治的具體工作時仍然需要：一是理順流程，探討怎樣用最低的成本發現最為早期的人群，以及早干預；二是摸清底數，找準重點，文獻報道的危險因素在擬管理人群中具體發生情況如何？如何基于人群危險因素實際分布特征，做好精準的防治計劃，從群體、個體等多個層次開展相應的健康干預［5］？基于此，本研究將從社區全科團隊開展骨質疏松防治工作的角度出發，以上海市外灘社區為例，探索機構內基于常規便利資源納入骨質疏松防治對象的基本流程與操作成本、所入組骨質疏松防治對象的危險因素分布現狀，以及與之相匹配的健康管理對策，以期在回答上述問題的同時，為同行提供可借鑒的實操經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 社區衛生服務中心日常運行中接觸的潛在目標人群包括門診就診人群和老年體檢人群。于2021年5—8月，采用方便抽樣法在上海市外灘社區衛生服務中心門診及體檢區依據納入、排除標準納入研究對象，征詢其是否愿意測量骨密度，針對愿意人群，進一步獲得研究對象知情同意，然后在醫務人員指導下進行紙質問卷填寫。研究對象納入標準：（1）居住在本社區；（2）常規接受中心門診及體檢服務；（3）能夠清晰表達思想者。排除標準：（1）有重大臟器疾病；（2）精神異常者。最終納入門診就診者200例、老年體檢者146例。

1.2 研究方法 采用問卷調查的方法，問卷內容共分為3個部分：第一部分為患者一般情況，包括姓名、年齡、性別、民族和BMI；第二部分為患者檢查相關數據，包括骨質疏松測試結果、骨密度和體檢數據；第三部分為骨質疏松高危因素，包括吸煙頻率、過敏史、手術史、疾病史、用藥史、運動習慣和飲食習慣等。其中，體檢數據通過使用院內系統調取健康檔案獲取；骨質疏松測試結果通過現場使用國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松1 min測試獲取；最后體檢數據中的骨密度T值，則是采用銳珂DRX-Nova骨密度檢測儀（carestream BMD system）測量受試者的骨密度得出，T值為受試者骨密度與健康年輕人骨密度平均值之間的標準偏差，根據《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》［6］，T值分類標準為：T值≥-1.0為骨量正常；-2.5lt;T值lt;-1.0為低骨量；T值≤-2.5為骨質疏松。

1.3 質量控制 為保證本研究結果的準確性及有效性，采取了以下方法進行質量控制：（1）通過設立易拉寶及廣播，充分揭示本研究的目的、方法、意義，確保老年人的知情同意；（2）進行協助的護士經過統一培訓及考核，充分掌握問卷內容、測評和實施方法；（3）問卷調查結束后，雙人復核調查問卷及錄入數據，保證數據錄入的準確無誤。

1.4 統計學方法 采用Excel 2020和SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人均耗時與成本分析 依據納入、排除標準納入346例研究對象，其中22例不同意進行骨密度測試，年齡、身高、體質量信息缺失者2例，最終共有322例研究對象被納入本研究。本研究所收集信息涉及骨密度測試、體檢、紙質問卷3個模塊，由于部分社區已將骨密度測試與體檢項目進行整合，社區體檢已被計入其他條線常規工作，故本研究不計算體檢部分成本。紙質問卷模塊信息收集人均耗時10 min。數據的采集和錄入工作由1名全科醫生和2名護士（家庭醫生助理）完成，持續10 d，每天用時4 h，共計用時7 200 min完成322份有效資料的收集（步驟涉及宣傳、入組、采集、登記等），平均每例信息收集耗時為22.36 min。將其難度與風險按照全科門診接診1例患者的60%進行測算，平均每例研究對象信息收集的工作量為2.24個標化工作值（時間22.36 min，其中主治醫生1/3，初級護士2/3，難度0.6，風險0.6），每個標化值的單價按照市場水準設為25.6元，則每例研究對象納入成本為57.344元。而對于未將骨密度測試納入體檢項目的社區，則加上骨密度測定成本［7］100元，成本為157.344元/人。

2.2 骨量正常、低骨量、骨質疏松人群一般情況比較 322例研究對象中，27例（8.4%）骨量正常，157例（48.8%）為低骨量，138例（42.8%）為骨質疏松，骨密度異常率達91.6%（低骨量+骨質疏松）。骨量正常、低骨量、骨質疏松人群年齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；性別、BMI比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。骨量正常、低骨量、骨質疏松人群平均骨密度值為（-0.72±0.27）、（-1.88±0.38）、（-3.17±0.53）AU/mm3。

2.3 骨量正常、低骨量、骨質疏松人群骨質疏松危險因素分布 27例骨量正常人群中，8例（29.6%）有吸煙史；有疾病史人群中，以糖尿病為主〔5例（18.5%）〕。低骨量人群中，29例（18.5%）有吸煙史；有疾病史人群中，以糖尿病〔32例（20.4%）〕和高血壓〔27例（17.2%）〕為主。骨質疏松人群中，19例（13.8%）有吸煙史；有疾病史人群中，以高血壓為主〔18例（13.0%）〕。運動習慣上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組幾乎不運動者占比分別為37.0%（10/27）、49.7%（78/157）、64.5%（89/138），每月運動3～4次者占比分別為55.6%（15/27）、38.9%（61/157）、18.8%（26/138）；運動強度上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組運動強度為適中者占比分別為74.1%（20/27）、79.6%（125/157）、80.4%（111/138）（表2）。

飲食習慣上，骨量正常、低骨量、骨質疏松組沒有太大差異。主食方面，三類人群有米、面及薯類飲食習慣者占比均為100.0%，骨量正常、低骨量、骨質疏松組有谷物及粗糧飲食習慣者占比分別為22.2%（6/27）、22.9%（36/157）、15.9%（22/138）。正面飲食方面（對骨質疏松而言），肉、蛋、奶、蔬菜、水果、堅果等每月攝入次數為10.49～17.34次，每月攝入量為1.33～2.31 kg。負面飲食方面（對骨質疏松而言），啤酒、白酒及紅酒、碳酸飲料、果汁類飲料、茶、咖啡每月攝入次數為2.01～12.45次，每月攝入量為0.14～1.60 kg；油炸食品、蛋糕及甜點、腌菜/熏醬類每月攝入次數為5.72～12.01次，每月攝入量為0.7～1.46 kg。負面飲食習慣方面，48.8%（157/322）的人群從不飲用啤酒、白酒及紅酒，32.0%（103/322）的人群咖啡飲用頻率為4～6次/周，31.4%（101/322）的人群腌菜/熏醬類攝入頻率為4～6次/周（表3）。

3 討論

3.1 社區獲取多狀態骨質疏松人群的資源優勢分析 本研究結果顯示，在社區收治多狀態骨質疏松人群，項目周期短（4個月時間）、所花成本低（57.344～157.344元/人），較之一般的藥物臨床試驗受試者入組項目周期（1～3年）［8］和單病例納入成本（2 000～5 000元/例）［9］，選擇社區人群納入臨床研究具有很高的成本優勢。另外，在后期隨訪和連續信息的采集方面，社區也有明顯優勢，由于社區人群基本都是全科醫生及家庭醫生團隊的簽約對象，社區工作者對患者情況有著全面了解，并可以隨時在社區衛生服務中心或居委會或家庭持續跟進和采集患者信息，以防止患者脫落。這也是近些年來，綜合醫院開始頻繁與社區合作開展各類臨床研究的原因。國外更是早有先例，如誕生心血管領域最多循證證據的Framingham Heart Study［10］便是典型的政府倡導、大學設計、醫學院附屬醫院牽頭、全科醫生及診所組織、民眾參與的跨越70余年的經典社區隊列研究，其跨越70余年的縱向、高質量數據收集，為美國乃至全球心血管疾病研究貢獻了最寶貴的數據。而我國人口眾多，隨著家庭醫生制度的逐步深化和落地生根、發芽開花，今后在社區和家庭醫生管理的居民中開展大型前瞻性隊列研究或者社區干預對照試驗，必將成為我國高質量臨床研究的主流。因此，全科醫生及其團隊應當主動提升科學素養、提高高質量數據采集的技能。

3.2 本社區自然體檢及門診就診人群的骨質疏松罹患現狀和危險因素分布特點分析 本研究結果顯示，所收集的322例社區人群總異常率高達91.6%，且女性更為嚴重（異常率高達96.9%）。322例社區人群中，42.8%為骨質疏松人群，低于鮑小剛等［11］報道的上海市60歲以上人群總體骨質疏松患病率（62.6%）。可能原因為病例來源差異，鮑小剛等［11］的數據來源為各綜合醫院歷史就診數據，而本研究為某一自然社區前來就診或體檢的人群，相對而言，本研究數據更接近于自然人群的流行情況。另有張倩等［12］報道上海市社區醫院70歲以上老年人骨質疏松癥患病率為39.5%，與本研究數據較為接近，且研究對象來源也更為一致。本研究結果略高于39.5%的原因可能為研究時間不同，提示骨質疏松老年人群患病率隨著人口老年化進程不斷加劇正呈升高之勢。此外，骨質疏松防治應從低骨量時期就介入已成為行業共識［13］，本研究所納入研究對象中，低骨量人群更是高達48.8%，足見城市社區老年人群骨質疏松防治任務的繁重與不容忽視。

進一步分析該人群骨質疏松相關危險因素分布情況，本研究結果顯示，骨量正常、低骨量、骨質疏松人群BMI分別為25.45、23.92、23.85 kg/m2。低BMI雖不是骨質疏松的直接高危因素，但其是骨折的高危因素，對于骨質疏松高危或罹患人群，應適當控制體質量，避免偏胖或偏瘦，以防止骨折發生及發生后帶來的行動與康復困難，進而繼續加劇骨質疏松［14］。此外，有學者探討內臟脂肪面積對女性低骨量的預測價值，初步結論顯示內臟脂肪面積與骨密度呈負相關［15］，提示控制BMI對預防骨質疏松具有較高的價值，尤其對于女性。另外，本研究結果顯示，社區人群的運動參與率極低，三類人群中均有超過1/3的人沒有運動習慣，低骨量和骨質疏松人群幾乎不運動者占比更是高達49.7%、64.5%，有運動習慣的人群的運動強度也以輕度和中度為主。與《原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識》建議的老年人或骨質疏松患者每周至少進行150～300 min（50 min/次，則應運動12～24次/月）的中等強度運動或者每周75～150 min（75 min/次，則應運動4～8次/月）的高強度有氧運動或者效果相當的中等強度和高強度組合有氧運動等［16］相去甚遠。如何讓運動在社區老年人群中流行起來？一方面可考慮告知社區老年人運動的好處和介紹運動的方式；另一方面則需發揮社區社群［17］的作用，可從少數先進分子入手，通過培養和鞏固其運動習慣，讓其帶動整個社區人群加入運動行列［18-19］，王利軍［20］曾報道這一做法的有效性。同時，可重點考慮傳統醫學中的太極拳和五行健骨操等針對性體能訓練，以增加運動的趣味性和社交性而保障運動的可持續性。本研究中共有23例研究對象每天運動，可將其作為實施該方案的帶頭人和突破點。

其次在飲食上，本研究結果顯示，三類人群的飲食習慣相差不大，322例社區人群在主食（米及面主食、谷物及粗糧、薯類）、肉蛋（豬/牛/羊肉、家禽類、魚類、海鮮、蛋類）、奶及奶制品（牛奶、酸奶）、蔬菜（新鮮蔬菜、菌菇類）、水果、堅果等食用方面，從攝入習慣（除15.9%的骨質疏松患者不食用牛奶）到月均攝入次數（10.49～17.39次/月），總體尚可。縱觀社區整體的飲食結構，雖然三類人群飲食習慣相差不大，但是在牛奶的飲用頻率上，骨質疏松人群相比較其他兩類人群要更低。另外，將《原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識》［16］中各食物建議攝入量按照月進行折算，谷薯類食物為7.5～12.0 kg/月，其中全谷物和雜豆類占比為12.5%～60.0%，薯類占比為12.5%～40.0%；魚1.12～2.10 kg/月，畜禽肉1.12～2.10 kg/月，蛋類1.12～1.40 kg/月，平均總量為3.60～6.00 kg/月；奶及奶制品9 kg/月；蔬菜9～15 kg/月，深色蔬菜應占1/2；新鮮水果6.0～10.5 kg/月；適量吃堅果。本研究納入的社區人群食物攝入量與建議值相比，主食低于建議值（4.5 kg比7.5～12 kg），肉蛋高于建議值（8.9 kg比3.6～6.0 kg），奶及奶制品低于建議值（3.21 kg比9 kg），蔬菜低于建議值（2.9 kg比9～15 kg），水果低于建議值（1.55 kg比6～10.5 kg），堅果可能高于建議值（1.54 kg比適當）。研究對象飲食結構與建議值之間的差距主要問題表現為，主食攝入量偏低，結構不夠豐富，而肉類攝入量過高，奶及蔬菜水果等富含礦物質和維生素食物攝入量嚴重低于建議值，僅為建議值的1/3，這既回答了大部分研究對象骨密度值偏低的原因，進一步結合前述運動情況，更可以合理解釋社區人群生活方式的偏頗所帶來的系列慢性非傳染性疾病的流行，提示以生活方式為切入點進行慢性病防控，已是勢在必行。同時，還應當考慮通過各類食品物價的調整來引導居民生活方式的改進，如蔬菜、水果等在上海市及此類大型城市，價格常較高，甚至高于肉類，提示應當通過合理調控，如價格結構調整，來降低其市場價格，促進居民購買和食用，從而從整體上通過供給來改善這一局面。芬蘭的社區慢性病管理正是采取這種方式，由政府直接對社區終端食品供應鏈進行干預來改善社區居民的飲食結構和飲食習慣，此舉措不僅成本低、見效快，而且通過物價結構的調整，幾乎不會產生負面效應［21］。

酒類、茶咖啡、含糖飲料（啤酒、白酒及紅酒、碳酸飲料、果汁類飲料、茶、咖啡）及油炸、高糖、高鹽食品等（油炸食品、蛋糕、甜點、腌菜/熏醬類）負面清單上的食物，均為《原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識》中建議合理控制攝入量的品類。本次研究結果顯示，咖啡及腌菜/熏醬類的過高攝入量尤為值得引起重視。如咖啡的月攝入量已高達1.47 kg，按照拿鐵品類的咖啡因配比（10%）［22］進行測算，其中的咖啡因含量高達147 g，而共識建議骨質疏松患者及高危人群每月咖啡因攝入量不超過9 g。同時，共識建議骨質疏松患者踐行低鹽飲食，而本研究中，腌菜/熏醬類可認為是正常鹽攝入量之外的額外攝入，月攝入量高達1.46 kg，其中鈉含量根據榨菜多品類平均鈉含量3 160 mg/100 g［23］進行測算，每月額外攝入的鈉高達46 g，超標近1/3。提示社區老年人群負面清單上的食物攝入量過高，必須盡快予以控制。聯合前述主食、肉蛋奶、蔬菜、水果、堅果等的攝入量表現，具體可通過加強對骨質疏松患者的健康教育，全科團隊“一對一、一對多”的個人生活方式數據分析和將社區老年人的生活方式與健康生活方式進行比對，引入營養專家并通過同類替換法逐步用健康選擇來替代負面選擇等舉措，引導社區居民短時間內改善膳食結構，以主動管控骨質疏松發病進程，最終，依靠多方群策群力、共同參與，扼制骨質疏松在社區的流行。從三類人群咖啡、啤酒和腌菜/熏醬類的食用情況來看，骨質疏松人群食用次數低于低骨量和健康群體，其根本原因應該是社區對該類人群進行健康宣教起了作用，因此在后期更要發揮家庭醫生結合全科團隊的管理模式的作用，對社區低骨量人群展開宣教。

局限性和展望：本次研究選取研究對象為社區門診和體檢人群，此類人群可能年齡偏大、經濟條件較為一般，可能會對本次研究結果造成一定影響；本研究問卷調查內容過細且多數依靠研究對象對過去近1個月的飲食、活動等內容進行回憶后作答，部分老年人回憶時可能會出現記憶偏差，這對本次研究的結果也會造成一定影響。后期本研究團隊將基于調研所得相關結果，對社區人群開展精準的生活方式干預和長程閉環健康管理，以切實扭轉社區老年人群的骨質疏松流行趨勢。

作者貢獻：孟凡負責研究設計、論文撰寫；董敏潔、郭瑾、許松濤、嚴薇、顧俊參與設計，輔助研究；陳憶蓉、楊乘、王軍、夏麗芳、陳俊、富靈杰收集與分析數據。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-05-15；修回日期：2022-11-13）

（本文編輯：張亞麗）