癡呆患者抗拒護理的研究進展

【摘要】 抗拒護理（RTC）是癡呆患者行為和精神癥狀中較常見的一種異常行為表現，其與激越或攻擊行為之間存在著緊密聯系，但RTC是癡呆患者針對護理活動、人員的特定行為反應，通常會直接對護理人員產生負面影響，并最終可能導致負性反饋機制的形成。當前，由于國內研究者易將RTC行為與其他行為相混淆，國內少有針對癡呆患者RTC的研究，也少有研究者使用相關測量工具對癡呆患者RTC水平進行測評。國外研究者較早提出了RTC這一概念，并圍繞癡呆患者RTC進行了較為系統的探索與研究。結合國內外已有研究成果，本文重點闡述了RTC的概念、影響、評估工具及干預措施，以期為我國癡呆患者RTC研究的開展提供思路與借鑒。

【關鍵詞】 癡呆；抗拒護理；行為和精神癥狀；綜述；護理

【中圖分類號】 R 749.16 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0570

【引用本文】 王鑫源，劉艷麗，周麗君，等. 癡呆患者抗拒護理的研究進展［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2809-2815. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0570. ［www.chinagp.net］

WANG X Y，LIU Y L，ZHOU L J，et al. Advances in resistance to care in patients with dementia［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2809-2815.

Advances in Resistance to Care in Patients with Dementia WANG Xinyuan，LIU Yanli*，ZHOU Lijun，ZHANG Qi，WEI Qifei，YAN Xingyu，LUO Jiao，LIU Xiaofei

School of Nursing，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

*Corresponding author：LIU Yanli，Professor；E-mail：liuyanlishd@163.com

【Abstract】 Resistance to care（RTC）is a common abnormal behavioral manifestation of behavioral and psychological symptoms of dementia. Although RTC is strongly associated with agitation or aggressive behavior，it is a specific behavioral response of dementia patients to caregivers，and may result in a negative feedback mechanism as it often directly，negatively impacts caregivers. Currently，there are rare studies on RTC in dementia patients or measuring RTC in these patients using relevant tools in China，which may be because domestic researchers easily confuse RTC with other behavioral concepts. While the concept of RTC was introduced earlier in foreign studies，and has been systematically explored and studied. In this paper，we reviewed available relevant studies，and gave a detailed description of the concept，impact，assessment tools，and interventions regarding RTC，with a view to providing ideas and strategies for the study of RTC in patients with dementia in China.

【Key words】 Dementia；Resistance to care；Behavioral and psychological symptoms；Review；Nursing

癡呆是一種多發于老年人、以認知障礙為主要臨床特征的神經退行性病變，隨著病程的進展，患者的自理能力逐漸下降，需要他人協助才可以完成日常生活活動。然而，當癡呆患者在被照護的過程中有負面經歷時，就可能會出現抗拒護理（RTC）行為［1-3］。NEWBOULD等［4］將RTC定義為“拒絕、回避或以其他方式阻止或破壞醫院提供（的）護理服務和家庭照顧者提供（的）社會支持”。為RTC的癡呆患者提供醫療服務是一項具有復雜性和挑戰性的任務，在實際操作中護理人員不僅會面對道德的考驗和多重困難［5-6］，還可能會強迫患者接受治療，并面臨發生工作意外的風險［7］。堅持“以人為本”的護理方式是預防和減少癡呆患者RTC發生的一種重要方法，“以人為本”的護理理念強調癡呆患者需要得到高質量的人際關懷，以滿足自身的基本需求。但部分護理人員對RTC有錯誤的認識，認為其是攻擊性而不是保護性或防御性行為，誤解這種行為可能導致不恰當的護理行為的產生，如強制護理、物理約束或藥物濫用，甚至會使癡呆患者遭受虐待［8］。為了改善這一狀況，國外學者對癡呆患者RTC進行了積極的探索與研究，但我國針對癡呆患者RTC的研究較少。因此，本文對癡呆患者RTC的概念、影響、評估工具及干預措施進行綜述，以期為提高醫務人員對癡呆患者RTC行為的了解程度提供幫助，并為進一步探究有效的干預方法提供借鑒。

1 RTC的概述

RTC當前并無公認的定義與稱謂，在部分文獻中又被稱為護理抵觸、拒絕照護、不配合照護等［9-10］。在癡呆患者中，RTC的情況尤為普遍，其是癡呆行為和心理癥狀（BPSD）的常見表現［11］，也是護理人員的常見壓力源［12］。RTC主要表現為任何避免和阻礙護理人員對癡呆患者進行日常護理的行為，如試圖避開護理人員，拒絕護理人員進入房間，拒絕接受特定的護理服務（如洗澡、穿衣等），緊閉口唇（以拒絕進食、服藥或口腔護理），忽略護理人員的要求或在護理人員工作時吼叫等［11，13-14］。這些行為與BPSD包含的其他行為有關，如激越或攻擊行為等，然而并不相同。激越行為在任何情況下都可能出現，包括在癡呆患者獨處時，但RTC是癡呆患者對護理活動的特定行為反應［15］，兩者在臨床表現上有重疊之處，但研究發現兩者本質上是不同的，需要制定不同的策略來對其進行管理［16］。激越行為在輕度癡呆患者中較為明顯，隨著癡呆患者病情的進展而逐漸減弱，但RTC發生風險會隨著癡呆患者病情的惡化而持續增加。有研究指出，當癡呆患者的病情進展到嚴重程度時，RTC的發生風險會增加8倍［17］。

在最近的研究中，對RTC的解釋從認知功能失調這一認知狀態的癥狀轉變為其是患者表達自身需求未被滿足的行為或方式［18］。有研究指出，許多癡呆患者希望家屬能夠在家中照顧自己，并得到有尊嚴、包容、人性化的對待［19］，但并不是每一例癡呆患者都想要得到社會關懷［20］，部分患者因害怕失去獨立性或對護理有負面的認識或體驗并不接受他人照護。此外，家屬因認為護理工作對延緩病程進展效果有限或擔心護理成本過高也不愿為癡呆患者提供照護［21］，這也導致RTC出現的原因較為復雜，涉及患者、護理人員和社會多個層面。

2 RTC的研究現狀

2.1 癡呆患者RTC的影響

2.1.1 對癡呆患者的影響 有研究指出，RTC是癡呆患者在個體護理背景下維持安全和舒適的主要障礙［22］。RTC亦給護理人員帶來了額外的痛苦和負擔，可能會導致虐待行為的出現，如強制患者接受護理，使用物理手段或藥物進行約束等，這又會對癡呆患者造成更嚴重的影響［8，23］。負性的護理經歷會加重癡呆患者RTC的程度，最終導致其生活質量下降，護理成本增加［24］。此外，RTC還會導致癡呆患者出現營養不良、皮膚受損、便秘、體質量減輕和其他健康問題［10］。

2.1.2 對專業護理人員的影響 RTC會對護理人員和患者之間的情感聯系產生負面影響，造成彼此不信任，最終會干擾正常的護理工作開展，延長完成護理工作所需的時間，增加護理成本、護理人員的負擔和工作壓力［25］。

許多專業護理人員缺乏足夠的信心和必要的技巧來應對這一問題，這也成為專業護理人員在癡呆患者住院期間壓力的重要來源［2］，未知緣由的RTC可能會造成護理人員發生職業倦怠或對癡呆患者的態度發生改變［26］，最終導致護理人員生活質量下降及負性情緒增加。當前，癡呆患者RTC對我國專業護理人員影響的研究較少，未來可針對我國專業護理人員對RTC的了解情況，以及癡呆患者在緊急入院情況下RTC的發生率等進行調查。

2.1.3 對家庭照顧者的影響 由于癡呆具有病程長、進展慢的特點，多數癡呆患者的主要照護工作由家庭照顧者承擔［27］，家庭照顧者因缺乏必要的知識、護理技巧或時間緊迫等原因，易忽視患者的RTC行為。SPIGELMYER等［28］通過描述性現象學研究探析了家庭照顧者在面對癡呆患者RTC時的內心感受，共析出5個主題：是未來照顧者責任增加的信號；對自我能力的質疑；對自己看法的改變；未預料到的情緒反應；患者的改變。家庭照顧者在面對RTC時常感到非常內疚和無力，這會影響其提供的護理的質量。在未來的研究中，應考慮如何使家庭照顧者充分發揮照護者角色的作用，提高其照護技能與照護信心，以減輕其痛苦。我國農村地區、偏遠地區等經濟欠發達地區癡呆患者的家屬可能因經濟因素而更多地選擇自行承擔癡呆患者的居家照護工作，許麗華等［29］指出，家庭照顧者的受教育程度和收入水平與其照顧能力密切相關，因此在經濟欠發達地區，因照顧者的照顧能力較低，難以滿足患者的各種需求，癡呆患者RTC的情況更加常見，也更易被忽視。同時，癡呆患者也較難得到醫療支持。目前，我國有關癡呆患者RTC對其家庭照顧者影響的研究較少，也缺乏不同經濟水平地區與不同照顧者身份下癡呆患者RTC發生率及其影響因素等的對比研究，未來應重點關注我國經濟欠發達地區家庭照顧者照護癡呆患者期間癡呆患者RTC的發生情況，并針對患者或照顧者的特征制定針對性的干預措施。

2.2 癡呆患者產生RTC行為的影響因素 了解癡呆患者產生RTC行為的影響因素可以幫助護理人員正確制定有效的癡呆患者RTC行為臨床管理方法。癡呆患者需要被理解、被保證不會受到虐待或被“遺棄”，并得到靈活的管理（如：就何時開展護理工作詢問患者的意見），而不是被限制、隔離或采取強制措施（如物理約束、藥物約束）。癡呆患者RTC的發生被認為與多種因素有關，如饑餓、疼痛、疲勞或情感等方面的需求未被滿足［30］，或者僅是出于拒絕與不認識的人接觸，從而抗拒任何互動和護理活動［31］。護理人員因素也被認為是一種關鍵因素，部分護理人員缺乏癡呆相關的基礎知識，可能在護理工作中存在忽略、隔離或歧視癡呆患者的情況，因此需要對護理人員進行關于老年人群和認知障礙患者治療管理的教育，提高其人文護理能力［24］。同時還應優化環境，如降低噪聲，提供適宜的環境溫度和照明，由較為固定的護理人員提供日常護理和尊重癡呆患者的生活習慣，以及在與患者互動的過程中尊重其個人空間［32］。

3 癡呆患者RTC的測評工具

3.1 阿爾茨海默病抗拒護理量表（RTC-DAT） RTC-DAT是由MAHONEY等［33］于1999年開發，Cronbach's α系數為0.82～0.87，具有良好的信效度。量表共有13個條目，包括“轉身離開”“威脅”“緊閉嘴巴”等，可助力實現對阿爾茨海默病患者RTC行為進行量化評分，評價內容包括13種行為的持續時間和強度。采用5分制評分法對各行為的持續時間進行評價，無計0分，lt;16 s計1分，16～59 s計2分，1～2 min計3分，gt;2 min計4分；采用3分制評分法對各行為的強度進行評價，輕度賦1分，中度賦2分，重度賦3分。為了評估阿爾茨海默病患者RTC的嚴重性，將條目的持續時間得分與強度得分相乘即得條目的最終得分，將各條目的最終得分相加即為量表總分，得分范圍為0～156分，得分越高表明阿爾茨海默病患者RTC的情況越嚴重［14］。該量表是首個用于RTC評估的特異性量表，對常見的RTC行為進行了詳細區分，但在人力資源受限的情況下，很難確保護理人員有充足的時間來觀察、記錄患者RTC行為發生的次數和每一次行為的持續時間。截至目前，尚無國內學者對RTC-DAT進行漢化及應用。我國學者應嘗試開發適合我國國情的新型量表，新的量表應更加便于使用、可靠，能夠較為客觀地反映癡呆患者RTC的真實情況。

3.2 抗拒護理量表修訂版（RTC-r） 癡呆患者在接受口腔護理時常出現RTC的情況［34］，JABLONSKI-JAUDON等［14］針對此問題對RTC-DAT進行了修訂，并驗證了該量表應用于癡呆患者其他護理工作中的可靠性。由于在進行口腔護理時，實時記錄每一種行為的持續時間不具有可行性，因此JABLONSKI-JAUDON等［14］

未將行為的持續時間納入評價內容，評分人員在進行口腔護理時只需記錄癡呆患者RTC行為發生的次數和強度即可。RTC-r總分計算方式為將每個條目所對應行為出現的次數與每個條目的強度得分相乘后再全部相加，因此該量表得分的最大值gt;156分。JABLONSKI等［35］認為使用Cronbach's α系數衡量該量表的內部一致性信度和可靠性不是最佳選擇，因為單個條目對RTC-r整體構成的貢獻較小。可以理解為存在RTC行為的癡呆患者不必表現出所有類型的RTC行為，因為RTC-r總分不僅與行為種類數量有關，也與每一種行為的強度和頻率關系密切。平行效度被認為是衡量RTC-r可靠性的最佳指標，研究結果表明，癡呆患者RTC-r得分與視覺模擬量表得分之間的Pearson相關系數為0.80（Plt;0.001），提示RTC-r是一種可靠的評估工具。RTC-r為特殊情況下護理人員有效評估癡呆患者RTC發生情況提供了新的工具，但未將行為的持續時間納入評價內容可能會導致評價結果難以準確反映RTC的嚴重程度。在臨床工作中，護理人員應根據使用環境選擇合適的評估量表，并可嘗試通過瀏覽利用電子設備錄制的視頻的方式回顧性地評價癡呆患者RTC的發生情況。截至目前，尚無國內學者對RTC-r進行漢化及應用，未來可將其與RTC-DAT引入我國，并對其加以修訂、完善，構建適用于不同情境的評估工具，進而為研究人員提供合適的、可供其選擇的工具。

4 癡呆患者RTC的應對措施

4.1 患者層面的應對 因精神藥物的使用會增加癡呆患者不良結局的發生風險［13］，有研究者建議將非藥物干預作為一線治療方案。常用的非藥物干預策略（技術）包括感覺刺激、認知情緒導向技術、行為管理技術和多組分干預等［36］。

4.1.1 基于數字屏幕的鎮靜工具（MG） MG是一種蘊含了“以人為本”理念的新型個人感官刺激工具，MG最初被應用于緩解緊急情況下譫妄患者的躁動，是一個可移動式的平板電視。MG通過非接觸式的傳感器捕獲、分析患者的語言和動作，并對其語言和動作做出反應［37］。使用Unity游戲平臺呈現令人平靜的圖像，Unity游戲平臺根據捕獲到的聲音和運動，提高/減弱電影中播放的圖像的強度。GUTMAN等［38］對13例出現RTC行為的癡呆患者進行了一項隨機對照試驗：干預組患者接受常規護理和MG干預，對照組患者僅接受常規護理，MG在護理程序開始前被推入患者的房間，距離患者2英尺（1英尺=30.48 cm），確保MG在患者的視線范圍之內，護理程序結束后MG被移出房間。研究結果顯示，干預組患者出現的RTC行為更少，但兩組患者出現的RTC行為數量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），這可能與此研究樣本量較少有關。該小樣本探索性研究結果表明，MG在降低癡呆患者RTC發生率方面具有一些積極作用。未來研究者可考慮在MG中增加智能語音識別與反饋系統，探索深度人機互動加持下的MG對癡呆患者RTC行為發生的影響。另外，開展多中心、大樣本量的研究以進一步驗證MG的干預效果也是未來研究的重要方向。

4.1.2 視頻模擬存在（VSP） VSP是基于模擬存在療法（SPT）開發的一種認知情緒導向技術［36］，最早由WOODS等［39］提出，其亦是一種“以人為本”的干預方法。VSP要求癡呆患者的家庭照顧者參與制作一段時長為30～60 s的真人出鏡視頻，在視頻中，家庭成員要求癡呆患者遵照護理人員的要求并配合護理人員完成特定的護理操作，如給藥、喂食或輔助洗浴等。護理人員使用移動設備，如手機或平板電腦播放視頻，在播放視頻前，須從癡呆患者處獲得“口頭許可”，如詢問患者“你想看你女兒的視頻嗎？”。O'CONNOR等［40］采用ABA設計來評估VSP對減少癡呆患者RTC行為發生的影響，其邀請1名癡呆患者家庭成員預先錄制視頻，以便護理人員在癡呆患者發生RTC行為時使用。研究發現，護理人員執行喂食、給藥等基本護理操作的過程中，VSP的引入明顯減少了RTC的發生，當干預措施被撤回時，這種效果被逆轉。基于家庭成員的VSP對減少癡呆患者RTC的發生起到了較明顯的效果［41］，未來需開展大樣本的隨機對照研究，并探究何種類型的視頻是最佳選擇、連續使用同一視頻能否取得長期有效的效果、因視力下降無法看清視頻內容的癡呆患者可否通過收聽音頻的方式接受干預及兩者在有效性上是否存在差距等。

4.2 護理人員層面的應對

4.2.1 護理基礎框架（FOC） FOC是由國際學習合作組織提出的用來提高基礎護理質量的框架，旨在確保患者于醫療衛生機構中能夠得到優質的基礎護理服務［42］。FOC關注專業護理人員的行動，要求專業護理人員在行動時需重新審視和關注個體的基本需求，以確保其生理和社會心理健康；要求專業護理人員通過與被照顧者及其家屬建立積極和信任關系滿足個體的基本需求［8］。FOC的核心是關系，包括5個基本要素。第一要素為信任。護理人員在采取一系列行為時要對患者抱以同情心與同理心、尊重患者，采取行為前須向患者做出明確解釋，在取得患者的同意后方可開展護理工作。信任關系的建立是一個持續的過程，其在護理活動中不斷得到鞏固、加強。第二，一旦同患者建立起信任關系，護理人員要全神貫注地關注患者，積極觀察患者的動作或行為，并通過語言或非語言形式及時對其動作或行為做出回應［43］。第三，護理人員必須能夠預測患者的需求，即能夠及時發現患者在軀體、心理和情感層面的目標，并幫助患者預先達成目標。第四，要了解患者。護理人員要了解患者及其家人的需求，并適應其溝通方式［43］。第五，評估關系的質量，并考慮要實現的期望并進行改進［43］。FOC的運用可以確保患者得到持續、安全、周到和有尊嚴的護理服務，這可能與在FOC指導下患者軀體、心理社會和關系層面的需求被全面挖掘和滿足有關［42，44］。

癡呆患者因疾病因素認知功能不斷惡化，生活自理能力也在不斷下降，在疾病終末期常完全依賴家庭照顧者或專業護理人員［17］。癡呆患者在疾病晚期由于記憶障礙可能會忘記身邊人物，包括其主要家庭照顧者的身份，并存在情感脆弱、服藥依從性差及溝通困難等特點。在護理癡呆患者的過程中，護理人員要時刻尊重患者，充分獲得其信任，并保持信任關系的可靠性和連續性。對于存在言語溝通障礙的癡呆患者，護理人員要通過各種非語言溝通方式充分地了解患者的需求［43］，尤其是未被滿足的照護需求、活動需求和情感需求等。護理人員要擁有在照護癡呆患者方面的專業技術能力和信心，能夠準確預測患者的需求。對于癥狀較輕、未出現明顯RTC行為的癡呆患者，其主要照護工作可由家庭照顧者承擔，在入院情況下，專業護理人員可與家庭照顧者合作共同對其進行護理。對于處于病程晚期且RTC行為明顯的癡呆患者應根據其認知功能狀況選擇適宜的護理人員對其進行護理：若患者對其家庭主要照顧者的身份有一定程度的認知，家庭主要照顧者可在專業護理人員的指導下協助完成臨床護理工作，以避免“非必要”的RTC行為發生；若患者已對多數其生活中的核心人物身份喪失認知，專業護理人員應根據FOC與其建立可靠的信任關系，并以此為基礎滿足患者相應的需求，減少RTC行為的發生。

4.2.2 以能力為中心的干預 以能力為中心的干預方法的形成過程受“以人為本”的護理理念的影響，其要求尊重癡呆患者的人格和尊嚴［45］，提倡通過創造一個支持性的環境來最大化保持個體在軀體、心理、社會功能方面殘存的能力［46］。該方法包括基于心理社會需求行為模型的日常生活活動干預和基于社會心理方法的心理干預，日常生活活動干預在患者洗澡、穿衣和用餐過程中進行，心理干預專注于滿足癡呆患者的溝通、自尊和安全感需求［47］。對于處于病程前期的癡呆患者，其認知功能和自理能力尚完整。在此階段中，主要照護工作可由其家庭照顧者承擔，家庭照顧者通常也是其最信任和最想依靠的人，日常生活活動干預可在家庭照顧者的幫助下較為輕松地完成，溝通、自尊及安全感需求通常能得到較為充分的滿足；對于處于病程末期易出現RTC行為的患者，護理人員應充分評估其殘存的軀體、心理、社會功能方面的能力，在與其建立信任關系的基礎上幫助其充分發揮殘存的能力，通過心理干預識別和預測患者未被滿足的溝通、自尊和安全感需求，其護理工作不應以完成護理任務為導向，而是應以滿足患者未被滿足的需求為導向。以能力為中心的干預強調根據癡呆患者殘存的個人能力調整為其提供的護理服務的內容，促進其積極地參與自身的護理工作，從而使患者從“被動接受”狀態轉為“主動參與”狀態，這可能有助于減少RTC的發生［48］。

4.3 社會層面的應對

4.3.1 多學科協作 癡呆患者RTC的發生給護理人員帶來了較為沉重的照護負擔。GJELLESTAD等［49］提出，可由家庭醫護人員、全科醫生、癡呆專家和家庭成員共同組成多學科團隊，并通過團隊協作的方式應對這一問題。研究結果表明，多學科團隊在充分利用團隊內成員專業知識和技能的基礎上，能夠對癡呆患者RTC的發生情況進行評估，并通過調整護理內容提高護理水平和質量［49］。雖然綜合性的醫療服務已被證明對于癡呆患者尤其重要，但也有研究指出，當前多學科團隊成員之間的協作呈現非定期化和非系統化的特點，多學科團隊開展工作面臨一定的困難［50］。鑒于我國衛生服務體系不夠完善和癡呆患者多由家庭照顧者長期照護的特點，應更加注重為家庭照顧者提供支持，尤其在疾病晚期階段。此階段中，RTC的發生風險最高，家庭照顧者的照護壓力最大、照護負擔最重，需要社會給予更多的關注和支持。目前，我國多從社會整體出發發布旨在提高全民或特定人群健康水平的行動策略和政策，或倡導對個人進行健康教育和促進其自我保健能力的提升和改善，但以家庭為基礎的保健服務發展較為遲滯［51］。當前，我國家庭保健服務內容主要包括建立家庭健康檔案、生殖健康家庭保健服務等［51］。未來應將癡呆患者的照護納入家庭衛生保健服務范疇，大力培養家庭衛生保健技術人才和力量，推進家庭醫生團隊建設、家庭醫生簽約服務高質量發展；加強對社區衛生服務人員、家庭照顧者的癡呆患者照護知識和技能教育與培訓；充分利用癡呆患者的家庭健康檔案資源定期“上門”提供家庭衛生保健服務；應用網絡信息技術構建智慧醫療體系，使家庭照顧者能夠快捷、有效地獲得相關知識或及時通過網絡預約社區衛生服務團隊“上門”服務；積極借鑒其他國家和/或地區家庭衛生保健服務開展經驗，根據癡呆患者的需求創新家庭衛生保健服務模式。

4.3.2 構建癡呆患者友好型社會 隨著我國人口老齡化程度不斷加深，癡呆患者的數量也在不斷增多，探討營造對癡呆患者友好的社會環境，尤其是完善戶外設施和旨在促進社會接納癡呆患者的措施是否會影響和減少癡呆患者RTC行為的發生具有現實必要性［49］。WOODBRIDGE等［52］指出，可通過對建筑物和交通系統進行特殊設計，對社區工作人員進行癡呆相關的教育，增強鄰里關系及促進癡呆患者融入數字化的社會等舉措（路徑），促進癡呆患者友好型社會的建設。我國上海浦東新區的塘橋街道于2019年成立了“認知癥關愛共建聯盟”，通過多途徑、多形式、多層次、多方面的社區動員和宣傳教育，在全社區營造了關注、支持和參與癡呆防治工作的氛圍，初步構建了癡呆患者友好型社區，推動了“全社區防治癡呆、篩查癡呆、接納和包容癡呆患者”的進程，為我國其他地區癡呆患者友好型社區的構建提供了一定借鑒［53］。構建癡呆患者友好型社會是解決癡呆患者RTC這一問題所需的社會基礎。推進癡呆患者友好型社會建設的過程中，在借鑒其他國家的成功經驗的同時，應充分考慮我國的實際情況，城市地區可考慮積極開展癡呆患者友好型病房和癡呆患者友好型社區的建設工作，進而為癡呆患者友好型社會的構建奠定基礎。同時，我國仍有相當數量的癡呆患者長期生活于農村地區，其缺乏專業的醫療支持和社會支持，農村地區在營造癡呆患者友好型社會時亦應堅持分類施策、因地制宜的原則。社會應充分地接納和包容癡呆患者，不應排斥、隔離癡呆患者，應集合更多的力量來幫助癡呆患者。此外，滿足癡呆患者家庭照顧者的物質、心理和社會需求，在減少癡呆患者RTC的發生中也能夠發揮一定的作用。

5 展望和小結

隨著我國人口老齡化進程不斷加快，癡呆患者的人數也在迅速增加，癡呆給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。RTC行為在癡呆患者中較為常見且易被忽視。我國癡呆患者多居家接受長期照護，家庭照顧者因缺乏必要的知識和技能常無法識別和應對患者的RTC行為。若未對癡呆患者的RTC行為引起足夠的重視可能造成家庭照顧者與患者之間的關系不斷惡化，最終對雙方產生不良的影響。我國研究者當前對癡呆患者的RTC行為缺乏足夠的關注和重視，且我國尚缺乏本土化的評估工具和干預措施。建議借鑒國外的研究成果，積極引入或開發適用于我國癡呆患者RTC行為評估的工具，并為有效干預措施的制定提供支持。開展多中心、大樣本的橫斷面研究以了解我國癡呆患者RTC行為的發生情況亦至關重要，目前此方面的研究亦較少。

未來，需要深入探究護理人員在護理癡呆患者過程中可能面臨的倫理問題，并制定針對性的預案，以為護理人員在遇到癡呆患者RTC時做出決策和實施干預提供依據；既往多數研究并未關注RTC的概念框架，需對其進行完善，以便更好地促進相關研究的開展；本研究并未分析居家或居住于療養院等機構的癡呆患者和緊急入院的癡呆患者RTC行為發生情況的差異性，急性護理環境中癡呆患者RTC的發生率較高，但少有研究者探究這一現象產生的原因、造成的不良影響和應對措施，以及護理人員在這種情形下如何應對癡呆患者RTC行為、在完成護理工作與保障癡呆患者安全之間取得平衡。加強多學科協作和創新家庭衛生保健服務模式為解決癡呆患者RTC這一問題提供了一個方向；在臨床實踐中，完整、有效的癡呆患者RTC行為應對管理體系尚未得到確立。下一步，需要構建系統、有效的多學科協作體系，打造適用于癡呆患者的家庭衛生保健服務模式，鼓勵更多的研究者參與打造癡呆患者RTC行為應對管理體系的工作。

作者貢獻：王鑫源負責提出研究問題，設計論文框架，起草和撰寫論文；劉艷麗負責提供研究指導，構思論文，對論文最終版本進行修訂，并對論文負責；周麗君負責提出論文中的具體觀點，確定研究方法和目標，并對論文進行修改；張奇、魏齊斐、燕杏鈺、羅姣、劉小菲負責相關文獻的收集與整理，檢索國內外數據庫，為研究提供基礎材料支持。

本文無利益沖突。

參考文獻

FEATHERSTONE K，NORTHCOTT A，BRIDGES J. Routines of resistance：an ethnography of the care of people living with dementia in acute hospital wards and its consequences［J］. Int J Nurs Stud，2019，96：53-60. DOI：10.1016/j.ijnurstu.2018.12.009.

COOK R，LAMONT T，MARTIN R. Steps to better understanding resistant behaviours in hospitalised patients with dementia［J］. BMJ，2019，366：l4912. DOI：10.1136/bmj.l4912.

ISHII S，STREIM J E，SALIBA D. A conceptual framework for rejection of care behaviors：review of literature and analysis of role of dementia severity［J］. J Am Med Dir Assoc，2012，13（1）：11-23.

NEWBOULD L，TUCKER S，WILBERFORCE M. Enabling older people with mental health needs to engage with community social care：a scoping review to inform a theory of change［J］. Health Soc Care Community，2021，30（4）：1286-1306. DOI：10.1111/hsc.13648.

DUNN M，GALLAGHER A. Ethics，ageing and the practice of care：the need for a global and cross-cultural approach［J］. Nurs Ethics，2021，28（3）：313-315.

DAVISON T E，MCCABE M P，BIRD M，et al. Behavioral symptoms of dementia that present management difficulties in nursing homes：staff perceptions and their concordance with informant scales［J］. J Gerontol Nurs，2017，43（1）：34-43. DOI：10.3928/00989134-20160928-01.

MENGELERS A，MOERMANS V R A，BLEIJLEVENS M H C，et al.

Involuntary treatment in dementia care at home：results from the Netherlands and Belgium［J］. J Clin Nurs，2022，31（13/14）：1998-2007. DOI：10.1111/jocn.15457.

REY S，VOYER P，BOUCHARD S，et al. Finding the fundamental needs behind resistance to care：using the fundamentals of care practice process［J］. J Clin Nurs，2020，29（11/12）：1774-1787. DOI：10.1111/jocn.15010.

FEATHERSTONE K，NORTHCOTT A，HARDEN J，et al. Refusal and resistance to care by people living with dementia being cared for within acute hospital wards：an ethnographic study［M］. Southampton（UK）：NIHR Journals Library，2019.

KONNO R，KANG H S，MAKIMOTO K. The best evidence for minimizing resistance-to-care during assisted personal care for older adults with dementia in nursing homes：a systematic review［J］. JBI Libr Syst Rev，2012，10（58）：4622-4632. DOI：10.11124/jbisrir-2012-431.

BACKHOUSE T，DUDZINSKI E，KILLETT A，et al. Strategies and interventions to reduce or manage refusals in personal care in dementia：a systematic review［J］. Int J Nurs Stud，2020，109： 103640. DOI：10.1016/j.ijnurstu.2020.103640.

SHIRAI Y，KOERNER S S，XU S. Family caregiver experience of resistance to care：occurrence patterns，context，and impact on caregiver［J］. Qual Health Res，2021，31（14）：2653-2665. DOI：10.1177/10497323211042604.

KALES H C，GITLIN L N，LYKETSOS C G. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia［J］. BMJ，2015，350：h369. DOI：10.1136/bmj.h369.

JABLONSKI-JAUDON R A，WINSTEAD V，JONES-TOWNSEND C，et al. Revising the Resistiveness to Care Scale［J］. J Nurs Meas，2016，24（2）：72-82. DOI：10.1891/1061-3749.24.2.E72.

VOLICER L，CITROME L，VOLAVKA J. Measurement of agitation and aggression in adult and aged neuropsychiatric patients：review of definitions and frequently used measurement scales［J］. CNS Spectr，2017，22（5）：407-414.

JABLONSKI R A，WINSTEAD V，GELDMACHER D S. Description of process and content of online dementia coaching for family caregivers of persons with dementia［J］. Healthcare（Basel），2019，7（1）：13. DOI：10.3390/healthcare7010013.

VOLICER L，BASS E A，LUTHER S L. Agitation and resistiveness to care are two separate behavioral syndromes of dementia［J］. J Am Med Dir Assoc，2007，8（8）：527-532.

AYALON L，GUM A M，FELICIANO L，et al. Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia：a systematic review［J］. Arch Intern Med，2006，166（20）：2182-2188. DOI：10.1001/archinte.166.20.2182.

F?? S E，BRUVIK F K，TRANV?G O，et al. Home-dwelling persons with dementia's perception on care support：qualitative study［J］. Nurs Ethics，2020，27（4）：991-1002.

LIM J，GOH J，CHIONH H L，et al. Why do patients and their families not use services for dementia？ Perspectives from a developed asian country［J］. Int Psychogeriatr，2012，24（10）：1571-1580. DOI：10.1017/S1041610212000919.

HERRON R V，ROSENBERG M W. \"Not there yet\"：examining community support from the perspective of people with dementia and their partners in care［J］. Soc Sci Med，2017，173：81-87. DOI：10.1016/j.socscimed.2016.11.041.

FORSELL M，SJ?GREN P，KULLBERG E，et al. Attitudes and perceptions towards oral hygiene tasks among geriatric nursing home staff［J］. Int J Dent Hyg，2011，9（3）：199-203. DOI：10.1111/j.1601-5037.2010.00477.x.

BELZIL G，VéZINA J. Impact of caregivers' behaviors on resistiveness to care and collaboration in persons with dementia in the context of hygienic care：an interactional perspective［J］. Int Psychogeriatr，2015，27（11）：1861-1873. DOI：10.1017/S104161021500099X.

FEAST A，MONIZ-COOK E，STONER C，et al. A systematic review of the relationship between behavioral and psychological symptoms（BPSD）and caregiver well-being［J］. Int Psychogeriatr，2016，28（11）：1761-1774. DOI：10.1017/S1041610216000922.

KHOO S A，CHEN T Y，ANG Y H，et al. The impact of neuropsychiatric symptoms on caregiver distress and quality of life in persons with dementia in an Asian tertiary hospital memory clinic［J］. Int Psychogeriatr，2013，25（12）：1991-1999. DOI：10.1017/S1041610213001518.

LEDGERD R，HOE J，HOARE Z，et al. Identifying the causes，prevention and management of crises in dementia. An online survey of stakeholders［J］. Int J Geriatr Psychiatry，2016，31（6）：638-647. DOI：10.1002/gps.4371.

劉晨紅，李伊傲，劉琪，等. 老年癡呆患者家庭照顧者負擔及干預研究現狀分析［J］. 現代預防醫學，2019，46（2）：281-284.

SPIGELMYER P C，HUPCEY J E，SMITH C A，et al. Resistiveness to care as experienced by family caregivers providing care for someone with dementia［J］. J Nurs Scholarsh，2018，50（1）：36-46. DOI：10.1111/jnu.12345.

許麗華，張敏，聞子葉. 老年癡呆患者家庭照顧者負擔與壓力現狀及影響因素［J］. 中國老年學雜志，2016，36（12）：3025-3027. DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.095.

TOSATO M，LUKAS A，VAN DER ROEST H G，et al. Association of pain with behavioral and psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment：results from the shelter study［J］. Pain，2012，153（2）：305-310. DOI：10.1016/j.pain.2011.10.007.

VOLICER L，VAN DER STEEN J T，FRIJTERS D H. Modifiable factors related to abusive behaviors in nursing home residents with dementia ［J］. J Am Med Dir Assoc，2009，10（9）：617-622.

KABLE A，GUEST M，MCLEOD M. Resistance to care：contributing factors and associated behaviours in healthcare facilities［J］. J Adv Nurs，2013，69（8）：1747-1760. DOI：10.1111/jan.12035.

MAHONEY E K，HURLEY A C，VOLICER L，et al. Development and testing of the resistiveness to care scale［J］. Res Nurs Health，1999，22（1）：27-38. DOI：10.1002/（sici）1098-240x（199902）22：1lt;27：：aid-nur4gt;3.0.co;2-t.

JABLONSKI R A，THERRIEN B，KOLANOWSKI A. No more fighting and biting during mouth care：applying the theoretical constructs of threat perception to clinical practice［J］. Res Theory Nurs Pract，2011，25（3）：163-175. DOI：10.1891/1541-6577.25.3.163.

JABLONSKI R A，KOLANOWSKI A，THERRIEN B，et al. Reducing care-resistant behaviors during oral hygiene in persons with dementia［J］. BMC Oral Health，2011，11：30.

ABRAHA I，RIMLAND J M，TROTTA F M，et al. Systematic review of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. The senator-ontop series［J］. BMJ Open，2017，7（3）：e012759. DOI：10.1136/bmjopen-2016-012759.

MindfulGarden Digital Health，Inc. MindfulGarden［EB/OL］. ［2022-04-09］. https：//mindfulgarden.com.

GUTMAN G，VASHISHT A，KAUR T，et al. Pilot study of a digital screen-based calming device for managing resistance during morning and evening care of persons with dementia［J］. J Gerontol Nurs，2021，47（11）：15-21. DOI：10.3928/00989134-20211012-03.

WOODS P，ASHLEY J. Simulated presence therapy：using selected memories to manage problem behaviors in Alzheimer's disease patients［J］. Geriatr Nurs，1995，16（1）：9-14. DOI：10.1016/s0197-4572（05）80072-2.

O'CONNOR C M，SMITH R，NOTT M T，et al. Using video simulated presence to reduce resistance to care and increase participation of adults with dementia［J］. Am J Alzheimers Dis Other Demen，2011，26（4）：317-325. DOI：10.1177/1533317511410558.

LIPPA C F. Review of issue：caregiver depression and a plan to manage resistance to care［J］. Am J Alzheimers Dis Other Demen，2011，26（4）：271-272. DOI：10.1177/1533317511412695.

KITSON A L. The fundamentals of care framework as a point-of-care nursing theory［J］. Nurs Res，2018，67（2）：99-107. DOI：10.1097/NNR.0000000000000271.

FEO R，RASMUSSEN P，WIECHULA R，et al. Developing effective and caring nurse-patient relationships［J］. Nurs Stand，2017，31（28）：54-63. DOI：10.7748/ns.2017.e10735.

KITSON A，ROBERTSON-MALT S，CONROY T. Identifying the fundamentals of care within Cochrane systematic reviews：the role of the Cochrane nursing care field fundamentals of care node［J］. Int J Nurs Pract，2013，19（2）：109-115. DOI：10.1111/ijn.12059.

SIDANI S，STREINER D，LECLERC C. Evaluating the effectiveness of the abilities-focused approach to morning care of people with dementia［J］. Int J Older People Nurs，2012，7（1）：37-45. DOI：10.1111/j.1748-3743.2011.00273.x.

BECK C K，VOGELPOHL T S，RASIN J H，et al. Effects of behavioral interventions on disruptive behavior and affect in demented nursing home residents［J］. Nurs Res，2002，51（4）：219-228. DOI：10.1097/00006199-200207000-00002.

KONNO R，KANG H S，MAKIMOTO K. A best-evidence review of intervention studies for minimizing resistance-to-care behaviours for older adults with dementia in nursing homes［J］. J Adv Nurs，2014，70（10）：2167-2180. DOI：10.1111/jan.12432.

BHARWANI G，PARIKH P J，LAWHORNE L W，et al. Individualized behavior management program for Alzheimer's/dementia residents using behavior-based ergonomic therapies［J］. Am J Alzheimers Dis Other Demen，2012，27（3）：188-195. DOI：10.1177/1533317512443869.

GJELLESTAD ?，OKSHOLM T，ALVSV?G H，et al. Trust-building interventions to home-dwelling persons with dementia who resist care［J］. Nurs Ethics，2022：9697330211041745. DOI：10.1177/09697330211041745.

STEIHAUG S，PAULSEN B，MELBY L. Norwegian general practitioners' collaboration with municipal care providers：a qualitative study of structural conditions［J］. Scand J Prim Health Care，2017，35（4）：344-351. DOI：10.1080/02813432.2017.1397264.

舒星宇，溫勇，周建芳，等. 我國家庭保健服務現況［J］. 現代預防醫學，2014，41（9）：1611-1614.

WOODBRIDGE R，SULLIVAN M P，HARDING E，et al. Use of the physical environment to support everyday activities for people with dementia：a systematic review ［J］. Dementia （London）， 2018， 17（5）： 533-572. DOI：10.1177/1471301216648670.

上海市質協用戶評價中心. 上海認知癥群體生活質量及市民知曉度調查［J］. 上海質量，2019，19（5）：38-43.

（收稿日期：2022-07-25；修回日期：2023-01-04）

（本文編輯：陳俊杉）