中國高齡老年人臨終醫療費用的影響因素及其城鄉差異分析

【摘要】 背景 臨終醫療費用是衛生健康領域的重要研究方向，目前關于中國老年人臨終醫療費用的研究較少，尤其缺乏分析中國城鄉老年人臨終醫療費用差異成因的研究。目的 探討中國高齡老年人（≥80歲）臨終前一年醫療費用的影響因素，分析城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用的差異及其成因。方法 于2021年9月，采用中國老年人健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）2018年數據，選取臨終前一年醫療支出相關數據及其他重要信息完整的、于2014—2018年死亡的1 399例高齡老年人為研究對象，利用普通最小二乘（OLS）回歸分析高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素，采用Oaxaca-Blinder分解方法對城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上的差異進行分析。結果 1 399例高齡老年人中位臨終前一年醫療費用為3 500.00（9 000.00）元〔對臨終前一年醫療費用取對數后的平均值為（8.09±1.73）元〕。高齡老年人臨終前一年醫療費用受到居住地區、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入的影響（Plt;0.05）。在控制其他變量的情況下，城市高齡老年人的臨終前一年醫療費用比農村高齡老年人高42.6%。Oaxaca-Blinder分解結果顯示，在城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異中，可解釋部分和不可解釋部分分別為32.86%和67.14%；其中可解釋部分差異的18.70%是由養老保險參保情況不同造成的，30.18%是由死亡地點不同造成的，40.42%是由家庭年人均收入不同造成的。結論 中國高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素復雜，且存在較大的城鄉差異。建議通過實行健康老齡化戰略、均衡城鄉醫療資源配置、完善老年社會保障體系和發展臨終關懷事業等措施減少高齡老年人臨終醫療支出，并提升臨終高齡老年人的生存和死亡質量。

【關鍵詞】 臨終醫療支出；高齡老年人；城鄉差異；影響因素分析；Oaxaca-Blinder分解；臨終關懷和姑息治療護理

【中圖分類號】 R 473.51 R 197.322 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0409

【引用本文】 胡依，郭芮綺，閔淑慧，等. 中國高齡老年人臨終醫療費用的影響因素及其城鄉差異分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2800-2808. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0409. ［www.chinagp.net］

HU Y，GUO R Q，MIN S H，et al. Urban-rural differences in factors associated with end-of-life medical expenditures among the oldest-old in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2800-2808.

Urban-rural Differences in Factors Associated with End-of-life Medical Expenditures among the Oldest-old in China HU Yi1，2，GUO Ruiqi1，MIN Shuhui1，CHENG Xiaofen1，LI Bei1*

1.School of Health Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

2.Shenzhen Health Development Research and Data Management Center，Shenzhen 518028，China

*Corresponding author：LI Bei，Associate professor；E-mail：45510307@qq.com

【Abstract】 Background The cost of end-of-life care is an important topic in health and wellness sector. There are few studies focus on the end-of-life medical expenditures of older adults in China，especially the causes of urban-rural differences in end-of-life medical expenditures in this population. Objective To investigate the associated factors of medical expenditures of Chinese oldest old population（≥80 years）in the year before their death，and to analyze rural-urban differences in the medical expenditures as well as their causes. Methods In September 2021，1 399 oldest-old adults who died in 2014—2018 with full data of medical expenditure and other key variables in the year prior to their death were selected from the participants of Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey 2018. Ordinary least squares regression was used to analyze the associated factors of the medical expenditures. The Oaxaca-Blinder technique was used to decompose urban-rural differences in the expenditures."Results The median medical expenses of the participants in the year prior to their death was 3 500.00 yuan，and the interquartile range was 9 000.00 yuan，the logarithmic mean value was（8.09±1.73）yuan. The residence，age at death，gender，marital status，living arrangement，prevalence of disability，prevalence of endowment insurance，place of death，accessibility of medical services，prevalence of being confined to bed，and annual household income per capita were factors associated with the medical expenditures in the year prior to death（Plt;0.05）. After controlling for confounding factors，the medical expenses of the urban participants in the year prior to their death was 42.6% higher than that of participants living in rural areas. According to the findings of Oaxaca-Blinder decomposition，the explainable and unexplainable parts of the urban-rural differences accounted for 32.86% and 67.14%，respectively. Of the explainable part，18.70% was caused by differences in endowment insurance participation，30.18% by differences in place of death，and 40.42% by differences in annual household income per capita. Conclusion The medical expenditures in the year prior to death in the oldest-old were associated with complex factors，and showed large urban-rural differences. It is essential that efforts should be made to implement healthy aging strategies，balance the allocation of urban and rural medical resources，improve social security system for older adults，and to develop end-of-life care. All of these will help reduce the medical expenditures and improve the quality of life and death of older adults at the end of their life.

【Key words】 End-of-life medical expenditures；The oldest-old；Urban-rural differences；Root cause analysis；Oaxaca-Blinder decomposition；Hospice and palliative care nursing

2020年中國60歲及以上人口占全國人口的18.70%，中國人口老齡化進程正在加速；而在全球范圍內，80歲及以上的高齡老年人是老年人口中增長最快的群體［1］。到2050年，中國的高齡老年人口數量約為1.5億，中國的人口重度老齡化和老年人口高齡化問題將凸顯［2］。高齡老年人因高齡和疾病處于“雙重弱勢”困境，其照料問題亟須得到政府和學界的特別關注。一般而言，個體衛生保健支出會隨著其年齡的增長而增加，人口老齡化是國家醫療費用增長的主要驅動因素［3］。在一些國家，65歲及以上老年人的人均醫療費用是65歲以下人口的3～5倍［4］。醫療費用還具有“接近死亡效應”的特點，即臨終前患者會使用過多的醫療資源，導致臨終前的醫療費用占其一生醫療費用的比重較高［5］。日本一項研究發現，92.1萬例65歲及以上日本老年人死亡前一年的平均醫療支出約為330萬日元（170 445元人民幣，按日元對人民幣匯率0.051 65計算），其中65～69歲年齡組為450萬日元（23 2425元人民幣），95歲以上年齡組下降到220萬日元（113 630元人民幣）［6］。由此可見，老年人臨終前的醫療費用較高，無論對于家庭還是社會而言均是沉重負擔，但與低齡老年人相比，高齡老年人臨終前的醫療保健支出更少［7］。在臨終前醫療費用的城鄉差異方面，國外一項研究指出，城市居民臨終前的醫療費用一般較高，這可能是因為城市醫療服務可及性更好，以及住院患者對臨終地點的偏好存在差異［8］。由于中國城鄉在醫療服務供給、醫療保險覆蓋和居民收入水平方面存在較大差距，若以城市老年人醫療需求滿足程度為基準，農村老年人的醫療需求多無法得到同等程度的滿足，這也使得農村老年人醫療支出常低于城市老年人，但是目前少有研究者分析中國城鄉老年人臨終前醫療費用的差異。對中國高齡老年人臨終前醫療費用的影響因素及城鄉差異進行分析，有助于推動我國臨終關懷事業的可持續性發展及相關政策的制定。有鑒于此，本文擬利用中國老年人健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）2018年數據，分別基于符合標準的全體、城市和農村樣本分析高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素，并采用Oaxaca-Blinder分解方法對城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上的差異進行分析，旨在為促進我國臨終關懷事業發展的相關政策的制定提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所采用的數據來源于CLHLS 2018年數據集（https：//doi.org/10.18170/DVN/WBO7LK）。CLHLS項目組通過回顧性調查向家屬收集去世老年人臨終前的信息，主要包括死亡時間、死因、死亡前健康狀況、醫療和照料成本與生活質量等方面的信息。有關CLHLS的詳細介紹參見文獻［9］。研究者按照北京大學開放研究數據平臺的要求申請CLHLS 2018年數據的使用權，并獲得批準。于2021年9月，根據分析目的，將臨終前一年醫療支出相關數據及其他主要變量信息缺失的樣本剔除，最終對1 399例80～117歲、于2014—2018年去世的高齡老年人的數據進行分析。

1.2 變量選取 （1）高齡老年人臨終前一年的醫療費用。根據受訪者對“老年人去世前一年實際花費的醫療費”這一問題的回答，確定高齡老年人臨終前一年的醫療費用。為使高齡老年人臨終前一年的醫療費用數據符合正態分布，對該變量數據進行取對數處理。（2）結合既往文獻［10］，初步擬定可能對高齡老年人臨終前一年醫療費用產生影響的因素，包括居住地區、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入。其中根據受訪者對“原被訪死亡老年人的居住地”這一問題的回答，確定高齡老年人居住于城市抑或是農村；將婚姻狀況分為有配偶（包括已婚，并與配偶住在一起；已婚，但不與配偶住在一起）和無配偶（包括離異、喪偶、從未結過婚）；根據高齡老年人臨終前一年的主要居住方式，將居住安排分為養老院/獨居/老年夫婦二人家庭/與子女或孫子女等其他親屬居住；根據受訪者對“臨終前日常生活第一位主要照料者”這一問題的回答，將照料模式分為配偶照料/

子女照料/孫子女或其他親戚照料/社會照料（包括享受社會服務和保姆照料）/無人照料/無須照料；通過KATZ等［11］研制的日常生活活動能力（ADL）量表評估高齡老年人的失能情況，如果高齡老年人臨終前在洗澡、穿衣、上廁所、室內活動、控制大小便、吃飯上完全能自理，則判定為未失能，否則為失能；有無參加養老保險通過“老年人臨終前是否參加養老保險”這一問題的答案判斷；醫療服務是否可及通過“從2014年調查到去世前老年人患病后能否得到及時治療”這一問題的答案判斷，判斷的結果分為是、否、沒有生過病3類；是否臥床通過“老年人臨終前是否臥床不起”這一問題的答案判斷；家庭年人均收入通過“臨終前一年老年人家庭年人均純收入”這一問題的答案衡量，亦對該變量數據進行取對數處理。

1.3 統計學方法 采用Stata 16 MP軟件進行統計分析。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher-Freeman-Halton檢驗；正態分布的計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距〔M（QR）〕表示。使用普通最小二乘（OLS）回歸分析高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素。為了進一步分析城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上的差異及各因素對差異的貢獻程度，引入Oaxaca-Blinder分解方法。Oaxaca-Blinder分解方法最早被用于分析不同性別職工間工資差異產生的原因［12］，后來應用范圍得到了較大擴展。如果兩個群體之間在某個連續性變量上存在明顯差異，都可以使用這種方法對差異進行分解。本文將高齡老年人臨終醫療費用的城鄉差異表示為：

R=［E（Xu ）-E（Xr ）］'β*+［E（Xu ）'（βu-β* ）+E（Xr）'（β*-βr）］

設定u=城市，r=農村；R表示城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異的期望值，X表示控制變量（本研究中為死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入），β代表預測因子的系數；β*是非歧視系數，用以確定預測因子對于差異的貢獻。［E（Xu）-E（Xr）］'β*是被納入模型的控制變量能解釋的部分；［E（Xu）'（βu-?β*）+E（Xr）'（β*-βr）］是被納入模型的控制變量不能解釋的部分，包含兩個方面，一是直接體現在模型所包含的控制變量系數上，二是除被納入考慮因素之外的其他因素造成的城鄉差異。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 1 399例高齡老年人中，819例（58.54%）居住于農村；平均死亡年齡為（94.7±7.9）歲；797例（56.97%）為女性；288例（20.59%）有配偶；987例（70.55%）與配偶同住；1 123例（80.27%）由子女照料；1 203例（85.99%）發生了失能；833例（59.54%）未參加養老保險；1 257例（89.85%）在家中死亡；1 145例（81.84%）醫療服務可及；1 107例（79.13%）臥床；高齡老年人中位家庭年人均收入為15 000.00（35 000.00）元，將其家庭年人均收入取對數后的平均值為（9.21±2.10）元。高齡老年人臨終前一年醫療費用為1 116.67～20 943.59元，中位臨終前一年醫療費用為3 500.00（9 000.00）元，對其臨終前一年醫療費用取對數后的平均值為（8.09±1.73）元。城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用、居住安排與照料模式分布情況、未參加養老保險者占比、死亡地點分布情況、家庭年人均收入比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 不同特征城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用比較 不同性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、參加養老保險情況、死亡地點、醫療服務可及情況、臥床情況的高齡老年人臨終前一年醫療費用比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。不同性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、參加養老保險情況、死亡地點、醫療服務可及情況、臥床情況的城市高齡老年人臨終前一年醫療費用比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；不同性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、參加養老保險情況、死亡地點、醫療服務可及情況、臥床情況的農村高齡老年人臨終前一年醫療費用比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。單因素OLS回歸分析結果顯示：年齡、家庭年人均收入均對全體、城市、農村高齡老年人臨終前一年醫療費用有影響（Plt;0.05）。

2.3 高齡老年人臨終前一年醫療費用影響因素的OLS回歸分析 以高齡老年人臨終前一年醫療費用為因變量（賦值：取對數后實際值進入），以居住地區為自變量，以死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入為控制變量，進行OLS回歸分析。結果顯示，在控制其他變量的情況下，城市高齡老年人的臨終前一年醫療費用比農村高齡老年人高42.6%。影響高齡老年人臨終前一年醫療費用的因素包括居住地區、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入（Plt;0.05）。死亡年齡越小、家庭年人均收入越高的高齡老年人臨終前一年醫療費用越高；與女性、無配偶、居住安排為養老院、未失能、未參加養老保險、死亡地點為家中、未臥床的高齡老年人相比，男性、有配偶、居住安排為非養老院、失能、參加養老保險、死亡地點為醫院、臥床的高齡老年人臨終前一年醫療費用更高，見表3。

分別以城市、農村高齡老年人臨終前一年醫療費用為因變量（賦值：取對數后實際值進入），以死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床、家庭年人均收入為自變量，進行OLS回歸分析。結果顯示，死亡年齡每增加1歲，農村地區高齡老年人的臨終前一年醫療費用下降3.8%，而城市地區高齡老年人則下降3.1%。與死亡地點為家中的城市高齡老年人相比，死亡地點為醫院的城市高齡老年人臨終前一年醫療費用增加117.9%；與死亡地點為家中的農村高齡老年人相比，死亡地點為醫院、養老院的農村高齡老年人臨終前一年醫療費用則分別增加114.5%、176.8%。家庭年人均收入每增加1個單位，城市高齡老年人臨終前一年醫療費用提高17.3%，而農村高齡老年人則提高18.1%（表3）。

2.4 城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異分解 根據兩獨立樣本t檢驗和OLS回歸分析結果，城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上存在差異，采用Oaxaca-Blinder分解方法對城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上的差異進行進一步分析。結果顯示：城鄉高齡老年人的臨終前一年醫療費用對數均值差異為0.686〔95%CI（0.502，0.871），Plt;0.001〕，進一步說明城市高齡老年人的臨終前一年醫療費用更高。在城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異中，可解釋部分和不可解釋部分分別為32.86%〔β（95%CI）=0.225（0.129，0.323），Plt;0.001〕和67.14%〔β（95%CI）=0.461（0.295，0.627），Plt;0.001〕。其中可解釋部分差異的18.70%是由養老保險參保情況不同造成的（P=0.009），30.18%是由死亡地點不同造成的（P=0.004），40.42%是由家庭年人均收入不同造成的（Plt;0.001），見表4。

3 討論

3.1 高齡老年人臨終前一年醫療費用與其死亡年齡之間存在反比關系 與既往部分研究結果一致，本研究發現高齡老年人臨終前一年醫療費用與其死亡年齡之間存在反比關系［13-14］。1 399例調查對象中位臨終前一年醫療費用為3 500.00（9 000.00）元；臨終前一年醫療費用的最大值為20 943.59元（死亡年齡為87歲的老年人），最小值為1 116.67元（死亡年齡為111歲的老年人）。這種死亡年齡造成的臨終前一年醫療費用差異主要可以通過住院衛生服務的使用差異來解釋。有研究指出，65～69歲老年人的平均住院費用至少是85歲及以上人群的兩倍［15］。年齡越大的高齡患者至醫療衛生機構尋求醫療護理服務的積極性越低，越傾向于至養老機構、臨終關懷機構或向家庭尋求照料服務，這有助于其住院費用的減少。此外，年齡越大的高齡老年人越有可能死于可導致其緊急入院的疾病或軌跡不可預知的疾病，也越有可能因衰老而自然死亡或出現死因不明情況［16-17］，這也是其臨終醫療費用較低的原因之一。總的來說，利用醫療服務的積極性較低、因衰老自然死亡、疾病特點等因素使得高齡老年人臨終前一年醫療費用與其死亡年齡之間存在反比關系。

3.2 個人因素和健康因素影響高齡老年人臨終前一年醫療費用 除死亡年齡之外，部分個人因素，如性別、婚姻狀況、居住安排、家庭年人均收入等對高齡老年人臨終前一年醫療費用有影響。高齡男性老年人的臨終前一年醫療費用比女性高。受中國傳統文化中“男尊女卑”思想的影響，男性在社會的許多領域中仍處于優勢地位，性別歧視可能會影響老年女性對醫療服務的獲取和利用，造成女性老年人的醫療服務利用水平比男性老年人稍低［18］。就婚姻狀況而言，有配偶的高齡老年人在臨終前一年支出更多的醫療費用。這主要是因為有配偶的高齡老年人常能獲得更多的情感支持和社會支持［19］，其利用醫療服務的意愿更強。居住安排方面，在養老院居住的高齡老年人臨終前一年醫療費用比居住安排為非養老院的高齡老年人少。究其原因，可能是在養老院居住的高齡老年人能夠獲得專業的照料服務，養老機構也能為其提供適當的醫療服務，而養老機構為高齡老年人提供醫療服務而產生的費用在調查時可能被歸入了照料支出而非醫療支出。家庭年人均收入越高，高齡老年人臨終前一年醫療費用越高。收入影響著高齡老年人將醫療服務需要轉換為醫療服務需求的過程，也影響其獲得醫療服務的能力和途徑。在同樣的醫療保健需要下，收入較高的個體比收入較低的個體更有可能選擇就醫［20］。從家庭的層面來說，家屬常參與老年人，尤其是臨終老年人的醫療決策，而在部分家庭中，臨終老年人醫療費用多通過家庭互助的方式籌集。家庭年人均收入越高，家庭成員越有可能鼓勵高齡老年人接受積極的醫療護理服務，或通過協作使高齡老年人的醫療護理服務需求得到及時滿足，故高齡老年人臨終前一年醫療費用較高。

失能情況、有無參加養老保險、死亡地點、醫療服務是否可及、是否臥床等健康相關因素是高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素。失能與臥床的高齡老年人臨終前一年醫療費用更高，這可能與失能、臥床常與更差的身體健康狀況，以及更高的治療、護理、康復需求掛鉤有關。參加養老保險的高齡老年人更有可能在臨終前支出更多的醫療費用。養老保險作為一項旨在保障中國老年居民基本生活的社會保險制度，可通過收入效應起到緩解醫療負擔的效果［21］。當老年人收入增加時，其支付能力及疾病治療意愿會更強，故其醫療支出會更多。死亡地點對高齡老年人臨終前一年醫療費用也有明顯影響，死亡地點為醫院與死亡地點為家中的高齡老年人相比，臨終前一年醫療費用更高。既往研究結果亦顯示，大多數老年患者傾向于在家中離世［22］；家庭臨終關懷的開展有助于提高患者的滿意度，減少其對住院衛生服務的使用，并降低醫療衛生機構住院患者的死亡率［23-24］。

3.3 城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異分解 本研究證實了中國城鄉高齡老年人在臨終前一年醫療費用上存在明顯差異，農村高齡老年人的臨終前一年醫療費用比城市高齡老年人低。其他國家城鄉老年人在臨終前一年醫療費用上亦存在明顯的差異，例如：一項針對美國老年癌癥患者的研究指出，在臨終前一年，農村老年乳腺癌患者平均醫療費用比城市老年乳腺癌患者少10%，而在前列腺癌、結直腸癌和肺癌患者中，這一數值分別為6%、8%和4%［25］。在城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異中，可解釋部分為32.86%，這意味著城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異中的絕大部分不能被目前所納入的因素解釋。共發現3個對城鄉高齡老年人臨終前一年醫療費用差異有明顯貢獻的變量，即有無參加養老保險、死亡地點和家庭年人均收入。

可解釋部分差異的18.70%是由養老保險參保情況不同造成的。本研究中，農村高齡老年人參加養老保險者的比例低于城市高齡老年人；并且對于農村高齡老年人而言，未參加養老保險能有助于降低其臨終前一年醫療費用。目前中國的基本養老保險包括3種，按照保障力度從高到低排序依次為機關事業單位養老保險、城鎮職工基本養老保險和城鄉居民基本養老保險［26］。無論是從養老保險參保覆蓋率，還是從所擁有的養老保險的保障力度上看，農村高齡老年人都處于弱勢地位，這使得其經濟能力和醫療支付能力低于城市高齡老年人，進而選擇減少醫療費用支出。

可解釋部分差異的30.18%是由死亡地點不同造成的。現有研究發現，生活在農村地區或規模較小的社區的個體常傾向于選擇在家中死亡［27-28］。我國農村老年人在家中死亡的比例遠高于城市老年人，而城市老年人在醫院死亡的比例高于農村老年人，這可能與城市老年人的家庭收入水平較高，更容易獲得及時、專業的醫療照護服務，而農村老年人更有可能獲得由家人提供的非專業家庭護理服務有關。另外，從衛生經濟學的角度看，部分臨終者選擇不在醫療衛生機構中接受護理和治療的原因之一是臨終階段在醫療衛生機構中接受護理和治療可能會使自身和家庭面臨“災難性醫療支出”［29］，進而使自身和家人遭受一種生物學和經濟學意義上的雙重剝奪［30］。因此，經濟水平較低的農村高齡老年人在經過權衡之后，多選擇不在醫療衛生機構中接受護理和治療，而是選擇在家中度過生命的最后階段。

家庭年人均收入不同是造成城鄉高齡老年人臨終醫療費用差異的主要原因，可解釋部分差異的40.42%是由其造成的。本研究發現，城市高齡老年人家庭年人均收入明顯高于農村高齡老年人。長期以來，中國城鎮居民的家庭收入高于農村居民，而且城市地區的經濟增長速度也比農村地區要快［31］。對于多數個體而言，高昂的醫療支出是其獲得衛生保健服務的主要障礙［32］，尤其是對于無養老金、收入水平較低、自付醫療費用更多的農村老年人而言，經濟困難使其無法獲得充分的醫療服務［33］。此外，當家庭收入較少時，個體可能選擇消極治療，其支出的醫療費用也會相應減少。

3.4 建議 基于以上實證分析，提出以下政策建議：（1）首先，健康狀況是影響高齡老年人臨終前一年醫療費用的重要因素。通過大力實行健康老齡化戰略延長老年人健康壽命，有利于減少高齡老年人臨終前的醫療費用支出。這不僅需要政府部門從政策、資金等多個層面上對老年人健康教育工作給予支持，還需要幫助老年人樹立正確的健康意識，進而從源頭上控制和減少老年人疾病的發生。（2）政府應采取區域差異化的醫療資源投入策略，應加大對農村地區的基礎醫療資源投入力度，健全農村地區基層醫療衛生機構，將遠程醫療診治和保健咨詢服務推廣到農村貧困地區，以改善農村地區臨終老年人的死亡質量，減少其臨終前醫療支出。（3）養老保險等社會保險制度是老年人及其家庭應對疾病帶來的經濟風險的重要手段，應進一步完善基本醫療保險制度，同時應貫徹落實深化養老保險制度改革的路徑，整合城鄉居民基本養老保險制度，提高養老保險覆蓋率。（4）相關部門不僅要考慮如何減輕老年人及其家庭在老年人臨終前面臨的經濟壓力，還需要考慮如何通過完善臨終關懷服務體系提升臨終者及其家屬的生活質量。中國的臨終關懷事業發展水平仍落后于全球平均水平，應當在完善相關法律法規的前提下，加強臨終關懷教育和資源拓展，吸取國外臨終關懷事業發展的經驗教訓，進而使中國的臨終關懷事業進一步壯大、走向成熟。

本研究存在不足之處。第一，雖然本研究使用了全國性的微觀數據來分析高齡老年人臨終前一年醫療費用的影響因素，但部分數據的準確性和全面性不足。同時受限于數據，在進行分析時，遺漏重要變量的情況難以避免，未來可將更多的變量納入分析，以增強研究結果的穩定性。第二，為了更好地了解與分析高齡老年人臨終前一年醫療費用，應將離世老年人與生存老年人的醫療支出數據進行比較，這也是本團隊接下來重點探索的方向之一。盡管如此，針對中國高齡老年人的這一研究及其結果仍然是有一定政策意義的。

作者貢獻：胡依提出研究選題方向和總體研究目標，對研究進行可行性分析；胡依、郭芮綺、閔淑慧進行數據分析和統計學處理；胡依、郭芮綺、閔淑慧、成曉芬負責結果分析與解釋，撰寫論文初稿；胡依、李貝負責論文的修訂；李貝負責文章的質量控制及審校，提供資金支持，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-06-08；修回日期：2023-03-21）

（本文編輯：陳俊杉）