緊密型縣域醫共體醫防融合慢性病管理創新模式構建研究

【摘要】 背景 2019年國家衛生健康委啟動了緊密型縣域醫共體的建設工作，以強化基層慢性病管理，各縣域醫共體試點慢性病管理模式構建情況不盡相同。新都區作為四川省首批國家緊密型縣域醫共體建設試點縣之一，在醫防融合慢性病管理創新模式的構建過程中進行了理論創新和實踐創新兩個維度的探索，為我國基層緊密型醫共體的創新發展提供了一種思路。目的 結合國際整合型醫療模式的經驗，分析新都區緊密型縣域醫共體醫防融合慢性病管理創新模式及其成效。方法 2019年6月至2022年6月，新都區在區衛生健康局牽頭下，構建了“1個中心，2個整合，3個變革，4個保障”的醫防融合慢性病管理模式，強化以高血壓、糖尿病為主的慢性病管理工作。結果 截至2022年6月，全區高血壓、糖尿病規范化管理人數較建設初期增長50.87%；其中糖尿病、高血壓管理人數分別增長55.28%、49.04%；糖尿病患者中糖化血紅蛋lt;7%的人群比例、高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群比例也在近1年內分別增長了70.69%、115.28%；全區基層門診量在一年內增長了14.30%，其中高血壓、糖尿病的門診量增長達36.01%；1年內醫共體內下轉患者增長了14.55%；并打造了一批基層醫防融合轉型示范單位。結論 新都區緊密型縣域醫共體醫防融合的創新型慢性病管理模式，對基層慢性病管理提質增效有明顯效果。

【關鍵詞】 醫防融合；醫共體；整合醫療；慢性病；疾病管理

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150

【引用本文】 鄧宏宇，吳淼淼，楊正，等. 緊密型縣域醫共體醫防融合慢性病管理創新模式構建研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2720-2725. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150.［www.chinagp.net］

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Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration DENG Hongyu1，WU Miaomiao1，YANG Zheng1，HE Yang1，ZHU Linlin1，ZHAO Qian1，DAI Hua1，WU Jia1，LIAO Xiaoyang1*，ZHANG Yonggang2*

1.General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Chinese Evidence-based Medicine Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding authors：LIAO Xiaoyang，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：liaoxiaoyang@wchscu.cn

ZHANG Yonggang，Associate editor；E-mail：jebm_zhang@yahoo.com

【Abstract】 Background In 2019，the National Health Commission launched the construction of compact county medical alliance to strengthen chronic diseases management in primary care，and the construction of chronic disease management models varies among county medical alliance sites. Xindu District，as one of the first national compact county medical alliance sites in Sichuan Province，has explored both dimensions of theoretical and practical innovation in the construction of the innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration，providing a new approach for the innovative development of primary compact county medical alliance in China. Objective To"analyze the innovation model and its effectiveness of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District with the experience of international integrated medical models. Methods The"chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District was constructed with \"one center，two integration，three reforms and four safeguard mechanisms\" under the leadership of Xindu District Health Bureau，to strengthen the management of chronic diseases mainly including hypertension and diabetes. Results As"of June 2022，the number of hypertension or diabetes patients under standardized management in the district increased by 50.87% compared with the initial stage of construction，the number of hypertension or diabetes patients increased by 55.28% and 49.04%，respectively；while the proportion of patients with HbA1clt;7% or BPlt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） increased by 70.69% and 115.28% in the past year among them，respectively. The outpatient visits of primary care increased by 14.30% in one year，among which the outpatient visits for hypertension or diabetes increased by 36.01%；while downward referrals within medical communities increased by 14.55%，creating a number of demonstration units for the transformation of treatment-prevention integration in primary care. Conclusion The innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District has a significant effect on improving the quality and efficiency of chronic disease management in primary care.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Medical alliance；International integrated care models；Chronic disease；Disease management

慢性病已經成為我國居民當前階段面臨的主要健康問題。慢性病導致的死亡人數占全國總死亡人數的86.6%，其導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%［1］。為加強基層慢性病管理，2017年4月國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），明確指出組建縣域醫共體，提出“以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理”，推進基層慢性病預防、治療、管理相結合。為規范縣域醫共體建設，2019年國家衛生健康委啟動了緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點工作。截至2020年底，全國共組建縣域醫共體4 028個［2］。在基層慢性病管理模式方面我國曾進行過一系列的實踐探索。早在1999年，國家衛生健康委在《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中就提到了以“慢性病人”為重點、“防治結合”。2018年隨著國家相關文件［3-4］的出臺，醫防融合的慢性病管理理念被注入國家基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約工作。而推進醫防融合也是“健康中國”戰略的重要手段之一。無論是“防治結合”還是醫防融合，均依托整合醫療的示范理念為慢性病管理雛形，如杭州市醫聯體［5］、深圳市羅湖集團的醫聯體模式［6］、北京社區“知己健康管理新模式”［7］、湖北黃陂健聯體模式［8-9］。這些整合型醫療服務均以基層醫療衛生機構為著力點，以全科醫生為核心，依托信息整合平臺，從體系、機構、專業及臨床服務各層面進行多維度的整合，從而構建多學科、“全專聯合”的慢性病管理平臺［8，10-12］，實現了增加慢性病管理達標率、提高患者滿意度、降低醫療成本等服務效能。但這些模式在整合機構、健康干預途徑、支付手段、健康績效評估等方面還存在一些問題［13］，尤其是信息系統的深度整合方面尚需細化。作為四川省首批國家級緊密型縣域醫共體試點縣的新都區，在試點建設中落實慢性病管理機構整合、信息系統深度整合、績效評估改革等方面工作做出了創新探索。本文通過對新都區醫防融合慢性病管理模式的創新及取得的成效進行介紹，同時分析及比較國際整合型醫療模式的經驗，以期為醫共體建設下慢性病管理模式的構建提供經驗參考。

1 新都區醫防融合慢性病管理模式的構建過程

新都區是成都市市轄區之一，位于成都市北部，總面積約497 km2，轄13個鎮（街道）、255個村（社區），常住人口超162萬，65歲以上老年人近21萬。全區現有各級各類醫療機構676家，其中三級醫院3家，二級醫院5家，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）15家，村（社區）衛生站282家。新都區醫防融合慢性病管理模式建立歷經3個階段：家庭醫生簽約服務轉型階段（2019年6月至2020年7月）、慢性病管理服務中心初步建立階段（2020年8月至2021年9月）、醫防融合慢性病管理模式成型、全區推廣階段（2021年10月至2022年9月）。

1.1 家庭醫生簽約服務轉型階段 該階段以石板灘鄉鎮衛生院為試點建立家庭醫生團隊（家庭醫生+公共衛生人員+村醫），其將公共衛生和基本醫療服務整合，對高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）人群進行醫防融合的簽約管理，并推廣到全區15個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）。2019年8月，新都區被國家衛生健康委員會批準為四川省37家緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點縣之一。

1.2 慢性病管理服務中心初步建立階段 2020年8月，新都區建立慢性病管理服務中心，專科醫生加入家庭醫生團隊，升級為“1+3+N”的醫防融合團隊，分工協作對患者進行全程、全方位、持續管理，整合各信息系統，構建質量監測平臺。新都區醫院、新都區二醫院與12家鄉鎮衛生院形成醫共體協作服務。

1.3 醫防融合慢性病管理模式成型、全區推廣階段 在此階段，慢性病服務體系建立，實現全區3個等級醫院及15家鄉鎮衛生院全覆蓋，“兩病”管理綜合目標達標，提升效果顯現，惠及新都區7萬余“兩病”患者。同期通過數據平臺輔助識別出3.3萬余例尚未診斷的“兩病”患者，以及8.6萬余例血壓高值、糖尿病前期患者，顯著提升了慢性病篩查、診斷能力，慢性病的一級預防、二級預防體系逐漸形成。

2 新都區醫防融合慢性病管理模式的框架

2.1 新都區縣域醫共體基本框架 新都區慢性病管理中心在區衛生健康局的領導下，將慢性病管理服務中心設立在區人民醫院，醫院院長任中心主任，辦公室設立在醫院對外事業部，與區疾病預防控制中心一起履行全區慢性病管理、督導、考核、質量控制及培訓的職能。下設3個分中心，分別是區人民醫院、區二醫院、區中醫院分中心，每個分中心與4～6個衛生院建立雙向轉診協同服務的關系，組建成“1+3+N”的服務團隊對全區慢性病（“兩病”）人群進行管理（圖1）。

2.2 新都區創新性慢性病管理方式 新都區對慢性病管理模式主要進行了理論創新和實踐創新。

2.2.1 醫防融合理論創新——“2個整合” 橫向整合公共衛生和醫療服務：將群體公共衛生服務（如建檔、體檢、隨訪等）轉變為具有個體化的臨床流程（如慢性病篩查、風險評估、健康管理等）；同時，在診療流程中，植入了預防醫學服務，如在門診流程中增加公共衛生建檔及慢性病患者簽約服務，在體檢流程中增加慢性病篩查服務，在出院流程中增加慢性病患者簽約及隨訪服務。

縱向整合專科服務與全科服務：一方面，將專科醫生分配到家庭醫生團隊形成穩定的責任機制和分工協同機制；另一方面，對慢性病患者進行風險分級分類管理，指標異常者申請專科協同管理，病情復雜危重者通過綠色通道上轉，病情穩定者則下轉回家庭醫生團隊。

2.2.2 醫防融合實踐創新——“1個中心，3個變革，4個保障” “1個中心”：由“成都市新都區慢性病管理服務中心”進行統一的管理、培訓、績效分配調控，區內統一慢性病質量評價體系進行質控。中心的創新：通過信息技術整合慢性病相關的公共衛生及醫療服務數據，建立實時監測及質控系統。這種類似“慢性病GPS”的監控體系同時也能實現對慢性病人群的分級分類責任制管理。

“3個變革”：（1）醫防融合隊伍重構。構建“1+3+N”慢性病服務團隊，即1名專科醫師+3人組成的家庭醫生團隊（家庭醫生、公共衛生人員、護士）+N個村醫。其中家庭醫生負責：領導團隊；解決患者疾病問題、進行轉診決策、制定健康管理計劃；團隊內部人員的培訓；識別人群管理主要問題，組織開展團隊例會。醫生助理（公共衛生人員+護士）負責：輔助醫生收集病史并記錄信息，數據驅動識別人群管理主要問題，為居民提供預約、建立個人檔案與門特檔案、隨訪、體檢資料收集服務和健康教育。村醫：對轄區內的慢性病患者進行隨訪；識別高風險人群，通知預約者到團隊醫生處接受管理，對居民進行群體健康教育；參與家庭醫生團隊周例會，針對重點需關注的人群進行病案討論。專科醫生：負責團隊疾病質量控制工作，定期為團隊簽約居民提供線上或線下會診，對團隊成員進行基于臨床指南的標準化培訓。（2）機構醫防融合管理轉型。首先，推動機構領導轉變意識，從衛生健康局牽頭到中心、分中心均由院長直接“掛帥”，反映了領導的重視及決心；其次，調整機構的管理組織架構和業務流程，最關鍵是調整績效結構以激發團隊動力。（3）政府公共衛生考核機制改革。中心調整了“老年人、高血壓、糖尿病”相關的質量績效考核指標，改變公共衛生服務工作以工作量為主的傳統考核方式，逐步過渡到追求質量及臨床效果。在公共衛生工作量考評上更側重“兩病”人群的指南遵從度和綜合目標的達標率，比如在糖尿病人群中增加考核血糖、血壓、血脂的達標率，以及眼底、腎病、足病的篩查率，新都區將這些評價指標結構化，以百分制的方式實時顯示“兩病”人群的管理效果。同時，新都區積極探索公共衛生經費項目化打包，鼓勵區級龍頭醫院積極參與公共衛生項目，引導公共衛生與臨床醫療的融合。

實施“4個保障”措施，以提升醫防融合轉型質量并使其持續推進。（1）建立實時慢性病質量監測體系：借助區醫共體的慢性病管理“GPS”地圖，可高效地分析各服務機構及團隊的服務業績和彼此之間的差距。（2）落實問責激勵機制：中心以監測數據為導向，每個季度對醫共體成員的慢性病管理成效進行排名，推廣優秀團隊及機構的先進經驗，幫助后進團隊分析問題；根據團隊慢性病管理的質量評分進行公共衛生慢性病管理考核，分配公共衛生慢性病管理經費；基于“全專協同”服務激勵機制，鼓勵專科醫生參與基層慢性病管理工作，專科醫生作為家庭醫生團隊的技術支持及培訓指導者，會獎勵其一部分團隊因質量評分所獲得的績效，這也意味著公共衛生經費在醫共體內跨機構進行分配，實現了利益共同體模式。（3）構建一線轉型共同學習機制：中心引進轉型學習型協作聯盟（TLC）的機制，持續提升基層衛生服務能力。TLC機制已在美國多個項目中取得了良好的效果［14-15］，本市其他轄區也有經驗可供參考［16］。主要通過組建全區慢性病醫防融合轉型的教練組，選擇種子團隊進行轉型的定向突破，充分調動一線人員參與變革的積極性，支持多個基層醫療衛生機構共同學習、加快改革。（4）推動基層醫療衛生機構數字化轉型：新都區通過數字化技術，搭建了公共衛生、基本醫療、簽約服務核心業務系統間互聯互通的醫共體信息融合平臺；建立慢性病管理信息系統，固化基于循證醫學的慢性病管理服務流程，形成了動態健康檔案大數據平臺，為開展數據驅動下的主動化的人群健康干預行動提供有力支持。

3 新都區醫防融合慢性病管理模式運行效果

3.1 基層公共衛生與慢性病服務協同發展 借鑒美國國家保險質量調查委員會（NCQA）在美國初級保健中使用的糖尿病評價體系［17］、英國質量與結果框架（QOF）評價體系中的高血壓質量評價標準［18］、《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［19］、《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［20］、國家基本公共衛生服務規范（第三版）［21］，并采用Delphi專家咨詢法構建的質控標準［22］，最終確定糖尿病質量評分主要內容包括糖化血紅蛋白（HbA1c）lt;7%人群比例、血壓lt;130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）人群比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）lt;1.8 mmol/L人群比例、1年內眼底篩查率、1年內腎病篩查率等指標，高血壓質量評價內容類似。

通過近3年的工作，新都區慢性病管理數量、質量、效果、績效得到明顯提升：全區規范化“兩病”管理人數突破7萬人，為醫共體建設初期的150.87%；全區糖尿病人群在12個月時間，管理人數由14 041人增加到21 803人，增長55.28%，其中HbA1clt;7%和血壓lt;130/80 mmHg人群比例分別增加3.40%和5.82%，糖尿病質量評分也提升了81.8%；高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg人群比例在近1年內增加了32.82%（表1～2）。

全區公共衛生服務也協同提升：新都區在成都市基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約服務市級績效評價排名由2020年度第14名上升到2021年度第8名，被成都市衛生健康委員會評為2021年基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約服務先進單位。

3.2 醫共體內資源配置優化增效，促進了資源流動 全區基層門診量從2020年的1 269 155人次增加到2021年的1 450 592人次，增長達14.30%，尤其是“兩病”門診量從2020年的170 187人次增加到2021年的231 479人次，增長達36.01%；2021年醫共體內各基層醫療衛生機構共上轉1 070人次，上轉率為0.23%，下轉913人次，較2020年下轉797人次增長率為14.55%。

3.3 打造了一批基層醫防融合轉型示范單位 示范單位包括石板灘街道衛生院、龍虎衛生院、三河衛生院。其中，石板灘街道衛生院為家庭醫生團隊示范典型。該衛生院劉靈醫師團隊已實現慢性病患者管理的質量和數量大幅提升：以其團隊管理的糖尿病患者為例，質量評分從10分提升為55分，規范管理慢性病患者人數從337人提升為1 298人；門診特殊疾病人數從284人增長為1 050人，門診人次增長87.9%；團隊業務年收入增長383萬元，機構業務增長21%。與此同時，石板灘的公共衛生全區排名從第15名上升為第1名，形成了醫療和公共衛生業務相互促進的良性循環。

4 討論

慢性病管理是一個世界性難題，發達國家和國際組織曾以多種方式探索不同的慢性病管理模式［23-25］。早在20世紀70年代，美國的凱撒醫療集團（Kaiser Permanente）、美國的責任醫療組織（ACOs）、英國的國家醫療服務體系（NHS）就嘗試開展以基層為主的整合型醫療服務［26-28］。目前，以美國學者Wagner提出的慢性病照護模式（CCM）和WHO在CCM基礎上設計的創新型慢性病管理框架（ICCC）應用較為廣泛［29-31］。前者在患者、醫務人員、醫療政策共同干預的基礎上提出了慢性病管理的組織模式［29］，整合衛生系統、服務提供系統、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統、社區資源六大要素，倡導在患者和醫務人員團隊之間建立高效的互動關系。后者由患者及家庭、社區伙伴、衛生保健工作組（微觀），社區資源/衛生保健組織（中觀），政策（宏觀）3個層級組成［32］，強調循證決策、系統整合、慢性病全程管理［33］。新都區慢性病管理模式主要由區衛生健康局（政策支持、資源統籌）、區慢性病管理服務中心、基層醫療衛生機構“1+3+N”的慢性病服務團隊3個層級組成，新都區模式中以慢性病監測數據為依據，整合機構，進行慢性病全程管理，和上述模式有類似之處。對于我國緊密型縣域醫共體慢性病管理模式構建的探索，新都區的模式可以提供一定的借鑒。

4.1 重點突破，實現醫防融合的深度整合 國內外整合型醫療服務為主導的慢性病管理模式中，多以基層常見慢性病（“兩病”）作為突破口［34-37］。我國基層慢性病管理也可因地制宜地以“兩病”或其他基層常見慢性病管理為突破口，將醫防融合體現在深度整合中——整合公共衛生和醫療服務、專科與全科，將一體化結構下“防、治、管”結合及上下銜接落到實處，在慢性病患者的監測、隨訪、門診、住院一系列流程上實現實時監測，促進醫療資源的雙向流動。具體來說：基層醫療衛生機構可以將慢性病門診與簽約建檔相結合，縣域醫共體內部在縣級醫院和基層醫療衛生機構間有效落實雙向轉診，縣級醫院專科醫師下沉至慢性病管理團隊，夯實慢性病臨床診療和管理等。

4.2 統一慢性病質控體系 在統一的質控體系下，各級基層醫療衛生機構間管理的同質化相對較高，在后期進行效果評價、績效分配方面可有穩定、可靠的依據。比如，新都區醫共體在進行慢性病管理過程中，依托美國NCQA、英國QOF質量評價體系和中國臨床實踐指南［17-20］，并根據縣域慢性病特點構建了統一的質控體系。另外，對建立的區域慢性病質控體系進行大數據驗證和評價，也是在對該模式進行推廣時需要進行的下一步研究工作。

4.3 建立互聯互通的醫共體信息融合和數據監測平臺 國內外以整合型醫療服務為基礎的慢性病管理模式，反復強調用來整合健康信息的信息技術的質量問題、信息管理系統的連續性問題［26，38］，甚至建議構建高度整合的專業信息化平臺，實現統一數據共享、會診轉診、實時監測、全程管理的協作［13］。在我國，公共衛生數據平臺、慢性病簽約平臺、臨床診療平臺三大平臺數據互聯互通，對于全程慢性病管理意義重大。依托5G+互聯網數字技術，收集慢性病實時監測數據，建立起數據監測平臺，可以實現在衛生決策制定、慢性病患者的主動性干預、問責激勵機制等流程中以數據為導向，及時發現和解決凸顯的問題。信息融合和數據監測整合平臺的建立是緊密型縣域醫共體管理效能提升的基石，也是整合型慢性病管理模式對信息系統深度整合需求的再一次驗證。

4.4 建立基層全科醫生持續學習機制 實踐證明，TLC機制對國內整合醫療行之有效，可以持續提升基層團隊成員學習能力［16，39］，值得推廣。TLC機制可以提高基層臨床醫生主動學習、以問題為導向學習的內驅力，在數據驅動下，促進醫療資源針對性、持續性下沉（比如，由基層全科醫生發起，以解決慢性病管理中臨床問題為導向，縣級醫院專科醫生有針對性地進行系統性幫扶培訓，并形成長期機制，不斷更新）。

4.5 新都區模式面臨的問題 新都區模式的探索工作取得了一定的成效，但也有一些問題需要進一步思考和討論：（1）數字平臺為慢性病管理提供了精準的數據導向，但其搭建和維護需要持續的資金投入，除了政府財政幫扶，需要思考如何根據縣域實際情況引入第三方進行互利合作，以利于長期協調發展。（2）縣域原衛生系統的人事管理分配制度限制了醫共體的部分績效激勵分配的效率，特別是縣級醫院優質醫療資源下沉后，如何更好地激發上級專科醫生的動力、更精準地把握績效激勵值得思考，除了以數據為導向，可能還需要進一步加大政策傾斜力度以進行支持。

作者貢獻：鄧宏宇、趙茜、廖曉陽、張永剛負責文章的構思與設計；鄧宏宇、吳淼淼、楊正、賀洋進行資料的收集與整理；鄧宏宇撰寫論文；朱林林、趙茜、代華、伍佳進行論文的修訂；廖曉陽、張永剛負責文章的質量控制與審校，對文章進行監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-03）

（本文編輯：張亞麗）