新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的進(jìn)展與成效

【編者按】 21世紀(jì)以來，公平健康成為國(guó)際組織和各國(guó)政府追求的政策目標(biāo)，并把消除健康不公平作為衛(wèi)生改革和發(fā)展的重點(diǎn)目標(biāo)。將健康政策切實(shí)轉(zhuǎn)化為民生福祉是我國(guó)醫(yī)改的初心和使命，對(duì)于醫(yī)改成效的考量是研究熱點(diǎn)之一。本期“健康公平性專題研究”站在革新十載的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，基于實(shí)地走訪、入戶詢問所得面板資料，系統(tǒng)梳理、總結(jié)寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況及其衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的十年（2009—2019年）變遷，對(duì)于總結(jié)寧夏地區(qū)新醫(yī)改十年經(jīng)驗(yàn)，理順未來改革方向具有重要的借鑒意義。

【摘要】 背景 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一道世界性難題。2009年，我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，十年來，特別是黨的十八大以來，改革為近14億人帶來了實(shí)實(shí)在在的獲得感。這一濃縮了各方利益博弈交鋒的十年醫(yī)改，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)濃墨重彩的一筆，對(duì)其改革成效的探討和實(shí)證已然成為學(xué)界熱議之題。目的 梳理并分析新醫(yī)改進(jìn)程中寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的數(shù)據(jù)變遷及其背后所映射的發(fā)展成效。方法 選取2009年寧夏回族自治區(qū)“農(nóng)村居民家庭健康詢問調(diào)查”的基線數(shù)據(jù)，以及后續(xù)2015年及2019年的隨訪數(shù)據(jù)。選取自評(píng)不健康率、慢性病患病率作為衡量居民健康狀況的指標(biāo)，選取兩周就診率、住院率作為衡量居民衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)。利用集中指數(shù)及其分解法探索新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。結(jié)果 新醫(yī)改十年間，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的自評(píng)不健康率總體下降，慢性病患病率逐年上升，2009、2015、2019年的自評(píng)不健康率分別為20.37%（4 107/20 160）、17.75%（3 216/18 114）、19.51%（3 527/18 074），慢性病患病率分別為13.01%（2 623/20 160）、19.45%（3 523/18 114）、26.28%（4 750/18 074）；衛(wèi)生服務(wù)利用的變化總體呈上升趨勢(shì)，2009、2015、2019年的兩周就診率分別為6.43%（1 296/20 160）、5.66%（1 026/18 114）、8.06%（1 457/18 074），住院率分別為8.89%（1 792/20 160）、10.66%（1 931/18 114）、13.23%（2 392/18 074）。健康公平性及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性得到一定改善：2009、2015、2019年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民自評(píng)不健康率的集中指數(shù)分別為-0.024 1、-0.095 2、-0.098 0，慢性病患病率的集中指數(shù)分別為-0.001 3、-0.081 5、-0.081 0，兩周就診率的集中指數(shù)分別為0.068 8、-0.011 3、-0.051 2，住院率的集中指數(shù)分別為0.039 0、-0.029 4、-0.061 2。公平性的主要影響因素則從較為單一的經(jīng)濟(jì)收入為主導(dǎo)的現(xiàn)象逐步演變?yōu)橛赡挲g、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性病情況、文化程度等多因素多方面互相影響的局面。

結(jié)論 新醫(yī)改十年間，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康水平得到提升，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性逐步得到改善，但應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注由于老齡化、社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而產(chǎn)生的醫(yī)療改革新問題和不公平現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】 健康狀況；衛(wèi)生服務(wù)利用；健康公平；農(nóng)村衛(wèi)生；衛(wèi)生保健改革；寧夏回族自治區(qū)

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0033

【引用本文】 喬慧，謝永鑫，肖文文，等. 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的進(jìn)展與成效［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2726-2733. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0033.［www.chinagp.net］

QIAO H，XIE Y X，XIAO W W，et al. Progress and effectiveness of the health status and equity of health service utilization of rural residents in Ningxia during 10 years after the new healthcare reform［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2726-2733.

Progress and Effectiveness of the Health Status and Equity of Health Service Utilization of Rural Residents in Ningxia During 10 Years after the New Healthcare Reform QIAO Hui1，2*，XIE Yongxin1，2，XIAO Wenwen1，2，GAO Baokai1，2，CHEN Kexin1，2

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background The health care and health system reform is a worldwide issue. In 2009，China launched a new round of health care and health system reform. Over the past ten years，especially since the 18th National Congress of the Communist Party of China，the reform has brought tangible benefits to nearly 1.4 billion people. The decade of the new medical reform，which concentrates the interests of all parties，is a highlight of China's medical and health services. The discussion and demonstration of the reform effectiveness has become a hot topic in the academic field. Objective To sort out and analyze the data changes of the health status and equity of health service utilization of rural residents in Ningxia during the process of new medical reform and the reflected development effectiveness. Methods The baseline data was collected from the \"Family Health Interview Survey for Rural Residents\" in Ningxia in 2009，and the follow-up data in 2015 and 2019. The self-rated unhealthy rate and prevalence of chronic diseases were selected as indicators to measure the health status of residents，and the two-week consultation rate and hospitalization rate were selected as indicators to measure the health service utilization of residents. The concentration index（CI） and its decomposition method were used explore the health status and equity of health service utilization of rural residents in Ningxia in the past decade of the new medical reform. Results During the decade of the new medical reform，the self-rated unhealthy rate of rural residents in Ningxia decreased，and the prevalence of chronic diseases increased year by year. The self-rated unhealthy rate in 2009，2015 and 2019 was 20.37%（4 107/20 160），17.75%（3 216/18 114） and 19.51%（3 527/18 074）；the prevalence of chronic diseases was 13.01%（2 623/20 160），19.45%（3 523/18 114） and 26.28%（4 750/18 074），respectively. The overall changes in health service utilization showed an upward trend，the two-week consultation rate in 2009，2015 and 2019 was 6.43%（1 296/20 160），5.66%（1 026/18 114） and 8.06%（1 457/18 074）；the hospitalization rate was 8.89%（1 792/20 160），10.66%（1 931/18 114） and 13.23%（2 392/18 074），respectively. Equity of health and health service utilization have been improved，the CI of the self-rated unhealthy rate of rural residents in Ningxia in 2009，2015 and 2019 was -0.024 1，-0.095 2 and -0.098 0；the CI of the prevalence of chronic diseases in 2009，2015 and 2019 was -0.001 3，-0.081 5 and -0.081 0，respectively；the CI of two-week consultation rate was 0.068 8，-0.011 3，-0.051 2，and the CI of two-week hospitalization rate was 0.039 0，-0.029 4，-0.061 2，respectively. The main influencing factors of equity gradually evolved from the relatively single phenomenon of economic income being the dominant factor to the situation where age，economic income，chronic diseases，education level and other factors interact in multiple ways. Conclusion The health status and equity of health service utilization of rural residents in Ningxia has been improved in the past decade of the new medical reform. However，more attention should be paid to new issues and inequities caused by the aging population and changes in social structure.

【Key words】 Health status；Health services utilization；Health equity；Rural health；Health care reform；Ningxia

“醫(yī)療衛(wèi)生的改革和完善”始終是關(guān)乎民生、關(guān)乎國(guó)之大計(jì)的重要議題之一。放眼國(guó)外，各個(gè)國(guó)家始終將提高醫(yī)療質(zhì)量、改善居民醫(yī)療服務(wù)分配公平性、提升全民健康水平、增強(qiáng)全民健康意識(shí)作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的風(fēng)向標(biāo)［1-3］。聚焦國(guó)內(nèi)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，第二階段為市場(chǎng)化改革的探索及反思，第三階段即現(xiàn)階段新醫(yī)改起航。本輪醫(yī)改致力于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平，即通過衛(wèi)生服務(wù)公平性的測(cè)量與分析，對(duì)人群衛(wèi)生服務(wù)和健康公平進(jìn)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)和及時(shí)反饋，以問題推動(dòng)全面深化改革［4-5］。基于國(guó)家政策引領(lǐng)和指導(dǎo)，各省份開始廣泛探索適應(yīng)當(dāng)?shù)氐奶厣t(yī)改新模式，寧夏回族自治區(qū)作為曾經(jīng)的貧困樣本地區(qū)，是醫(yī)改的“深水區(qū)”，其所獲成效一直備受矚目。本研究站在革新十載的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，基于實(shí)地走訪、入戶詢問所得面板資料，系統(tǒng)梳理、總結(jié)寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況及其衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的十年（2009—2019年）變遷，形成客觀述評(píng)，以期對(duì)后續(xù)改革拾遺補(bǔ)缺、縱深延展及范式推廣有所裨益。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于哈佛大學(xué)、牛津大學(xué)與原寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳合作的“創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益”寧夏回族自治區(qū)醫(yī)改項(xiàng)目中“農(nóng)村居民家庭健康詢問調(diào)查”的初期（2009年）基線調(diào)查數(shù)據(jù)，以及課題組前期通過開展國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目積累的醫(yī)改調(diào)整過渡期（2015年）、醫(yī)改調(diào)整延伸后期（2019年）的隨訪數(shù)據(jù)，最終形成寧夏回族自治區(qū)新醫(yī)改前后10年的動(dòng)態(tài)隨訪面板數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究對(duì)象 研究對(duì)象確定為寧夏回族自治區(qū)新醫(yī)改項(xiàng)目實(shí)施的樣本縣（鹽池縣、海原縣、西吉縣、彭陽縣）中長(zhǎng)期穩(wěn)定居住的農(nóng)戶家庭（即在該地區(qū)居住≥1年的常住居民家庭戶）。基線調(diào)查年共調(diào)查3 832戶、20 160人；隨訪調(diào)查年中，2015年追蹤隨訪到3 992戶、18 114人，2019年追蹤隨訪到3 961戶、18 074人（隨訪年調(diào)查戶中包括替補(bǔ)戶和家庭分戶）。

1.3 數(shù)據(jù)收集與抽樣 基線調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行。首先，統(tǒng)計(jì)樣本縣（鹽池縣、海原縣、西吉縣、彭陽縣）中所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將各縣每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村分為高、中、低3個(gè)層次，采用隨機(jī)數(shù)字表法在每一層抽取40%自然村作為樣本村，根據(jù)每個(gè)村的戶主花名冊(cè)進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，每村抽取33戶農(nóng)村居民作為調(diào)查樣本，將抽到的樣本家庭中所有的常住居民納入調(diào)查，本研究以≥15歲者為研究對(duì)象。海原縣共抽取76個(gè)村、2 508戶，鹽池縣共抽取40個(gè)村、1 320戶，西吉縣共抽取35個(gè)村、1 155戶，彭陽縣共抽取20個(gè)村、660戶。對(duì)抽到的戶中所有的常住居民進(jìn)行“面對(duì)面”的問卷調(diào)查。隨訪調(diào)查時(shí)，依據(jù)前一次調(diào)查的隨訪入戶名單進(jìn)行所有樣本人群的追蹤隨訪，對(duì)于遷出、長(zhǎng)期外出等原因造成的失訪對(duì)象，采用本村中家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況相似的樣本戶進(jìn)行替代調(diào)查。調(diào)查工具統(tǒng)一實(shí)行“一戶一表”原則，由調(diào)查員對(duì)戶主或家庭主要成員進(jìn)行“面對(duì)面”詢問，具體問題家庭成員不在時(shí)由知情人代答。本次研究的質(zhì)量控制措施包括問卷的制定、調(diào)查員的培訓(xùn)、調(diào)查中的問卷質(zhì)量保證、調(diào)查后的數(shù)據(jù)錄入信息準(zhǔn)確等方面，旨在全面確保本次研究數(shù)據(jù)來源的真實(shí)性與可靠性。

1.4 指標(biāo)定義與說明 （1）主觀健康指標(biāo)：自評(píng)健康狀況可評(píng)估被調(diào)查者對(duì)自己身體健康的主觀感受，綜合了個(gè)體的主觀和客觀健康狀況，是評(píng)價(jià)人群健康水平的可靠指標(biāo)［6］。根據(jù)健康狀況的五分類（“非常好”“好”“一般”“差”“非常差”），將回答“非常好”“好”“一般”視為自評(píng)健康（賦值為0），將回答“差”“非常差”視為自評(píng)不健康（賦值為1）。自評(píng)不健康率=自評(píng)不健康人數(shù)÷調(diào)查人數(shù)×100.00%。（2）慢性病患病率：以調(diào)查居民患慢性病的比例作為客觀衡量醫(yī)療服務(wù)需要量的指標(biāo)，同時(shí)也作為評(píng)估本地區(qū)居民健康狀況的重要指標(biāo)之一［7］。將患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病賦值為1，將未患慢性病賦值為0。慢性病患病率=慢性病患病人數(shù)÷調(diào)查人數(shù)×100.00%。（3）門診衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)：兩周就診率是衡量門診衛(wèi)生服務(wù)利用情況的重要指標(biāo)，將兩周內(nèi)有就診行為賦值為1，未有就診行為賦值為0。兩周就診率=調(diào)查前2周內(nèi)因病或身體不適前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)÷調(diào)查人數(shù)×100.00%。（4）住院衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)：住院率是衡量住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況的重要指標(biāo)，將一年內(nèi)有過住院行為賦值為1，未有住院行為賦值為0。住院率=調(diào)查前一年內(nèi)住院人數(shù)÷調(diào)查人數(shù)×100.00%。

1.5 研究方法 （1）按經(jīng)濟(jì)收入分組方法：采用國(guó)際通用的經(jīng)濟(jì)五分組法［8］，將調(diào)查對(duì)象按照經(jīng)濟(jì)收入由低到高取20%、40%、60%、80% 4個(gè)百分位點(diǎn)依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5個(gè)組。

（2）公平性研究方法：采用衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域較常見的衡量公平性的指標(biāo)——集中指數(shù)［9］，評(píng)估新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的改善情況。集中指數(shù)被定義為集中曲線與絕對(duì)公平線之間的兩倍區(qū)域面積，范圍為［-1，1］。絕對(duì)值越大說明存在不公平的程度就越大，數(shù)值趨向-1，表示存在親窮人的不平等，數(shù)值趨向1，表示存在親富人的不平等。集中指數(shù)的計(jì)算公式如下，式中x為經(jīng)濟(jì)分組的秩次，h為衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)，μ為整個(gè)群體平均衛(wèi)生服務(wù)利用程度。

CI=2/μcov（x，h） " ①

（3）公平性影響因素探索方法：本研究采用WAGSTAFF［10］提出的集中指數(shù)分解法對(duì)可能影響衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的因素進(jìn)行分解，利用分解后不同因素對(duì)公平性的貢獻(xiàn)程度進(jìn)行排序，明確不公平的主要來源因素，進(jìn)而有針對(duì)性地加以控制或消除。分解公式如下，式中C為非標(biāo)準(zhǔn)化集中指數(shù)，βj、x-、Ci分別為影響因素j的回歸系數(shù)（用邊際效應(yīng)代替）、均數(shù)和集中指數(shù)，" βjx-/μ表示影響因素j對(duì)健康不平等的貢獻(xiàn)大小，GCε為殘差項(xiàng)的集中指數(shù)，μ為衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果的平均值（即因變量）。

C=∑j（βj x-j/μ） Cj+GCε/μ" " ②

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDate 3.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Stata 12.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行集中指數(shù)分解，并結(jié)合Excel軟件處理表格和圖片。

2 結(jié)果

2.1 納入居民的一般情況 2009、2015、2019年，本研究納入調(diào)查居民的男女性別比分別為1.06、1.07、1.09，寧夏回族自治區(qū)人口的男女性別比分別為1.05、1.05、1.04，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為0.005、0.020、0.080，P值分別為0.94、0.89、0.78）；3年調(diào)查人口的家庭規(guī)模均以4～6人為主（表1）。

2.2 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用變化趨勢(shì) （1）寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的自評(píng)不健康率雖然在2019年較2015年有所回升，但整體與2009年相比下降；居民慢性病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)（圖1）。（2）總體而言，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用呈上升趨勢(shì)，與2009年相比，居民的兩周就診率和住院率均有不同程度的提升（圖2）。

2.3 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用公平性改善成效 （1）2009、2015、2019年不同經(jīng)濟(jì)收入分組居民的自評(píng)不健康率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2009年不同經(jīng)濟(jì)收入分組居民的慢性病患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；2015、2019年不同經(jīng)濟(jì)收入分組居民的慢性病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。新醫(yī)改十年間，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的自評(píng)不健康率、慢性病患病率的集中指數(shù)均為負(fù)數(shù)，且絕對(duì)值總體升高，表示新醫(yī)改十年間寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的自評(píng)不健康率、慢性病患病率逐步傾向親窮人的不平等（表2～3）。（2）2009、2015、2019年不同經(jīng)濟(jì)收入分組居民的兩周患病率、住院率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2019年低等收入組居民的兩周患病率、住院率分別較2009年上升了5.0、9.1個(gè)百分點(diǎn)。總體而言，新醫(yī)改十年間，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民兩周就診率、住院率逐步傾向親富人的不平等（表4～5）。

2.4 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性主要影響因素變遷 新醫(yī)改十年間寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的主要影響因素不斷發(fā)生變化和遷移。（1）在對(duì)2009、2015、2019年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的兩周就診率進(jìn)行集中指數(shù)分解后，發(fā)現(xiàn)影響因素從2009年較為單一的經(jīng)濟(jì)收入為主導(dǎo)的現(xiàn)象逐步演變?yōu)?019年由年齡、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性病情況、文化程度等多因素多方面互相影響的局面。2009年經(jīng)濟(jì)收入的集中指數(shù)為正值，說明該因素導(dǎo)致兩周就診率傾向經(jīng)濟(jì)較好的人群，貢獻(xiàn)率為21.87%。2019年，經(jīng)濟(jì)收入的集中指數(shù)仍為正值，說明這些因素導(dǎo)致兩周就診率傾向經(jīng)濟(jì)較好的人群，貢獻(xiàn)率為-8.00%；高年齡組及患慢性病情況的集中指數(shù)為負(fù)值，說明這些因素導(dǎo)致兩周就診率傾向經(jīng)濟(jì)較差的人群，貢獻(xiàn)率分別為14.25%、6.07%（表6）。

（2）在對(duì)2009、2015、2019年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的住院率進(jìn)行集中指數(shù)分解后，發(fā)現(xiàn)影響因素從2009年較為單一的經(jīng)濟(jì)收入為主導(dǎo)的現(xiàn)象逐步演變?yōu)?019年由年齡、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性病情況等多因素多方面互相影響的局面。2009年經(jīng)濟(jì)收入的集中指數(shù)為正值，說明該因素導(dǎo)致兩周就診率傾向經(jīng)濟(jì)較好的人群，貢獻(xiàn)率為19.28%。2019年，經(jīng)濟(jì)收入的集中指數(shù)仍為正值，說明該因素導(dǎo)致兩周就診率傾向經(jīng)濟(jì)較好的人群，貢獻(xiàn)率為-4.31%；高年齡組及患慢性病的集中指數(shù)為負(fù)值，說明這些因素導(dǎo)致兩周患病傾向經(jīng)濟(jì)較差的人群，貢獻(xiàn)率分別為6.91%、3.18%（表7）。

3 討論

寧夏新醫(yī)改之路歷經(jīng)十年，伴著不斷地積極探索和適應(yīng)性調(diào)整，農(nóng)村居民的健康水平及其衛(wèi)生服務(wù)利用公平性呈現(xiàn)出不同特征。

3.1 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況雖整體向好，但慢性病或成最大威脅 本研究通過自評(píng)不健康率和慢性病患病率來評(píng)估新醫(yī)改十年間寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況的變化。對(duì)農(nóng)村居民自評(píng)不健康率的分析發(fā)現(xiàn)，2009年到2015年自評(píng)不健康率略微下降，但2015年后上升。由此可見，隨著醫(yī)療改革的實(shí)踐，農(nóng)村居民的健康狀況呈現(xiàn)趨于好轉(zhuǎn)的態(tài)勢(shì)，居民整體健康水平得到提升。但提升居民健康水平是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，作為過渡期，由于醫(yī)改政策福利的調(diào)整，導(dǎo)致居民自感健康狀況有所好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)居民健康水平的提升不能與實(shí)際健康意識(shí)相平衡，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致居民自評(píng)不健康率先有所下降，但隨著居民生活條件和對(duì)自身健康意識(shí)的提升，健康意識(shí)與實(shí)際健康水平達(dá)到一個(gè)新高度的平衡狀態(tài)，居民對(duì)自身的健康水平有了新的要求和認(rèn)識(shí)，故自評(píng)不健康率會(huì)呈現(xiàn)略微上升的趨勢(shì)。整體來看，十年間居民自評(píng)不健康率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說明醫(yī)療政策的不斷改革對(duì)于居民實(shí)際健康水平和健康意識(shí)均有一定程度的提升作用。對(duì)于農(nóng)村居民的慢性病患病率，隨著改革的推進(jìn)呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，這與李玉保等［11］的研究結(jié)果一致。主要原因?yàn)椋阂环矫妫t(yī)療改革的不斷推進(jìn)使得居民“看得起病”的現(xiàn)象成為常態(tài)，造成慢性病檢出率進(jìn)一步增高；另一方面，與我國(guó)的實(shí)際國(guó)情相吻合，隨著我國(guó)“全面脫貧”工程的順利完成，農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)水平逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)濟(jì)物質(zhì)水平的提升帶來的不僅是富足的生活和充沛的物資，心腦血管疾病等常見慢性病患病率的提升也會(huì)成為“富裕生活”背后的隱形“炸彈”。對(duì)此，新醫(yī)改的內(nèi)容著重對(duì)于慢性病等一系列大病實(shí)施“大病醫(yī)保”政策，使得長(zhǎng)期困擾人群健康的慢性非傳染性疾病的診療得到進(jìn)一步保障。

3.2 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用度明顯提高，就醫(yī)理念趨于健康 新醫(yī)改的目的是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用度。讓有限的醫(yī)療資源呈現(xiàn)多元化、高效化的充分利用特征［12］。這不僅對(duì)醫(yī)療資源的供給方提出了新要求，同時(shí)對(duì)醫(yī)療需求方的利用能力也是一種考驗(yàn)。結(jié)果顯示，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的兩周就診率和住院率在新醫(yī)改的十年間均有不同程度的提升，而兩周就診率在醫(yī)改調(diào)整過程中的波動(dòng)現(xiàn)象可能與居民經(jīng)濟(jì)狀況和就診意識(shí)提升的滯后性有關(guān)。總體上“兩率”的提升不僅標(biāo)示著本地衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步得到充分利用，更提示著本地的新醫(yī)改政策在遵循國(guó)家政策的大背景下取得了階段性的有效成果。這種成效的內(nèi)在含義則代表著本地區(qū)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保證體系的綜合性能力的提升和進(jìn)步。從多方位、多角度解決了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的難題。

3.3 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康狀況公平性較好，但較差健康水平仍集中在低收入組 論語道“不患寡而患不均”，對(duì)于居民健康水平公平性的提升亦具有此特征，提高居民健康狀況公平性是新醫(yī)改政策不斷革新的源泉?jiǎng)恿Α１敬窝芯堪l(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改十年間寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的自評(píng)不健康率雖有下降趨勢(shì)，但自評(píng)不健康率的高危人群仍聚集在中、低收入人群。這進(jìn)一步證實(shí)提升低收入人群的健康水平，對(duì)于改善全民健康不公平性具有至關(guān)重要的作用。其次，研究結(jié)果顯示，各隨訪年間高收入組的慢性病患病率明顯低于低收入組人群，說明加大低收入人群的健康不公平性的關(guān)注力度仍然是醫(yī)療改革的重點(diǎn)問題之一。總的來看，李紅美等［13］認(rèn)為，健康不公平性的根源主要在于低收入人群利用衛(wèi)生資源不充分，造成健康水平的傾斜。

3.4 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性由親富轉(zhuǎn)為親貧后呈現(xiàn)遞增趨勢(shì) 居民健康水平的不公平性原因之一可能是衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性。新醫(yī)改的落腳點(diǎn)是將有限的醫(yī)療資源與由于經(jīng)濟(jì)、家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)因素等而產(chǎn)生就醫(yī)能力下降等現(xiàn)象相均衡。醫(yī)療資源的合理分配不僅可以提升其使用效率，避免“過度就醫(yī)”和“無醫(yī)可就”兩種極端現(xiàn)象的發(fā)生［14］，同時(shí)也能為經(jīng)濟(jì)水平較低的人群提供更加均衡和充分的就醫(yī)機(jī)會(huì)與環(huán)境，逐步緩解衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性。本研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改十年間寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民的兩周門診就診率及住院率整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，同時(shí)在低收入人群中的上升幅度最大，分別上升了5.0個(gè)百分點(diǎn)和9.1個(gè)百分點(diǎn)，說明門診和住院的醫(yī)療資源利用度得到進(jìn)一步的提升，而由于兩者的集中指數(shù)均逐步呈現(xiàn)親貧的不平等，故這種大幅提升更充分地證明新醫(yī)改的實(shí)踐為農(nóng)村居民，特別是經(jīng)濟(jì)水平較低的農(nóng)村居民，帶來了更加優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)條件和充裕的就醫(yī)機(jī)會(huì)，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的改善成效較為明顯。

3.5 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性由單一主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S共致 在研究衛(wèi)生服務(wù)利用公平性主要影響因素的變化中發(fā)現(xiàn)，兩周就診率集中指數(shù)變化的影響因素從2009年較為單一的經(jīng)濟(jì)狀況為主導(dǎo)的現(xiàn)象逐步演變?yōu)?019年由年齡、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性病情況、文化程度等多因素多方面互相影響的局面。同時(shí)住院率集中指數(shù)的分解也呈現(xiàn)相同的特征。這進(jìn)一步表明，新醫(yī)改初期的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的影響因素主要由經(jīng)濟(jì)因素所主導(dǎo)，而隨著醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，更多的低收入人群擁有了充分的就醫(yī)機(jī)會(huì)，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響力逐漸被弱化，隨之呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，表現(xiàn)為人口結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)、慢性病發(fā)病率不斷攀升等因素，造成老齡人口對(duì)于公平性的影響逐漸顯現(xiàn)，主要是由于老齡人口本就為慢性病發(fā)病的高危人群，加之其他疾病的困擾，對(duì)于衛(wèi)生資源的利用需求度會(huì)進(jìn)一步加大。兩種因素相互影響會(huì)進(jìn)一步加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響程度。為此，應(yīng)更加關(guān)注老年人群，特別是多種慢性病共存老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性問題，從就醫(yī)可及性、就醫(yī)需求、醫(yī)療資源分配等多方面入手，全面保障這類人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求，提升其健康水平。

3.6 建議 （1）夯實(shí)文化引領(lǐng)，激發(fā)健康文化的強(qiáng)大內(nèi)生動(dòng)力。2009—2019年，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民慢性病患病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，且增幅超過10個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)合健康中國(guó)行動(dòng)強(qiáng)調(diào)的“以疾病為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)變”，必須推動(dòng)居民從“被動(dòng)醫(yī)療”走向“主動(dòng)健康”，其發(fā)展方向不僅是讓居民“看得上病、看得好病”，更重要的是要讓居民“晚得病、少得病、少得大病、不得病”［15］。而這離不開健康文化的引領(lǐng)和對(duì)健康行為的塑造，通過多形式、多途徑傳播健康知識(shí)，營(yíng)造健康理念，倡導(dǎo)健康行為，共享健康生活，使“人人關(guān)注健康、人人享有健康”成為社會(huì)生活中的主流價(jià)值追求和根植于心的文化理念。（2）落實(shí)分級(jí)診療，合理引導(dǎo)衛(wèi)生資源均等化配置。隨著醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高及衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷推進(jìn)，寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用持續(xù)得到滿足，但實(shí)際就醫(yī)仍集中于上級(jí)醫(yī)院，考慮到部分病例尚未超出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的診治能力，盲目“高就”造成醫(yī)療資源浪費(fèi)及“高消費(fèi)”成為醫(yī)改“短板”。作為全國(guó)首個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)，寧夏回族自治區(qū)更應(yīng)當(dāng)深化信息化建設(shè)，全面賦能醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)［16］，充分帶動(dòng)更多服務(wù)創(chuàng)新與價(jià)值增量，力竭不怠推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層地區(qū)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等發(fā)展。（3）優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，多層次全過程把控健康公平性。明確現(xiàn)階段寧夏回族自治區(qū)農(nóng)村居民健康公平結(jié)局為多維因素共同導(dǎo)致，在頂層政策設(shè)計(jì)時(shí)務(wù)必考量多層次、全過程公平。而居民常會(huì)通過公平來衡量公共政策，并根據(jù)公平要求的滿足程度決定對(duì)公共政策的服從程度［17］。因此公平正義的理念必須滲透在與居民健康相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)和交錯(cuò)領(lǐng)域中，使健康公平成為居民看得見、實(shí)實(shí)在在感受得到的結(jié)果［18］，這樣才能實(shí)現(xiàn)新時(shí)代中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)與“大衛(wèi)生、大健康”理念的有機(jī)結(jié)合。

作者貢獻(xiàn)：?jiǎn)袒厶岢鲅芯窟x題方向，撰寫文章，為課題研究提供資金支持，并對(duì)文章整體把控；謝永鑫負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清洗與管理；高保鍇、陳可心負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整合與分析；謝永鑫、高保鍇負(fù)責(zé)論文撰寫完成后的潤(rùn)色與修改；陳可心負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找、整理和歸納；所有作者參加問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-15；修回日期：2023-05-04）

（本文編輯：王鳳微）