新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村中老年人衛生服務利用狀況變化與公平性研究

【摘要】 背景 “人人享有基本醫療衛生服務”和“實現健康公平”是我國新醫改以來的核心目標，農村中老年人是推進健康老齡化的重點人群，但有關該人群在醫改十年間衛生服務利用公平性的縱向研究較少。目的 了解寧夏回族自治區農村地區中老年人群在醫改十年間衛生服務利用情況的變化，探究影響衛生服務利用公平性的因素。方法 基于2009年基線調查數據及2015、2019年隨訪寧夏回族自治區南部山區農村≥45歲中老年人群獲得的調查數據，通過χ2檢驗分析新醫改前后該人群的衛生服務利用變化，利用集中指數及其分解法衡量衛生服務利用的公平性，并探究其影響因素。結果 2009、2015、2019年農村中老年人的兩周就診率分別為13.14%（973/7 406）、10.14%（943/9 302）、12.75%（1 066/8 360），3次調查的兩周就診率比較，差異有統計學意義（χ2=46.340，Plt;0.001）。2009、2015、2019年寧夏回族自治區農村中老年人住院率分別為13.27%（983/7 406）、18.07%（1 681/9 302）、22.93%（1 917/8 360），3次調查住院率比較，差異有統計學意義（χ2=245.657，Plt;0.001）。2009年，農村中老年人兩周患病未就診原因排名第一位的是經濟困難〔58.35%（353/605）〕，2015年與2019年兩周患病未就診中老年人未就診原因排名第一位的均為自感病輕〔34.47%（121/351）、34.21%（117/342）〕。2009、2015、2019年農村中老年人需住院未住院原因排名第一位的均為經濟困難，占比分別為83.82%（228/272）、60.98%（75/123）、41.22%（54/131）。3次調查兩周就診率的集中指數分別為0.056 5、0.012 8、0.018 6，住院率的集中指數分別為0.045 8、-0.011 0、0.002 0。經濟水平、患慢性病、年齡及家庭規模是農村中老年人門診服務利用和住院服務利用不公平性的主要貢獻因素。結論 歷經醫改十年，寧夏回族自治區農村中老年人群住院衛生服務利用明顯提高，但門診衛生服務利用仍需提升。衛生服務利用趨于回歸公平，但仍存在親富不平等。經濟水平是影響衛生服務利用公平的首要因素。

【關鍵詞】 中老年人；農村衛生；健康不平等；衛生保健改革；影響因素分析；寧夏回族自治區

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0040

【引用本文】 陳可心，王文龍，虎昭言，等. 新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村中老年人衛生服務利用狀況變化與公平性研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2734-2739，2747. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0040. ［www.chinagp.net］

CHEN K X，WANG W L，HU Z Y，et al. Changes and equity of health service utilization in middle-aged and elderly people in rural mountainous areas of southern Ningxia during 10 years after the new healthcare reform［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2734-2739，2747.

Changes and Equity of Health Service Utilization in Middle-aged and Elderly People in Rural Mountainous Areas of Southern Ningxia during 10 Years after the New Healthcare Reform CHEN Kexin1，2，WANG Wenlong1，2，HU Zhaoyan1，2，GAO Baokai1，2，QIAO Hui1，2*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background \"Everyone enjoys essential medical and health services\" and \"achieving health equity\" are core goals of the new healthcare reform initiated in 2009 in China. Rural middle-aged and elderly people are key target groups of healthy aging promotion，but there are few longitudinal studies on the equality in their use of health services during 10 years since the beginning of the new healthcare reform. Objective To understand the changes in health service utilization among middle-aged and elderly people in rural areas of Ningxia during 2009 to 2019，and to explore the factors affecting the equity of health service utilization. Methods The information related to health service utilization in middle-aged and elderly people aged 45 years and above in rural mountainous areas of southern Ningxia was obtained from the baseline survey conducted in 2009 and subsequent follow-up surveys in 2015 and 2019. The changes of health service utilization of this population before and after the new healthcare reform were analyzed by the χ2 test. The concentration index（CI） and decomposition of CI technique were used to measure the equity in health service utilization and explore its associated factors. Results The two-week consultation rates in these middle-aged and elderly people in 2009，2015 and 2019 were 13.14%（973/7 406），10.14%（943/9 302），and 12.75%（1 066/8 360），respectively，showing statistically significant difference（χ2=46.340，Plt;0.001）. The hospitalization rates in them in 2009，2015，and 2019 were 13.27%（983/7 406），18.07%（1 681/9 302），and 22.93%（1 917/8 360），respectively，with statistically significant difference（χ2=245.657，Plt;0.001）. The first leading cause of non-seeking healthcare for an illness within two weeks was financial difficulties〔58.35%（353/605）〕in 2009，and was self-perceived mildness of symptoms in 2015〔34.47%（121/351）〕 and 2019〔34.21%（117/342）〕. In the three surveys，financial difficulties were the top reason for those needing hospitalization but not being hospitalized，accounting for 83.82 %（228/272）in 2009，60.98%（75/123）in 2015，and 41.22%（54/131），respectively. The values of CI of the two-week consultation rate in the three surveys were 0.056 5，0.012 8，and 0.018 6，respectively，and those of the hospitalization rate were 0.045 8，-0.011 0，and 0.002 0，respectively. Economic level，chronic disease，age，and family size were main contributing factors to the inequity in health service utilization. Conclusion A significant increase was seen in the use rate of inpatient service utilization in this population during the 10 years after the healthcare reform，but their utilization rate of outpatient health services needed to be improved. Health service utilization tended to return to equity，but it was still higher in high-income individuals. Economic level was the primary factor affecting the equity of health service utilization.

【Key words】 Middle-aged and elderly adults；Rural health；Health inequities；Health care reform；Root cause analysis；Ningxia

消除健康差距、實現健康公平是目前全球性公共衛生事業的重難點問題。2009年我國開啟新醫改之路，伴隨醫藥衛生體制改革的持續推進，我國居民健康水平不斷提升，但健康公平差距依然客觀存在［1-2］。鑒于我國人口老齡化與城鄉結構二元固化的特點，如何提高農村中老年人群健康公平性成為突破當前醫改“瓶頸”的關鍵。衛生服務利用公平性是實現健康公平、可及的核心要素，也是衛生領域研究的重點內容［3-4］。因此，本文利用寧夏回族自治區南部山區農村中老年人衛生服務利用的面板數據開展縱向研究，力圖把握新醫改10年的農村中老年人群衛生服務利用的變化趨勢，探析其公平性的影響因素，為深化新時代農村醫療改革設計提供決策支持，以期減少農村中老年人群健康和衛生服務利用上的社會差距，推進全民健康公平、可及。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源與收集方法見專題首篇［5］。本文利用寧夏回族自治區新醫改項目試點前（2009年）、試點結束（2015年）及后續期（2019年）3個時間節點的入戶隨訪調查數據，以≥45歲寧夏回族自治區農村中老年居民為研究對象，對新醫改十年以來該人群門診服務利用與住院服務利用狀況的變化與公平性進行剖析。

1.2 相關指標定義及計算 以兩周就診情況與住院情況反映衛生服務利用狀況。相關指標定義如下：（1）兩周就診率=調查前2周內因病或身體不適前往醫療機構就診的人數/調查人數×100%；（2）兩周患病未就診率=調查前兩周內患病而未就診人數/兩周患病人數×100%；（3）住院率=調查前一年內住院人數/調查人數×100%；（4）需住院未住院率=需住院而未住院人數/需住院的總人數×100%。有研究指出以消費性支出作為衡量發展中國家居民經濟水平的指標更為準確［4］，因此本文利用家庭人均消費性支出評估農村中老年人群經濟水平，采用國際通用的經濟五分組法，將經濟水平從低到高等分為Ⅰ～Ⅴ組［6］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0、Stata 12.0軟件對數據進行處理與分析。計量資料以（x-±s）描述；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。利用集中指數（CI）［7］測量農村中老年人群衛生服務利用不公平的方向與程度，基于CI分解法［6］剖析各因素對衛生服務利用不公平的貢獻方向和程度。

2 結果

2.1 研究對象基本特征 2009、2015、2019年分別納入農村中老年人7 406、9 302、8 360例。2009年農村中老年人平均年齡為（57.7±9.8）歲，男女比例為1.06∶1；2015年及2019年接受調查的農村中老年人平均年齡分別為（58.4±10.2）、（59.3±10.3）歲，男女比例均為1.04∶1。3次調查中≥60歲老年人占比分別為38.48%、41.18%、42.55%，在婚者占比分別為87.32%、88.95%、88.65%，文化程度為未上過學者占比分別為52.97%、44.43%、45.59%，職業為務農者占比分別為74.76%、77.35%、70.55%，慢性病患病比例分別為28.90%、38.24%、49.35%，見表1。

2.2 農村中老年人衛生服務利用公平性分析

2.2.1 農村中老年人門診服務利用公平性分析 2009年農村中老年人的兩周就診率為13.14%（973/7 406），

兩周患病未就診率為62.23%（1 603/2 576）；2015年農村中老年人的兩周就診率為10.14%（943/9 302），兩周患病未就診率為54.66%（1 137/2 080）；2019年農村中老年人的兩周就診率為12.75%（1 066/8 360），兩周患病未就診率為56.17%（1 366/2 432）。醫改前后3次調查的兩周就診率比較，差異有統計學意義（χ2=46.340，Plt;0.001）。2009年不同經濟收入分組中老年人群的兩周就診率比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）；新醫改后的2015年與2019年，不同經濟收入組中老年人群兩周就診率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2.2 農村中老年人未就診原因分析 3次農村入戶調查中，出現身體不適但未利用門診服務（排除出現身體不適自我醫療者）的中老年人分別有605、351、342例。進一步分析結果顯示，2009年兩周患病未就診中老年人未就診原因排名第一位的是經濟困難〔58.35%（353/605）〕，2015年與2019年兩周患病未就診中老年人未就診原因排名第一位的均為自感病輕〔34.47%（121/351）、34.21%（117/342）〕，見表3。

2.2.3 農村中老年人住院服務利用公平性分析 2009、2015、2019年寧夏回族自治區農村中老年人住院率分別為13.27%（983/7 406）、18.07%（1 681/9 302）、22.93%（1 917/8 360）。醫改前后3次調查住院率比較，差異有統計學意義（χ2=245.657，Plt;0.001）。2009年不同經濟收入分組中老年人群的住院率比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）；新醫改后的2015年與2019年，不同經濟收入組中老年人群住院率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.2.4 農村中老年人未住院原因分析 醫改十年3次農村入戶調查中，出現過需住院未住院情況的農村中老年人分別有272、123、131例。進一步分析結果顯示，2009、2015、2019年農村中老年人需住院未住院原因排名第一位的均為經濟困難，占比分別為83.82%（228/272）、60.98%（75/123）、41.22%（54/131），見表5。

2.3 農村中老年人衛生服務利用公平性影響因素分析

2.3.1 農村中老年人門診服務利用公平性影響因素分析 對兩周就診率的CI進行分解，結果顯示：新醫改實施前（2009年），性別、婚姻狀況、文化程度、職業、經濟收入分組（中高收入、高等收入）、患慢性病、家庭規模的貢獻率均為正值，提示以上因素增加了低收入人群的門診服務利用不公平程度，其余因素貢獻率為負值，降低了低收入人群的門診服務利用不公平程度。新醫改實施后（2015年）與實施前相比，性別、婚姻狀況、文化程度（初中、高中及以上）、家庭規模、患慢性病由對門診服務利用公平性的正向貢獻逆轉為負向貢獻，其中患慢性病（-6.917 9%）是降低門診服務利用公平性的首位因素。至2019年，影響門診服務利用不公平性的前4位因素為經濟水平、患慢性病、年齡及家庭規模。3次調查中對低收入人群門診衛生服務利用不公平影響較大的因素均為經濟水平的高等收入組（7.982 5%、20.552 6%、8.740 2%）、中高收入組（1.952 9%、4.841 1%、3.504 9%），見表6。

2.3.2 農村中老年人住院服務利用公平性影響因素分析 對住院率的CI進行分解，結果顯示：新醫改實施前（2009年），性別、職業、經濟收入分組（中高收入、高等收入）、家庭規模、患慢性病及廁所類型對農村中老年人的住院率CI的貢獻率為正值，提示增大了低收入人群的住院服務利用不公平程度；其余因素貢獻率為負值，提示降低了低收入人群的住院服務利用不公平程度。2015年，影響住院服務利用不公平性的前3位因素分別為經濟水平的高等收入組（-8.035 5%）、年齡（7.907 3%）及患慢性病（5.002 7%）。2019年，經濟收入分組（中高收入、高等收入）和家庭規模對農村中老年人住院率CI的貢獻率為正值，其中經濟收入分組高等收入組貢獻值最大（223.147 0%），見表7。

3 討論

3.1 住院衛生服務利用水平明顯提高，門診衛生服務仍待充分利用 歷經新醫改十年，寧夏回族自治區農村中老年人兩周就診率呈現先降后升的變化特點，但總體門診衛生服務未利用的比例下降。至2019年，寧夏回族自治區農村中老年人兩周就診率為12.75%，明顯低于亓磊等［8］報道的醫改后甘肅農村居民兩周就診率（29.54%），提示寧夏回族自治區農村中老年人門診服務利用水平相對較低。寧夏回族自治區農村中老年人群住院率持續上升，住院衛生服務利用水平明顯提升，與醫改前相比，2019年農村中老年人住院率上升9.66個百分點，住院率（22.93%）高于全國農村中老年人水平（16.37 %）［9］。一方面，可能由于寧夏回族自治區南部山區農村中老年人群缺乏及時就醫的健康意識，“小病則忍”現象頻發，致使疾病發展至需住院救治的程度；另一方面，新醫改后期城鄉統籌醫療保險的全面覆蓋及優質醫療衛生資源的加快下沉、衛生服務可用性提高［10］，在一定程度上促使農村中老年人住院服務需求得到釋放。

3.2 經濟因素阻礙衛生服務利用的情況有所緩解，但仍是重要障礙 調查顯示，與2009年醫改前相比，2019年寧夏回族自治區農村中老年人出現身體不適但因經濟困難未就診的比例下降近42個百分點，自感病輕成為2019年農村中老年人兩周患病未就診的主要原因；由于經濟原因應住院未住院的比例由83.82%降至41.22%，但仍是制約住院的主要原因，與相關研究結果一致［8，11］。提示新醫改實施后，因經濟困難難以獲得醫療衛生服務的問題得到明顯改善，較大程度緩解了農村中老年人群“看病貴”的問題，但住院醫療費用及其附加成本仍易導致經濟困難群體難以獲得足夠的住院醫療服務。因此，在基層醫療衛生機構服務能力逐漸提升的背景下，可通過推廣分級診療政策引導農村中老年人群在合適情況下選擇基層就醫，合理享受基本公共衛生各類服務項目，真正做到“小病在門診”［12］，緩解就醫費用負擔。

3.3 衛生服務利用趨于回歸公平，但仍存在親富不平等 3次調查結果顯示，農村中老年人兩周就診率CI為0.018 6～0.056 5，提示寧夏回族自治區農村中老年人門診衛生服務利用的公平性總體狀況較好，但仍傾向于家庭經濟狀況較好的人群。農村中老年人住院服務利用的公平性逐漸改善，至2019年住院率的CI僅為0.002 0。住院和門診服務利用公平性差異大，住院衛生服務利用公平性較優于門診，這一結果與亓磊等［8］的報道一致。

3.4 農村中老年人群衛生服務利用公平性的影響因素 本文參考相關研究［6］，基于社會經濟學、人口學特征、健康狀況及生活環境四方面剖析農村中老年人群衛生服務利用公平性的影響因素。研究結果顯示，新醫改實施前后，經濟水平始終是導致農村中老年人衛生服務利用不公平的首要貢獻因素，經濟水平中的中高收入與高等收入提升衛生服務利用的親富不公平性，這與國內外研究結果一致［13-14］。這可能與高經濟水平人群健康素養較高且醫療衛生資源獲取能力處于優勢狀態有關［9］。職業對公平性的影響在醫改前后發生明顯變化，貢獻率增加且轉為負向，表明從事農業工作從降低農村中老年人群衛生服務利用不公平性轉變為增加其不公平性。因此，應以農村為重點，持續完善醫療衛生保障制度和補償政策，控制并降低基本醫療服務價格［13］，對不同經濟水平人群獲得的醫保補償進行細分，減少收入差距導致的衛生服務利用不平等。另一方面，應將如何準確識別低收入群體與疾病經濟風險群體作為后期研究重點，以優化衛生籌資設計和實施標準，降低低收入群體的經濟負擔水平。

在人口學特征與健康狀況方面，2019年結果顯示，年齡與患慢性病的貢獻率均為負值，說明其降低了農村中老年人群衛生服務利用親富不公平性的程度，與既往研究結果相似［15］。可能原因為：老年人群與慢性病患者的衛生服務需求更高；老年人群與慢性病患者同時也是國家基本公共衛生服務的重點服務人群，新醫改后基層衛生服務能力不斷提高，重點人群健康管理水平提升明顯［16］。因此，應持續以基層作為醫改工作重心，逐步完善慢性病管理體制，充分發揮基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊“網底”和“健康守門人”作用，提高重點人群健康素養，引導中老年人群及時就醫，促進衛生服務利用。

在生活環境方面，4人以上家庭規模提升農村中老年人衛生服務利用公平水平，家庭人口數較多減少了農村中老年人對于衛生服務的可負擔性。除此之外，本研究還重點關注自來水與衛生廁所的使用有利于衛生服務利用親窮不公平，可能原因為與衛生廁所相比，旱廁使用帶來的糞便堆積易導致其中的病原體和細菌通過蚊蠅、空氣或物理接觸污染等其他途徑危害人體健康［17］，而衛生飲水更是對健康起保護作用。因此，將農村“廁所革命”與自來水普及工作為重點，持續改善農村環境衛生條件，有利于農村衛生服務利用公平的實現。

從整體上看，本研究未對研究對象所患慢性病種類進行細分，故未能驗證不同慢性病種類對農村中老年人衛生服利用公平性的影響；除此之外，還應將慢性病的患病種數考慮在內，以考量慢性病多病共存對于衛生服務利用公平性的影響，在后續研究中還需加以完善修改。

綜上所述，醫改十年間寧夏回族自治區農村中老年人群衛生服務利用的情況整體較好，但仍存在不公平現象，住院衛生服務利用公平性優于門診衛生服務利用。因此，應進一步深化醫療保障制度改革，提高基層健康管理能力；建立精準幫扶制度，重點關注弱勢群體；大力推進農村環境衛生設施的全覆蓋進程，增強農村中老年人群醫療衛生服務的可得性和可負擔性，逐步實現全民健康覆蓋。

作者貢獻：陳可心負責文章構思與設計、數據分析和文章撰寫；虎昭言負責數據清洗與整理；王文龍負責文獻查找、整理和歸納；高保鍇負責論文的潤色與修改；喬慧負責文章質量控制、審校及總體監督管理；所有作者均參加入戶問卷調查數據收集工作。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-16；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：張亞麗）