新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村失能中老年人衛生服務利用公平性及影響因素研究

【摘要】 背景 隨著人口老齡化問題在全球范圍內不斷加劇，失能人群數量相應增加。失能嚴重影響居民的生活質量，增加醫療支出負擔。國內相關研究多關注中老年人的失能狀況，但缺乏對農村失能中老年人衛生服務利用公平性及影響因素變化的縱向研究。目的 分析寧夏回族自治區南部山區失能中老年人的衛生服務利用公平性，并探究影響公平性的主要影響因素。方法 基于寧夏回族自治區南部山區“農村居民家庭健康詢問調查”2009年基線數據和2015、2019年隨訪數據，篩選年齡≥55歲的失能中老年人作為研究對象，利用集中指數（CI）分析新醫改前后樣本人群衛生服務利用公平性變化，通過對CI分解分析影響公平性的因素。結果 2009、2015、2019年分別納入失能中老年人1 351、1 521、685例。2009、2015、2019年寧夏回族自治區南部山區失能中老年人兩周就診率的CI分別為0.119 9、0.052 1、0.060 9。新醫改政策實施后，失能中老年女性（CI分別為0.108 2、0.084 1）不公平程度較失能中老年男性（CI分別為-0.022 9、 0.029 5）更為嚴重。2009年（新醫改政策實施前）影響失能中老年人衛生服務利用公平性的主要貢獻因素為中高、高等收入，貢獻率分別為2.586 5%、3.626 9%。除經濟因素之外，2015年（新醫改政策實施后）婚姻狀況（在婚）、文化程度（小學）、家庭規模（中規模）也成為主要影響因素，貢獻率分別為0.478 6%、0.398 4%、-0.339 2%；2019年家庭規模（大規模）、年齡（70～74歲）也成為主要貢獻因素，貢獻率分別為-0.953 4%、0.694 3%。結論 新醫改十年間，寧夏回族自治區南部山區失能中老年人衛生服務利用公平性依舊存在親富性不公平。造成不公平的貢獻因素由新醫改前單一的經濟因素逐漸演變為由年齡、家庭規模、經濟因素等多方面因素互相影響的局面。年齡、職業因素對于失能中老年男性公平性的貢獻要高于對失能中老年女性的影響。

【關鍵詞】 中老年人；失能；農村衛生；健康不平等；衛生保健改革；影響因素分析；寧夏回族自治區

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0042

【引用本文】 王文龍，高保鍇，虎昭言，等. 新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村失能中老年人衛生服務利用公平性及影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2740-2747. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0042. ［www.chinagp.net］

WANG W L，GAO B K，HU Z Y，et al. Equity and influencing factors of health service utilization among middle-aged and elderly adults with disabilities in rural mountainous areas of southern Ningxia during 10 years after the new healthcare reform［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2740-2747.

Equity and Influencing Factors of Health Service Utilization among Middle-aged and Elderly Adults with Disabilities in Rural Mountainous Areas of Southern Ningxia During 10 Years after the New Healthcare Reform WANG Wenlong1，2，GAO Baokai1，2，HU Zhaoyan1，2，CHEN Kexin1，2，QIAO Hui1，2*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background As global aging advances，the number of people with disability is increasing. Disability seriously affects quality of life and increases the burden caused by healthcare expenditure. Most domestic studies focus on disabilities in middle-aged and elderly people，but there is a lack of longitudinal studies on the fairness of health service utilization and changes in its associated factors in rural middle-aged and elderly people with disability. Objective To analyze the fairness of health service utilization and major associated factors in middle-aged and elderly people with disability in rural mountainous areas of southern Ningxia. Methods This study used data from three waves of the Rural Household Health Survey（including the baseline survey in 2009 and two follow-up surveys in 2015 and 2019），and selected middle-aged and elderly adults（≥55 years old） with disabilities from the surveyees as the participants. The health service utilization equity of sample population before the new healthcare reform launched in 2009 and during 10 years after the reform was analyzed by using concentration index，and factors affecting the equity were analyzed by decomposing the concentration index. Results We selected 1 351 cases from the surveyees of 2009，1 521 cases from the surveyees of 2015，and 685 cases from the surveyees of 2019. The concentration index for two-week visit rate in the participants was 0.119 9 for 2009，0.052 1 for 2015，and 0.060 9for 2019. Women（CI=0.108 2，-0.084 1）had higher level of inequalities in heath service utilization than men（CI=-0.022 9，0.029 5）in 2015，2019 year. Upper-middle income and high income were major factors contributing to inequalities in health service utilization in this population in 2009，explaining 3.626 9% and 2.596 5% of the inequalities，respectively. In 2015，in addition to economic factors，marital status（married），degree of education（primary）and household size（moderate）were another major factor contributing to inequalities in health service utilization，explaining 0.478 6%、0.398 4%、-0.339 2% of the inequalities，respectively. And in 2019，besides economic factors，household size（advanced）and Age（70-74 years old）were major factor contributing to inequalities in health service utilization，explaining -0.953 4%、0.694 3% of the inequalities，respectively. Conclusion Rich-related inequalities were found in the use of care for an ill within two weeks in this group of people，in Ningxia the past decade of the new medical reform. The main influencing factors of equity gradually evolved from the relatively single phenomenon of economic income being the dominant factor to the situation where age，household size，economic income，and other factors interact in multiple ways. Moreover，the strength of association age，vocational type inequalities in health service utilization in women was greater than that in men.

【Key words】 Middle-aged and elderly adults；Disability；Rural health；Health inequities；Health care reform；Root cause analysis；Ningxia

中國人口老齡化發展速度和老齡人口占比急劇增加，進程超過其他發展中國家。預計到2050年，中國高齡人口數目將位居全球首位，農村地區人口年齡高于城市地區的人口年齡，中國人口老齡化問題變得尤為緊迫［1-3］。隨著中國人口老齡化進程加劇，中老年人與年齡相關的疾病負擔也逐漸加重，健康水平的降低和疾病的發生也使失能中老年人口數目逐漸增多。失能指的是中老年個體因疾病或年齡問題，完全或部分不能獨立完成日常生活活動，需要其他人協助完成。失能不僅受個體健康狀況的影響，還受個體所處的家庭環境和社會環境的影響。失能中老年人口健康水平的降低和疾病發生率的提高也使得其衛生服務需求急劇增加。但由于現有的中老年人照護體系和養老模式不完善，基于公平的原則獲得和利用衛生服務的監管機制尚未得到建立，中國中老年人在衛生健康服務利用方面存在差異和不公平［4］。以往許多研究探討中老年人健康狀況公平性及其影響因素［5-7］，但目前對于中國西部農村失能中老年人衛生服務利用的公平性及其影響因素的研究仍相對較少。本研究旨在探索寧夏回族自治區南部山區新醫改前后十年失能中老年人的衛生服務利用公平性，并分析其主要影響因素的變化，為寧夏回族自治區南部山區失能中老年人更好地利用衛生服務、為政府部門縮小不公平性的建設提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源與收集方法見專題首篇［8］。本文選用2009年基線調查數據和醫改后的2015、2019年隨訪調查數據，篩選年齡≥55周歲且無變量缺失的3 557例失能中老年人作為研究對象。本研究根據《中華人民共和國殘疾人保障法》和KATZ指數量表將“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動和洗澡”6項指標作為失能的評定標準［9-10］。每項指標分為4級：（1）自己完全可以；（2）有些困難；（3）需要幫助；（4）根本無法做。選擇（2）、（3）或（4）則在該指標上失能，6項指標中只要在一項指標上失能則評定為失能［11］。研究對象排除標準：認知功能嚴重受損，存在嚴重精神障礙性疾病、其他嚴重影響調查研究的基礎性疾病，存在語言和書寫交流困難，其他原因不愿或不能配合以致無法完成調查者。

1.2 指標選取與定義 收集個人基本情況、調查前14 d

傷病及就診情況。經濟分組采用國際慣用的經濟收入五分組法，將研究對象按經濟收入由低到高平均分為5組：低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組和高收入組，分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ表示［12］，以分析不同收入失能中老年人的衛生服務利用公平性及影響因素。衛生服務利用指標：兩周就診率=調查前兩周內患者就診人數/調查人數×100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0、Stata SE 15.0軟件對數據進行分析處理。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。利用O'DONNELL等［13］開發的可以從總體上量化與經濟相關的衛生服務利用的公共程度的集中指數（CI）和對CI分解的方法，分析影響公平性的主要因素。CI是一種比較常用的測量衛生領域公平性的方法，CI的取值范圍是［-1，1］。當CIgt;0時，表示存在親富不公平；當CIlt;0時，表示存在親貧不公平；當CI=0時，表示絕對公平；當CI=±1時，表示存在絕對不公平。CI分解法可用于分析各影響因素對不公平的貢獻，探究影響不公平的主要因素：若貢獻為正，則該變量加劇了兩周就診服務利用的不公平性；若貢獻為負，則該變量降低了兩周就診服務利用的不公平性。

2 結果

2.1 失能中老年人基本特征 2009、2015、2019年分別納入農村失能中老年人1 351、1 521、685例；3次調查女性分別為722例（53.44%）、840例（55.23%）、373例（54.45%）；2009、2015年以60～64歲年齡段居多，分別為360例（26.65%）、387例（25.44%），2019年以70～74歲年齡段居多，為130例（18.98%）；婚姻狀況為在婚者分別有1 093例（80.90%）、1 291例（84.88%）、515例（75.18%）；文化程度為文盲者分別有960例（71.06%）、938例（61.67%）、429例（62.63%）；職業為務農/工者分別有986例（72.98%）、1 172例（77.05%）、352例（51.39%）；有醫療保險者分別為1 337例（98.96%）、1 509例（99.21%）、669例（97.66%）；家庭規模首次調查以4～6人居多，為621例（45.97%），2015、2019年以1～3人居多，分別為878例（57.73%）、423例（61.75%），見表1。

2.2 農村失能中老年人衛生服務利用公平性分析 2009年農村失能中老年人的兩周就診率為19.76%（267/1 351），2015年為19.07%（290/1 521），2019年為22.04%（151/685）。2009年（新醫改制度實施前），不同經濟收入分組間農村失能中老年人的兩周就診率比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）；制度實施后的2015、2019年，不同經濟收入組間農村失能中老年人的兩周就診率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。三次調查總體CI均為正值（0.119 9、0.052 1、0.060 9），呈現親富不平等，2015、2019年兩周就診率的CI絕對值也小于制度實施前，說明公平性逐漸改善（表2）。

王哲斌等［4］調查發現不同性別失能中老年人失能狀況的主要影響因素存在差異，故本研究進一步分別計算不同性別失能中老年人衛生服務利用的CI。本研究結果顯示，新醫改實施前失能中老年男性兩周就診CI為0.140 9，失能中老年女性兩周就診CI為0.105 0；新醫改實施后失能中老年男性兩周就診CI分別為-0.022 9、0.029 5，失能中老年女性兩周就診CI分別為0.108 2、0.084 1（表3）。

2.3 農村失能中老年人衛生服務利用公平性分解

2.3.1 總人群兩周就診服務利用的CI分解 新醫改政策實施前，2009年基線調查，參保類型對于衛生服務利用貢獻較小不予考慮，年齡分組除65～69歲其余各年齡段、婚姻狀況（在婚、喪偶）、文化程度為小學、其他職業類型、中低收入、中等家庭規模對于衛生服務利用的貢獻均為負值，均降低了兩周就診的不公平性，其他因素對失能中老年人口的衛生服務利用的貢獻值為正值，均增加了兩周就診的不公平性。其中，經濟收入為高等收入組對不公平性的貢獻率最大（3.626 9%），其次為中高收入組（2.586 5%）。新醫改政策實施后，醫改初期2015年調查中年齡（60～64、65～69、70～74、≥80歲）、沒有參加醫保、婚姻狀況（離異、喪偶）、文化程度為初中、其他職業類型、中低收入、家庭規模（中、大規模）對衛生服務利用的貢獻度均為負值，均降低了兩周就診的不公平性，其余各因素貢獻度均為正值，均增加了兩周就診的不公平性。其中，經濟收入高等收入對不公平性的貢獻率最大（6.521 3%）。2019年調查中，性別、婚姻狀況（離異、其他）、文化程度為小學對衛生服務利用不公平性貢獻度較小不予考慮，年齡（60～64、65～69歲）、未參加醫保、在婚、文化程度高中及以上、無業、中低收入、家庭規模（中、大規模）對衛生服務利用不公平性的貢獻度均為負值，減小了兩周就診的不公平性，其余因素貢獻度均為正值，增大了兩周就診的不公平性。其中，經濟收入高等收入對不公平性的貢獻率最大（4.184 2%）（表4）。

2.3.2 不同性別失能中老年人兩周就診服務利用的CI分解 2009年基線調查結果顯示，對于男性失能中老年人，參保類型、婚姻狀況其他對于不公平性貢獻較小，不予考慮。年齡（60～64、65～69歲）、婚姻狀況（在婚、離異）、文化程度、職業、經濟收入分組（中等、中高、高等收入）、家庭規模為大規模對于衛生服務利用不公平性的貢獻度為正值，增加了兩周就診的不公平性。而對于女性失能中老年人，參保類型、婚姻狀況其他、文化程度為高中及以上對于不公平性貢獻較小，不予考慮。年齡（60～64、65～69、75～79歲）、婚姻狀況為離異、職業、經濟收入分組（中低、中高、高等收入）、家庭規模為中規模對于衛生服務利用不公平性貢獻度為正值，增加了兩周就診的不公平性。經濟水平為高等收入對男、女失能中老年人公平性影響最大，貢獻率分別為6.363 5%、2.777 9%。新醫改實施后，2019年調查結果顯示，對于男性失能中老年人，經濟水平為高等收入對公平性貢獻率最大（23.908 1%），其次為中高收入（11.369 7%）。對于女性失能中老年人，經濟水平為高等收入對公平性貢獻率最大（4.406 7%），其次為70～74歲年齡（1.764 3%）；家庭規模為大規模對女性失能中老年人兩周就診服務利用公平性影響產生較大變化，貢獻率分別為-0.242 6%、-1.247 2%，大規模家庭對于女性失能中老年人衛生服務利用不公平性的貢獻度為負值，CI為正值，均減小了女性失能中老年人存在的兩周就診親富不公平的現象（表5～6）。

3 討論

我國從2003年開始在全國部分縣（市）試點實施新型農村合作醫療制度（簡稱新農合），新農合作為健康扶貧的政策之一，隨著覆蓋面及覆蓋深度的不斷擴大，其在保障農村居民獲得基本醫療衛生服務和緩解因病致貧、返貧方面發揮了重要作用［14-15］。隨著寧夏回族自治區南部山區農村經濟的逐漸改善，當地中老年人獲得了更好的醫療衛生服務和更多的健康改善機會，中老年人健康素養進一步得到提升，其對自身健康狀況的了解程度也相應提高。本研究3次調查結果顯示，不同經濟收入組失能中老年人口兩周就診率為14.07%～54.74%，其結果高于田艷梅等［16］調查的寧夏回族自治區農村居民兩周就診率（6.00%）。原因可能是失能中老年人群疾病發生率較其他人群偏高，同時也更加關注自身健康狀況，所以醫療衛生服務利用較其他人群偏高［17］。

3.1 衛生服務利用公平性狀況及其變化 本研究結果顯示，寧夏回族自治區南部山區失能中老年人存在與經濟水平相關的兩周就診不公平，較高的兩周就診集中在經濟水平較高的失能中老年人口中，存在親富不公平，與邢穎等［18］研究結果不一致，表明寧夏回族自治區南部山區低收入失能中老年人衛生需求激增與供給不足的矛盾日益凸顯。隨著醫改進程的深化，居民的健康水平得以提高，“看病難、看病貴”的問題一定程度得以緩解，逐漸控制并縮小了不同收入群體間的醫療保障差距［19］。本研究結果顯示，從2009年到2019年，不同經濟收入組失能中老年人兩周就診的CI已由0.119 9改變為0.060 9，與政策實施前CI的絕對值有所縮小，即兩周就診不公性有所改善，但仍為正值。說明不公平性有所改善但由于經濟限制，低收入人群對自身健康狀況的保健投入較低［20］，其以往的健康不良現狀并不會短期得到明顯改善，導致其兩周就診率仍低于高收入人群，因此兩周就診不公平性依然存在。

本研究結果顯示，在實施新醫改后（2015、2019年）女性失能中老年人兩周就診CI絕對值均大于男性，說明女性衛生服務利用的不公平程度要比男性更為嚴峻。在諸多影響因素中，由于女性擁有的社會經濟資源有限，在獲得醫療保健和預防性健康服務等方面較男性處于劣勢，所以經濟水平較差的失能中老年女性很難獲得所需的醫療衛生服務，導致不公平性較男性相比更為嚴重。其結果與姜秀花［21］的研究結果一致。

3.2 衛生服務利用公平性分解 CI分解結果顯示，高等收入在新醫改實施前后對于失能中老年人衛生服務利用親富不公平性的貢獻率均為最高。實施新醫改前，中高、高等收入對衛生服務利用不公平性貢獻度為正值，增大了衛生服務利用的不公平。家庭規模的CI為負值，存在親貧不公平。中規模家庭家庭對衛生服務利用不公平性貢獻度為負值，減小了衛生服務利用的不公平。新醫改實施后，除經濟因素影響之外，年齡、職業、中規模家庭（4～6人）、婚姻狀況為在婚對于失能中老年人是否利用衛生服務的影響也有所提高。新醫改實施前，經濟限制會影響家庭獲得醫療衛生服務的能力，新醫改實施后，“看病貴”問題的解決使得家庭受經濟限制減少，家庭規模成為影響失能中老年人衛生服務利用不公平性的因素，這與亓磊等［19］的研究結果一致。另一方面，失能導致中老年人獲得醫療衛生服務和醫療衛生保健服務的能力降低，多人同居的失能中老年人要比獨居或兩人同居的失能中老年人更能得到家人的照顧，也使得家庭規模的大小成為影響醫療衛生服務利用不公平性的重要因素［4］。

本研究結果顯示，實施新醫改前后經濟因素均是失能中老年人衛生服務利用不公平性的重要貢獻因素，與國內其他研究結果類似［22］。衡量收入差距在一定程度上可以緩解失能中老年人兩周就診不公平性。建議政府及相關衛生部門加大因病致貧家庭的幫扶制度，改善醫療衛生服務條件，加大衛生服務可及性。新醫改政策實施后，年齡對于失能中老年人兩周就診不公平性也有很大影響，與吳騻等［23］研究結果類似。人口老齡化已經成為嚴峻的問題，需針對衛生服務需求量大的中老年人群建立健全完善的醫療衛生保障制度，加強針對重點人群的健康知識宣傳，切實保障失能中老年人的健康權益。比較不同性別失能中老年人的CI分解結果，發現婚姻狀況、文化程度對失能中老年人衛生服務利用貢獻率相差最大，也是導致失能中老年女性兩周就診不公平的重要因素，這與國外發達國家研究結果類似［24］。提示應加強對重點女性人群的健康教育宣傳，提高失能中老年女性的健康知識水平，從而改善失能中年女性衛生服務利用不公平狀況。

綜上所述，新醫改制度的實施在寧夏回族自治區南部山區取得了顯著成效，當地失能中老年人衛生服務利用情況已得到全面改善且更趨于公平，但仍存在親富不公平。經濟發展水平仍是影響衛生服務利用公平性的重要因素，政府和衛生行政部門應繼續加強和完善適宜的社會和醫療保障制度，同時應該尤其關注失能中老年人等重點疾病人群的資源分配，針對中國西部山區提供針對性的醫療衛生政策。此外，應加大針對失能中老年人健康和衛生服務利用公平的相關研究的支持，為提供針對性政策提供更多的依據。

本研究存在的局限性：（1）未對失能中老年人根據失能性質和失能程度進行細致分析，故不能探究不同類型的失能對于衛生服務利用的影響；（2）未能將社會支持因素、護理照顧等作為自變量來探究其影響。

作者貢獻：王文龍負責概念提出、數據分析和文章撰寫；高保鍇負責清洗和管理研究數據；虎昭言負責文獻查找、整理和歸納；陳可心負責論文撰寫完成后的潤色修改；喬慧為課題研究提供資金支持，并對文章關鍵內容予以指導、批復；所有作者均有參加到問卷調查中收集數據。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-16；修回日期：2023-04-13）

（本文編輯：張亞麗）