新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女衛生服務利用變遷及其公平性研究

【摘要】 背景 將健康政策切實轉化為民生福祉是我國醫改的初心和使命。對于醫改成效的考量作為研究熱點之一，國內主要集中在橫截面數據的現況研究，基于不同時點的縱向面板數據研究相對缺乏。目的 探索寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女在醫改十年間衛生服務利用情況及變遷，并剖析產生不公平的主導因素。方法 基于“農村居民家庭健康詢問調查”2009年基線數據和2019年隨訪數據，采用直接標準化法對比分析新醫改前后樣本人群衛生服務利用變化，通過對集中指數（CI）的計算和分解來衡量公平性情況及各因素對不公平性的貢獻度。結果 2009年共納入已婚育齡婦女4 935例，2019年共納入已婚育齡婦女3 509例。新醫改前后寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女兩周患病就診率稍有增加，增幅為1.29%；慢性病患病就診率明顯降低，降幅為18.77%；需住院者住院率、婦科檢查率、產前檢查率、住院分娩率、產后訪視率明顯提高，其增幅分別為10.44%、8.53%、24.05%、36.52%、23.62%。2009年產后訪視率CI為-0.034 5，2019年兩周患病就診率CI為-0.016 9，其他指標在兩次調查中CI均為正數。經濟收入、文化程度、家庭規模及年齡是不公平產生的主要因素。結論 新醫改后寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女衛生服務利用情況全面改善且更趨于公平，但仍略偏向于高收入群體。

【關鍵詞】 婦女衛生保健服務；農村衛生；健康不平等；衛生保健改革；影響因素分析；寧夏回族自治區

【中圖分類號】 R 173 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0041

【引用本文】 高保鍇，虎昭言，王文龍，等. 新醫改十年寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女衛生服務利用變遷及其公平性研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（22）：2748-2755. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0041. ［www.chinagp.net］

GAO B K，HU Z Y，WANG W L，et al. Changes and equity of health service utilization in married women of childbearing age in rural mountainous areas of southern Ningxia after 10 years of the new healthcare reform［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2748-2755.

Changes and Equity of Health Service Utilization in Married Women of Childbearing Age in Rural Mountainous Areas of Southern Ningxia after 10 Years of the New Healthcare Reform GAO Baokai1，2，HU Zhaoyan1，2，WANG Wenlong1，2，CHEN Kexin1，2，QIAO Hui1，2*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background The aim and mission of the new healthcare reform in China，namely，the healthcare reform initiated in 2009，are effectively implementing health policies to improve people's livelihood and well-being. As a domestic hot research topic，studies on the effectiveness of the new healthcare reform mainly focus on current cross-sectional data，but rarely involve longitudinal or panel data. Objective To explore the changes in health service utilization in married women of childbearing age in rural mountainous areas of southern Ningxia before and after 10 years of the new healthcare reform，and to identity the major causal factors of inequalities in the utilization. Methods This study used the results of the Rural Household Health Survey conducted in 2009（baseline data） and in 2019（10-year follow-up data）. The direct standardization method was used to comparatively analyze the status of health service utilization in married female surveyees of childbearing age living in rural mountainous areas of southern Ningxia before and after the implementation of the new healthcare reform. The inequality in health service utilization and the contribution level of its associated contributory factors were measured by calculating and decomposing the concentration index（CI）. Results The number of eligible participants was 4 935 in 2009，and 3 509 in 2019. Compared with 2009，the two-week hospital visit rate showed a slight increase（1.29%） in 2019，but the rate of consultation for chronic diseases decreased significantly（18.77%）. In addition，the rates of hospitalization for those requiring hospitalization，gynecological examination，antenatal examination，hospital delivery and postnatal visits increased significantly，by a factor of 10.44%，8.53%，24.05%，36.52% and 23.62%，respectively. The CI values for all indicators in both surveys were greater than 0，except for those for postpartum visit rate in the 2009 survey（-0.034 5） and two-week hospital visit rate in the 2019 survey（-0.016 9）. Economic income，literacy，family size and age were major contributory factors of the inequality in health service utilization. Conclusion After 10 years of the new healthcare reform，the utilization of health services in married women of childbearing age in the areas of Ningxia improved，and tended to be more equitable，but a slightly higher utilization rate was found in high-income individuals.

【Key words】 Women's health services；Rural health；Health inequities；Health care reform；Root cause analysis；Ningxia

21世紀以來，健康不公平態勢在全球范圍內愈加凸顯，對于健康公平性的內涵梳理和測度分析逐漸成為衛生經濟學領域的焦點和難題之一［1］，各國為控制消除此間差距不斷推進醫藥衛生體制改革，我國則于2009年全面邁入新醫改進程。寧夏回族自治區南部作為曾經的集中連片貧困區因“苦瘠甲天下”，著眼該地探究其健康公平性變遷與深度是檢驗當地衛生改革成效的重要標準，同時也能對鞏固拓展脫貧攻堅成果同健康中國建設有效銜接起到重要作用。本文擬以分析健康公平性所涉及的衛生服務利用公平性為“抓手”，基于集中指數分解法在寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女范圍內開展縱深研究，以期切實考量此重點人群于醫改前后衛生服務利用的變化情況，剖析不公平問題的根源所在，明確其主要貢獻因素，有效彌補該研究領域面板數據分析探究不足的同時［2］，為相關部門形成公共衛生政策提供現實數據導向，進而改善婦女健康公平性乃至實現全民健康覆蓋［3］。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源與收集方法見專題首篇［4］。本文選用2009年（新醫改前）基線調查和2019年（新醫改后）隨訪調查數據庫，以15～49歲已婚（在婚、離異、喪偶）育齡婦女作為研究對象。研究資料涉及個人基本情況、調查前14 d傷病及就診情況、一年內住院情況、慢性病情況、家庭收支情況、孕產期婦科檢查、產前檢查、產后訪視及住院分娩情況等信息［5-6］。

1.2 指標定義 （1）人群常項衛生服務利用指標：兩周患病就診率=調查前兩周內患者就診人數/兩周患者總例數×100%；慢性病患病就診率=調查前3個月內慢性病患者就診人數/慢性病患者總例數×100%；需住院者住院率=調查前一年內住院人數/應住院總人數×100%。（2）孕產期專項衛生服務利用指標：婦科檢查率=過去一年內接受婦科檢查人數/參與調查的已婚育齡婦女總人數×100%；產前檢查率=接受產前檢查的孕產婦人數/1年內曾懷孕分娩的孕產婦總人數×100%；住院分娩率=住院分娩的孕產婦人數/1年內曾懷孕分娩的孕產婦總人數×100%；產后訪視率=接受產后訪視的孕產婦人數/1年內曾懷孕分娩的孕產婦總人數×100%［7］。（3）將研究對象按照家庭等值人均消費由低到高進行排列，采用20%、40%、60%、80%四個百分位點將研究對象分為5個經濟收入組［8］。（4）家庭等值人均消費=家庭總消費/家庭等值人口，家庭等值人口=（成年人口數+ α×兒童人口數）θ。其中，α和θ為兩個經驗性參數，α是兒童成本，通常取0.3～0.5，θ是經濟規模的程度，常為0.75～1，此次研究中α取0.5，θ取0.75。

1.3 統計學方法 各項指標于新醫改前后的變化由直接標準化后的率值差異所反映，其選擇標準是各年齡組標準人口數。衛生服務利用公平性的評價及不平等貢獻因素的探究，基于集中指數的測度和分解法得到［9］。數據分析主要通過Stata MP 16.0軟件來實現。

2 結果

2.1 樣本家庭及個人基本特征 本次研究中，2009年共納入已婚育齡婦女4 935例，平均年齡（34.6±8.4）歲；2019年共納入已婚育齡婦女3 509例，平均年齡（36.4±8.6）歲。36～49歲組人群占比由2009年的47.42%提高至2019年的55.06%；文化程度為文盲或半文盲占比由2009年的40.89%降至2019年的28.21%；2009年，務農與非務農占比分別為86.46%、13.54%，2019年，務農與非務農占比分別為59.42%、40.58%（表1）。

2.2 衛生服務利用變化 調查結果顯示，新醫改十年后寧夏回族自治區南部山區農村已婚育齡婦女兩周患病就診率略有提升，增幅為1.29%。對慢性病患病就診率和需住院者住院率兩項指標而言，歷經十年變遷，前者降幅較為明顯，接近20個百分點，而后者漲幅約10個百分點。孕產期專項衛生服務利用指標中的婦科檢查率、產前檢查率、住院分娩率、產后訪視率均在2019年有了明顯提升，增幅分別為8.53%、24.05%、36.52%、23.62%（表2）。

2.3 衛生服務利用公平性分析 2009年寧夏回族自治區南部山區農村15～49歲已婚育齡婦女群體中兩周患病就診率集中指數為0.018 6（正值），其衛生服務利用偏向于高收入人群；產后訪視率集中指數為-0.034 5（負值），其衛生服務利用集中在低收入人群。至2019年，上述兩項指標利用情況恰好相反，兩周患病就診率呈現親貧不公平性，產后訪視率呈現親富不公平性。而慢性病患病就診（0.029 2、0.015 3）、需住院者住院（0.001 9、0.005 7）、婦科檢查（0.087 4、0.035 8）、產前檢查（0.046 5、0.002 1）、住院分娩（0.080 4、0.000 6）各項服務在兩次調查中的集中指數均為正值，其利用整體偏向高收入婦女。就集中指數的絕對值而言，除需住院者住院率略有增加外，其余所有指標均在2019年有了一定程度的降低，并且愈加接近于0（表3）。

2.4 衛生服務利用公平性分解

2.4.1 兩周患病就診服務利用的集中指數分解 新醫改實施前后，兩周患病就診服務利用不公平的首要貢獻因素均是收入水平，其貢獻率分別為3.326 3%和6.151 5%，

其中高等收入在兩次調查中對不公平性的貢獻尤為突出（5.098 0%、11.717 7%）；文化程度在2009年對兩周患病就診服務利用偏富人不公平的正向貢獻較為顯著（0.548 0%），位列第二，2019年兩周患病就診服務利用不公平性轉為偏窮人后文化程度起到一定的負向貢獻（-0.874 9%），兩次調查中初中學歷對不公平性的貢獻度均高于其他學歷；年齡是2019年不公平性的第二貢獻因素（1.605 7%）（表4）。

2.4.2 慢性病患病就診服務利用的集中指數分解 2009年，慢性病患病就診服務利用不公平性的前3位次貢獻因素分別為收入水平（3.145 7%）、職業（0.153 8%）和年齡（-0.108 2%）；而2019年則是收入水平（3.846 4%）、家庭規模（1.336 0%）和職業（-0.370 3%）。2009—2019年，年齡在親富不公平方面的貢獻度由-0.108 2%轉變為0.266 7%；文化程度的貢獻度由-0.078 1%轉變為0.040 1%；職業的貢獻度由0.153 8%轉變為-0.370 3%；參加醫療保險、家庭規模和收入水平則仍然保持正向貢獻，并在不同程度上增加著慢性病患病就診服務利用方面的不公平性（表5）。2.4.3 需住院者住院服務利用的集中指數分解 2009年，需住院者住院服務利用不公平性的前3位次貢獻因素分別為收入水平（6.320 1%）、家庭規模（4.597 5%）和年齡（-3.871 5%）；2019年則是收入水平（51.330 2%）、年齡（-5.407 6%）和文化程度（2.499 2%）。整體來看，歷經新醫改十年變遷，需住院者住院率親富不平等性的貢獻因素并未有大的改變，年齡、職業因素持續保持負向貢獻；文化程度、家庭規模和收入水平繼續呈現正向貢獻，其中2019年收入水平中高等收入貢獻值達到46.754 8%（表6）。

2.4.4 婦科檢查服務利用的集中指數分解 2009年，婦科檢查服務利用不公平性的前3位次貢獻因素分別為收入水平（3.600 4%）、文化程度（0.328 1%）和家庭規模（0.280 0%）；2019年則是年齡（1.698 6%）、收入水平（1.187 9%）和家庭規模（0.761 3%）。2019年，婦科檢查服務利用的不公平性不再僅受到收入水平的主導，36～49歲偏年長的已婚育齡婦女成為該項指標親富不公平的首要原因，其貢獻值由-0.089 1%轉變為1.698 6%；非務農職業因素的貢獻方向在新醫改后也發生了改變，對不公平性的產生起到了促進作用；除收入水平外的其他因素所表現出的正向貢獻度在2019年均有所增加（表7）。

2.4.5 產前檢查服務利用的集中指數分解 2009年，產前檢查服務利用不公平性的前3位次貢獻因素分別為收入水平（3.846 0%）、文化程度（2.257 5%）和家庭規模（0.159 4%）；2019年則是文化程度（39.785 2%）、收入水平（34.106 2%）和職業（10.320 1%）。年齡因素在新醫改前后都對該指標親富不公平性起到負向貢獻作用，且在2019年貢獻較為明顯；其他因素均在新醫改前后持續保持正向貢獻，并在2019年呈現相當突出的貢獻率；從收入水平的貢獻來看，較低收入對親富不公平起到負向貢獻，而較高收入則加劇了此類不公平性（表8）。

2.4.6 住院分娩服務利用的集中指數分解 2009年，住院分娩服務利用不公平性的前3位次貢獻因素分別為收入水平（3.685 9%）、文化程度（1.300 1%）和家庭規模（0.150 2%）；2019年則是收入水平（-3.888 9%）、年齡（1.094 3%）和文化程度（0.826 9%）。整體來看，各因素在新醫改前后對住院分娩服務利用親富不公平性的貢獻有了較大變化，除文化程度的貢獻方向保持一致外，其余因素的貢獻方向均發生轉變（表9）。

2.4.7 產后訪視服務利用的集中指數分解 新醫改前后，產后訪視服務利用不公平性的主要來源均是收入水平（7.138 2%、2.443 5%）和文化程度（-1.646 0%、

0.833 1%）。其中，收入水平于2009年調查中表現為對親貧不公平性的促進作用，于2019年調查中表現為對親富不公平性的促進作用；文化程度于2009年對親貧不公平性起到負向貢獻作用，于2019年對親富不公平性起到正向貢獻作用（表10）。

3 討論

3.1 衛生服務利用情況及其變化 兩次調查結果顯示，樣本人群兩周患病就診率均介于48.00%～49.00%，其結果與李玉剛等［10］關于西部城鄉居民2015年兩周患病未就診率的報道相一致（52.9%）。該項指標反映了寧夏回族自治區南部山區農村15～49歲已婚育齡婦女對于門診衛生服務的低利用狀態，分析原因在于自感病輕無須治療者占比較多，但仍有一小部分個體受困于經濟因素或過于繁忙［11-12］。2019年慢性病患病就診率降幅明顯，醫改后該項指標不增反降的異常衛生服務利用現象形成原因可能為：一方面，本次研究項目為跟蹤隨訪調查，基線人群中慢性病患者絕大多數會延續保留在2019年隨訪人群中，而此類較長年限慢性病者通常經歷了較多的就醫過程，在一定程度上能夠依據經驗自行服藥，導致個人就診頻率隨之減少；另一方面，由于新醫改的不斷推進，醫療知識溢出效應開始在農村地區顯現，更多的患者采取了自我診療，即采取前往藥店自行購藥的方法來應對部分較為常見的慢性病或病癥較輕的情況［13］。2019年，需住院者住院率、婦科檢查率、產前檢查率、住院分娩率、產后訪視率較2009年明顯增高，提示醫改十年后當地已婚育齡婦女的衛生服務利用水平在多方面有了較大程度的改善和提升。

3.2 衛生服務利用公平性狀況及其變化 隨著醫改進程的深化，兩周患病就診率已從親富不公平性轉變為親貧不公平性：一方面主要得益于國家建立健全多層次醫藥衛生制度體系，逐漸控制并縮小了不同收入群體間的醫療保障差距；另一方面醫改對弱勢群體在政策方面的傾斜于近些年落地且收效顯著。從其他指標來看，醫改后的2019年親富不公平性仍然普遍存在，部分原因可能在于經濟水平的提高相應地會帶來衛生需求的增加，衛生服務利用率隨之提高［3］。但就公平性程度來說，2009年及2019年各項指標的集中指數均接近于0（完全公平），表明該樣本地區已婚育齡婦女衛生服務利用公平性整體較高，并在新醫改后得到了進一步完善［14］。

3.3 衛生服務利用不公平性來源及其變化 經濟因素和文化程度始終是制約已婚育齡婦女衛生服務公平利用的重要因素。兩次調查中，高等收入組、較高學歷者在樣本人群衛生服務利用呈現不公平性時常起到正向促進作用，即新醫改前后，收入水平和文化程度的提高都在一定程度上加劇了衛生服務利用不公平性。其原因在于：高可支配收入者對于就醫和保健服務的選擇更為寬泛，同時具有較好的就醫便捷度和可及性，因此對衛生服務的利用也更為充分；低收入婦女在尋求醫療服務時會受到價格的影響，另一方面還會因纏身于家庭瑣事和農活不能如期利用各項服務；高學歷婦女受教育程度高，醫學常識和就醫意識均優于文化程度較低者，尤其對婦女專項衛生保健的接受度更高，如產后訪視，低學歷者思想常較為保守，面對細致且敏感的訪視內容及檢查時容易產生排斥心理，應答率低，尤其當下村醫以男性居多，使得該項服務的開展和利用更為困難［15-17］。

新醫改前后，大規模家庭和未參加醫療保險對各項指標的集中指數多為正值，提示大規模家庭和未參加醫療保險的存在可以增加已婚育齡婦女衛生服務利用不公平性的產生。大規模家庭通常意味著較低人均可支配收入，大規模家庭對于衛生服務資源的利用通常也需要綜合考慮進而適當分配，因此不能充分滿足個體需求，衛生服務利用不公平性也會隨之產生。未參加醫療保險者本身就不能充分享受國家和社會予以的醫療保障，對各項衛生服務的使用代價會高于參保人群，更易產生利用不公平［18］。

年齡因素對衛生服務利用不公平性的貢獻在醫改前后變化較為明顯，36～49歲年齡因素由新醫改前的降低已婚育齡婦女衛生服務利用不公平性轉變為新醫改后的增加其不公平性。針對這一變化還需結合我國生育政策加以解讀，2015年我國實施35年的“獨生子女政策”宣告終結［19］，此外基于當下晚婚晚育的現狀，新醫改后婦女專項衛生保健利用主體向偏年長育齡組傾斜，引起了該年齡組不平等利用現象的出現。

從整體來看，職業因素在各項衛生服務利用指標不公平性的貢獻中沒有明確的方向性，并且于醫改前后的變化也無明確規律。其原因可能在于本次研究的職業分類僅有務農和非務農，非務農定義太過寬泛，加之現階段農民收入增長較快，職業兩分類未能明確形成對比，在后續研究中還需加以完善修改。

綜上所述，十年來新醫改在寧夏回族自治區南部山區取得了顯著成效，當地農村已婚育齡婦女衛生服務利用情況全面改善且更趨于公平，但仍略偏向于高收入群體［20］。因此，醫改必須長期堅持，持續加力，著眼不公平問題的主導因素，如經濟收入、文化程度等，采取針對性措施，穩定提升居民衛生服務利用的獲得感和公平感。

作者貢獻：高保鍇負責提出概念、數據分析和文章撰寫；虎昭言負責清洗和管理研究數據；王文龍負責文獻查找、整理和歸納；陳可心負責論文撰寫完成后的潤色修改；喬慧為課題研究提供資金支持并對文章關鍵內容予以指導批復，對文章負責；所有作者均有參加到問卷調查中收集數據。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-16；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：張亞麗）