“病從口入”的肝炎之戊肝

戊型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“戊型肝炎”）是由戊型肝炎病毒（HEV）引發(fā)的急性或慢性傳染病，被歸為乙類(lèi)傳染病。全球每年大約有2 000萬(wàn)例HEV感染，其中約330萬(wàn)例為戊型肝炎病例，以及大約7萬(wàn)例與HEV感染相關(guān)的死亡病例。HEV共有八個(gè)基因型，其中HEV 1、2、3、4、7型能夠感染人類(lèi)，而HEV 3、4、7型還能感染動(dòng)物。在我國(guó)，目前HEV 4型是主要流行的基因型，偶爾也會(huì)出現(xiàn)HEV 1型的流行。HEV 1型和2型主要通過(guò)糞-口途徑傳播，而HEV 3型和4型則主要通過(guò)接觸或食用被HEV污染的食物傳播，例如未加工的貝類(lèi)和未煮熟的肉類(lèi)。戊型肝炎感染是我國(guó)成年人急性病毒性肝炎的主要發(fā)病原因之一，自2012年起，戊型肝炎的發(fā)病率已持續(xù)超過(guò)甲型肝炎。

大多數(shù)HEV感染是無(wú)癥狀的，或表現(xiàn)為自限性病毒性肝炎，因?yàn)樵诿庖吡φ５臓顟B(tài)下，機(jī)體能夠自發(fā)清除病毒。在表現(xiàn)出肝炎癥狀的患者中，約有一半會(huì)經(jīng)歷發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐和肝區(qū)疼痛；大約三分之一的患者會(huì)有關(guān)節(jié)痛；通常還可能伴隨膽汁淤積的癥狀，如皮膚瘙癢、大便顏色變淺，常見(jiàn)肝腫大，脾腫大則較為少見(jiàn)。大多數(shù)患者的黃疸會(huì)在大約兩周內(nèi)消退，整個(gè)病程通常持續(xù)6至8周。孕婦、老年人、免疫功能低下者、慢性肝病患者以及與HEV感染動(dòng)物密切接觸的人員屬于HEV感染的高風(fēng)險(xiǎn)群體，這些患者在感染HEV后，發(fā)展為慢性感染的可能性比普通人群更高，甚至可能會(huì)導(dǎo)致肝硬化、急性或慢加急性肝衰竭，且病死率較高。

一、戊型肝炎的診斷

1.急性感染表現(xiàn)：⑴急性肝炎的臨床癥狀，包括肝酶水平升高、黃疸以及非特異性癥狀，例如食欲不振、疲勞、發(fā)熱、瘙癢以及惡心等；⑵血清中抗-HEV免疫球蛋白M（IgM）呈陽(yáng)性反應(yīng)，抗-HEV免疫球蛋白G（IgG）滴度較正常值高出至少4倍，或檢測(cè)到HEV RNA的存在。

2.慢性感染：當(dāng)患者體內(nèi)檢測(cè)到HEV RNA持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月時(shí)，即可診斷為慢性HEV感染。在某些情況下，HEV感染患者的病毒血癥可能至少持續(xù)3到6個(gè)月。慢性戊型肝炎的臨床癥狀往往缺乏特異性，大多數(shù)患者不會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀，而少數(shù)患者可能會(huì)經(jīng)歷疲勞、腹痛、發(fā)熱和乏力等癥狀。

3.既往感染：如果患者的血清中抗-HEV IgG呈陽(yáng)性，則表明該患者曾經(jīng)感染過(guò)HEV。

二、戊型肝炎的治療

1.戊型肝炎的常規(guī)治療策略：急性戊型肝炎通常是一種自限性疾病，大多數(shù)患者能夠完全康復(fù)。在急性期，建議患者保持臥床休息，并采取低脂肪、適量蛋白質(zhì)以及富含維生素的飲食。對(duì)于肝功能出現(xiàn)明顯異常的患者，應(yīng)加強(qiáng)肝臟保護(hù)和降低酶活性的治療。對(duì)于表現(xiàn)出膽汁淤積性黃疸的患者，可以考慮使用熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸等藥物進(jìn)行治療。

2.針對(duì)急性重癥戊型肝炎患者的治療策略：在急性HEV感染的患者中，部分人可能會(huì)發(fā)展為急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭。除了必要的重癥監(jiān)護(hù)支持外，積極的內(nèi)科綜合治療措施是必需的，這包括抗病毒治療、人工肝支持治療以及微生態(tài)調(diào)節(jié)治療。對(duì)于急性肝衰竭的患者，利巴韋林治療已被證明是有益的；在某些情況下，皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用可以減緩肝衰竭的進(jìn)展，但必須謹(jǐn)慎使用。對(duì)于急性重癥HEV感染的孕婦，可能需要考慮終止妊娠并接受肝移植。人工肝支持治療已被證實(shí)是治療肝衰竭的有效方法。

3.針對(duì)慢性戊型肝炎患者之一的治療策略：鑒于該病多發(fā)于接受器官移植并使用免疫抑制劑的患者中，因此，降低免疫抑制劑的劑量成為這一特定人群的首選治療方案，它能夠促使約三分之一的慢性戊型肝炎患者實(shí)現(xiàn)HEV的自發(fā)清除。然而，對(duì)于大多數(shù)患者而言，完全停用免疫抑制劑是不現(xiàn)實(shí)的，這限制了該方法的廣泛應(yīng)用。聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）和利巴韋林均已被證明對(duì)慢性HEV感染具有治療效果。PEG-IFN在少數(shù)肝移植患者中取得了成功治療的案例；而利巴韋林則適用于治療慢性HEV感染的實(shí)體器官移植受者，其持續(xù)病毒應(yīng)答率可達(dá)到78%。盡管如此，使用利巴韋林可能會(huì)引起貧血、干咳和皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)。因此，患有腎功能損傷或相關(guān)貧血疾病的患者在使用利巴韋林時(shí)應(yīng)格外小心。此外，PEG-IFN、利巴韋林以及兩者的聯(lián)合使用，也被用于治療非移植免疫抑制患者。

在大多數(shù)情況下，戊型肝炎是自限性的，不需要特殊治療。只有少數(shù)出現(xiàn)急性肝炎癥狀，如黃疸、乏力、食欲缺乏、尿黃，或者出現(xiàn)肝外受累時(shí)需給予治療。對(duì)于妊娠期感染HEV的女性，由于利巴韋林與PEG-IFN均有致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，因此，目前尚無(wú)明確可供選擇的抗HEV藥物，因而妊娠期HEV感染的抗病毒治療仍是目前的難點(diǎn)。

三、戊型肝炎的隨訪

在戊型肝炎患者的治療過(guò)程中，必須定期檢查血液學(xué)參數(shù)、生化指標(biāo)以及HEV RNA水平，以評(píng)估患者的肝外癥狀和不良反應(yīng)。建議在治療的基線期、第4周、治療結(jié)束時(shí)以及治療結(jié)束后的第12周進(jìn)行隨訪，以監(jiān)測(cè)肝臟和腎臟功能，以及抗-HEV水平。

四、怎樣預(yù)防HEV感染？

預(yù)防措施應(yīng)包括積極推廣健康教育，維護(hù)環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，阻斷糞口傳播途徑，強(qiáng)化水源管理，避免飲用未煮沸的水和食用未煮熟的肉類(lèi)。急性戊型肝炎患者應(yīng)從發(fā)病之日起隔離3周，并對(duì)他們的排泄物和分泌物進(jìn)行消毒處理。疑似病例和密切接觸者應(yīng)接受為期4至6周的醫(yī)學(xué)觀察。此外，血液傳播途徑也不可忽視，因此，對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行HEV RNA篩查是防止血液傳播的有效手段。截止目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，接種HEV 239疫苗具有較好的保護(hù)效果，對(duì)于戊型肝炎感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括老年人、慢性肝病患者和育齡女性，應(yīng)優(yōu)先接種戊型肝炎疫苗。

（本文編輯 "許芯）