機器人輔助單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術Vs機器人輔助多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術：系統評價與Meta分析

摘 要 目的：分析機器人輔助單孔腹腔鏡（R-LESS）與機器人輔助多孔腹腔鏡（R-LEMS ）在子宮肌瘤剔除術中的應用療效。方法：在PubMed、Cochrane Library、Embase數據庫檢索2000年1月—2023年7月在R-LESS和R-LEMS下行子宮肌瘤剔除術的相關文獻。對比兩種術式圍手術期資料，并進行Meta分析。結果：本研究共納入5篇回顧性研究，總計869例患者的臨床資料，其中376例患者行R-LESS子宮肌瘤剔除術（R-LESS組），493例行R-LEMS子宮肌瘤剔除術（R-LEMS組）。Meta分析顯示，與R-LEMS組相比，R-LESS組在取瘤時間和術中失血量等方面顯著優于R-LEMS組（Plt;0.00001），但在手術對接時間方面，R-LESS組所需時間更長（P=0.0006）。與R-LEMS組相比，R-LESS組的總手術時間、住院時間、術中及術后并發癥、控制臺時間有所減少，但差異無統計學意義。結論：R-LESS子宮肌瘤剔除術在取瘤時間和術中失血量方面顯著優于R-LEMS子宮肌瘤剔除術，體現了單孔手術在遵循無瘤原則及實現美容切口方面的優勢，盡管對接時間略有增加，但總體手術效果和患者恢復情況仍顯示出良好的安全性和可行性。

關鍵詞 機器人輔助單孔腹腔鏡手術；機器人輔助多孔腹腔鏡手術；子宮肌瘤剔除術

中圖分類號 R73 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1197-08

Robot-assisted laparoendoscopic single-site Vs multi-site surgery for myomectomy： a systematic review and Meta-analysis

WANG Yuning， PANG Xiaoyan， WANG Yajing， LI Huayang， ZHANG Yi

（Department of Gynecology， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical efficacy of robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery （R-LESS） and robot-assisted laparoendoscopic multiple-site surgery （R-LEMS） for myomectomy. Methods： Relevant literatures on R-LESS and R-LEMS for myomectomy in the PubMed， Cochrane Library， and Embase databases from January 2000 to July 2023 were retrieved. Perioperative data for the two surgical approaches were compared and analyzed using Meta-analysis. Results： A total of 5 retrospective studies， comprising clinical data from 869 patients， were included. Among them， 376 patients underwent R-LESS for myomectomy， while 493 underwent R-LEMS for myomectomy. Meta-analysis results indicated that R-LESS was significantly better than R-LEMS in tumor removal time and intraoperative blood loss （Plt;0.00001）. However， R-LESS took longer in terms of docking time （P=0.0006）. Compared with the R-LEMS， the total operative time， length of hospital stay， intraoperative and postoperative complications， and console Controlling time were lower in the R-LESS group， but the differences were not statistically significant. Conclusion： The R-LESS for myomectomy demonstrates significant advantages over the R-LEMS in terms of tumor removal time and intraoperative blood loss， highlighting the benefits of single-site surgery in adhering to the no-tumor principle and cosmetic effect. Despite a slight increase in the docking time， the overall surgical outcomes and patient recovery indicate good safety and feasibility of R-LESS.

Key words Robotic Laparoendoscopic Single-site Surgery ; Robotic Laparoendoscopic Multi-site Surgery; Myomectomy

子宮肌瘤是常見的婦科良性疾病，通常與育齡女性的激素水平變化相關，臨床表現為子宮異常出血、不孕、流產和疼痛等[1-2]。子宮肌瘤剔除術是育齡期女性患者的首選術式，傳統的開腹手術可在術中提供良好的手術視野和操作空間，在處理深層或較大肌瘤上具有一定優勢。然而，開腹手術的缺點在于手術切口較大，術后恢復較慢且并發癥發生率高[3]。隨著技術的進步，微創手術因其較小的手術切口，較低的并發癥發生率以及術后恢復快等優勢在臨床的應用越來越廣泛[4-6]。然而，傳統腹腔鏡手術由于缺乏觸覺反饋，在處理深層肌瘤時可能增加出血和子宮破裂等風險[7-8]。隨著機器人手術系統的引入，微創手術技術進一步得到提升。機器人輔助手術不僅可以提供高清的3D術野，還具有更好的靈活性和精確度，彌補傳統腹腔鏡手術在觸覺反饋缺乏方面的不足。特別是在處理深層或復雜位置的肌瘤時，機器人輔助手術能夠在保證較小切口的情況下，提供更為穩定的操作，從而減少術中出血量，降低組織損傷的風險[9-10]。基于此，本研究對比和分析了機器人輔助單孔腹腔鏡（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS ）與機器人輔助多孔腹腔鏡（Robot-assisted Laparoendoscopic Multi-site Surgery，R-LEMS ）在子宮肌瘤剔除術中的應用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在PubMed、Cochrane Library和Embase數據庫中檢索了2000年1月—2023年7月關于R-LESS和R-LEMS下進行子宮肌瘤剔除術的文獻，采用主題詞和自由詞結合的方式，收集比較了R-LESS與R-LEMS術式的隨機對照研究和回顧性隊列研究。經篩選共納入5篇回顧性研究，涵蓋869例患者的臨床資料，其中376例患者接受了R-LESS子宮肌瘤剔除術（R-LESS組），493例患者接受了R-LEMS子宮肌瘤剔除術（R-LEMS組）。本團隊使用Review Manager 5.4軟件對所有納入文獻進行Meta分析，以評估兩種術式在圍手術期的臨床效果和安全性。

1.2 檢索詞 檢索主題詞包括“Uterine Myomec-tomy”“Robotic Surgical Procedures”和“Single site”。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準 ①有關R-LESS子宮肌瘤剔除術與R-LEMS子宮肌瘤剔除術的隨機對照研究及回顧性研究；②納入對象：經病理確診的子宮肌瘤患者；③結局指標：總手術時間、控制臺時間、對接時間、取瘤時間、術中出血量、術后住院時間、術中及術后并發癥。

1.3.2 排除標準 ①系統綜述或Meta分析、會議摘要、信件或評論、病例報道等；②無法檢索全文的文獻。

1.4 研究選擇、數據提取及質量評價 由2位研究人員按照已設定的檢索策略從PubMed、Cochrane Library、Embase數據庫中檢索文獻，并逐一閱讀文獻的標題和摘要，篩選所有可能被納入本研究的文獻，提取符合研究目的的數據，通過共識解決差異。關于研究納入的分歧，經雙方仔細探討后，與參加本研究的高年資醫師協商解決。本文使用紐卡斯爾渥太華質量評估量表對回顧性研究的質量進行評價。

1.5 統計學方法 所有數據采用RevMan 5.4軟件進行統計學分析。對于連續性變量采用平均差（Mean Difference，MD）及95% CI表示。在異質性檢驗后，對效應量進行合并分析來評估R-LESS子宮肌瘤剔除術組與R-LEMS子宮肌瘤剔除術組之間的值。若研究之間的異質性較小（I2≤50%），則采用固定效應模型進行Meta分析；若異質性較大，則嚴格按照“患者-干預-對照-結局”原則篩選文獻，然后利用隨機效應模型進行分析，并通過敏感性分析剔除異質性較高的文獻，以探索異質性來源。Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究結果 根據預先設計的檢索策略，從各數據庫共獲得相關文獻65篇，通過Endnote 剔除重復文獻后，保留41篇文獻。根據嚴格的納入與排除標準，最終納入5篇回顧性研究。其中4篇是單中心研究，1篇是多中心研究。文獻篩選流程如圖1所示。

2.2 數據統計結果 本研究共納入5項相關研究[11-15]，R-LESS組共納入376例患者臨床資料（見表1），R-LEMS組共納入493例患者臨床資料（見表2）。R-LESS組與R-LEMS組患者的生存結果與納入文獻的基本特征見表3～4。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 控制臺時間 本文總納入兩項研究[11，14]對兩組控制臺時間進行Meta分析，兩組研究的異質性顯著（I2=73%，P=0.05）。采用隨機效應模型進行分析，結果表明R-LEMS組的控制臺時間大于R-LESS組，兩組間的差異無統計學意義[MD=-3.36，95% CI（-23.55，16.83），P=0.74]，如圖2。

2.3.2 對接時間 本文總納入兩項研究[11，14]對兩組手術對接時間進行了Meta分析，兩項研究的異質性較低（I2=0%，P=0.63）。采用固定效應模型進行分析，結果表明R-LEMS組的對接時間小于R-LESS組，兩組間差異具有統計學意義[MD=1.39，95% CI（0.59，2.19），P=0.0006]，如圖3。

2.3.3 取瘤時間 本文總納入兩項研究[13-14]對兩組手術取瘤時間進行了Meta分析，兩項研究存在中等程度的異質性（I2=45%，P=0.18）。采用固定效應模型進行分析，結果表明R-LESS組取瘤時間優于R-LEMS組，兩組間差異具有統計學意義[MD=-9.80，95% CI （-13.25，-6.35），Plt;0.00001]，如圖4。

2.3.4 術中失血量 本文總納入五項研究[11-15]對兩組術中失血量進行了Meta分析。初步分析結果顯示，五項研究存在中等程度的異質性（I2=89%，Plt;0.00001）。采用隨機效應模型進行分析，結果表明R-LESS組的失血量少于R-LEMS組，兩組間差異具有統計學意義[MD=-83.76，95% CI（-155.24，-12.28），P=0.02]，如圖5A。

為降低異質性，本團隊排除了2篇對異質性影響較大的研究（I2=0%，P=0.99），后采用固定效應模型進行分析，最終分析結果顯示[12，14-15]，R-LESS組的失血量少于R-LEMS組，兩組間差異具有統計學意義[MD= -99.55，95% CI（-138.74，-60.36），Plt;0.00001]，如圖5B。

2.3.5 總手術時間 本文共納入五項研究[11-15]對兩組總手術時間進行了Meta分析。初步分析結果顯示，五項研究異質性顯著（I2=83%，Plt;0.0001）。采用隨機效應模型分析，結果表明R-LESS組的總手術時間較R-LEMS組有所減少，兩組間的差異無統計學意義[MD=-12.79，95% CI（-25.96，0.38），P=0.06]，如圖6A。

為降低異質性，經敏感性分析納入四項研究[11-14]（I2=19%，P=0.29）。采用固定效應模型進行分析，R-LESS組的手術時間依舊較R-LEMS組較少，但兩組間的差異無統計學意義[MD=-1.33，95% CI（-4.44，1.78），P=0.40]，如圖6B。

2.3.6 住院時間 本文總納入四項研究[11-12，14-15]對兩組住院時間進行Meta分析。初步分析結果顯示，四項研究異質性顯著（I2=92%，Plt;0.00001）。采用隨機效應模型進行分析，結果表明R-LESS組的住院時間較R-LEMS組縮短，兩組間的差異無統計學意義[MD=0.21，95% CI（-0.23，0.66），P=0.35]，如圖7A。

在隨后的敏感性分析中其異質性有所降低（I2=63%，P=0.06），后采用隨機效應模型分析，結果表明R-LESS組的總住院時間較R-LEMS組有所減少，但兩組間的差異無統計學意義[MD=0.00，95% CI（-0.25，0.25），P=0.97]，如圖7B 。

2.3.7 術中及術后并發癥 本文總納入五項研究[11-15]對兩組并發癥進行Meta分析，結果表明兩組間在并發癥的發生方面也存在一定差異，但差異無統計學意義[OR=0.72，95 CI%（0.47，1.09），P=0.12；I2=0%]，如圖8。

3 討論

子宮肌瘤是常見的婦科良性疾病，其治療方式因患者的具體情況有所不同。對于體積較小且無明顯癥狀的子宮肌瘤患者，常采用定期監測方式對其進行藥物治療，藥物可控制子宮肌瘤生長，減少月經量，緩解患者臨床癥狀[16-18]。

當患者肌瘤癥狀明顯或存在并發癥時，手術治療則成為首選，臨床主要包括子宮肌瘤剔除術和子宮全切術[19-20]。

近年來，機器人輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術因其高清晰度和三維視野等優勢在臨床越來越受歡迎，有利于提高手術的精確度。自2005年FDA批準達芬奇機器人手術系統應用于婦科領域以來[21]，該系統在減少術中出血量、緩解術后疼痛和縮短住院時間方面具有明顯優勢[22]。本文將R-LESS 子宮肌瘤剔除術和R-LEMS子宮肌瘤剔除術的圍手術期數據進行比較，發現R-LESS相較于R-LEMS具有明顯優勢，R-LESS子宮肌瘤剔除術可通過肚臍處的天然皺褶進行術中操作，既能達到美容效果又能減輕術后疼痛。且單孔手術僅需一個操作通道，可降低腫瘤細胞潛在擴散的風險。此外，R-LESS具備更高的精確度和穩定性，減少了取出腫瘤組織時的操作頻率和難度，有助于保留腫瘤的完整性，進一步減少了腫瘤細胞的脫落和擴散。單孔技術不僅適用于子宮肌瘤剔除術，還廣泛應用于其他婦科手術，如子宮內膜癌分期手術[23-25]、陰道骶骨固定術[26-27]、卵巢癌術后腹膜后淋巴結活檢術[28]及早期宮頸癌手術[29-30]等。

綜上所述，機器人輔助單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術在臨床上顯示出良好的安全性和可行性，并在某些方面具有較大的臨床獲益。由于本研究樣本量有限，以上結論仍需進一步驗證，也需要更多的臨床研究完善和推廣該技術。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王煜寧負責設計論文框架，起草論文；王煜寧、龐曉燕、王亞靜、李華洋、張頤均參與該項目具體操作及研究過程的實施；王煜寧、龐曉燕負責數據收集，統計學分析及繪制圖表；王煜寧、王亞靜、張頤負責論文修改；王煜寧、龐曉燕負責擬定寫作思路；張頤指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷