立體定向顱內血腫清除術在高血壓性腦出血患者中的應用及對機體炎癥、術后恢復的影響

吳飛海

福建省南平市第二醫院神經外科，福建南平 354200

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage, HICH）是一種較常見的腦血管疾病，多見于50～70 歲人群，在所有腦血管疾病中占比為20%～30%[1]。其通常是由長期高血壓致大腦微小動脈管壁病變引起，具有較高的致殘率、病死率，需要盡早處理。外科手術是臨床治療HICH 的主要手段，既往臨床多采用小骨窗開顱血腫清除術，但存在創傷較大、并發癥較多等問題[2]。近年來，得益于微創醫療理念的不斷深入及發展，立體定向顱內血腫清除術（stereotactic evacuation of intracranial hematoma,EVAC）也被逐步應用于臨床，并且被證實具有創傷小、術后恢復快以及并發癥少等優勢，用于HICH 患者的治療效果確切[3]。基于此，本研究以2021 年5月—2023 年5 月經福建省南平市第二醫院確診為HICH 的100 例患者為例，重點就EVAC 對HICH 患者機體炎癥、術后神經功能恢復的影響價值展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取經本院確診為HICH 的100 例患者作為觀察對象，以隨機數表法分組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡43～76 歲，平均（59.47±6.25）歲；出血灶：20 例位于腦葉，30 例位于基底核。觀察組男25 例，女25 例；年齡44～78 歲，平均（60.02±6.37）歲；出血灶：18 例位于腦葉，32 例位于基底核。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準[編號2021(04)]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[4]中關于HICH 的判定依據；②屬于首次發病；③發病至到院診治時間不超過24 h；④患者家屬知悉研究目的，已簽字同意入組研究。

排除標準：①伴嚴重肝腎功能疾病或其他心腦血管疾病者；②凝血機制異常者；③癌癥患者；④有其他問題者，如血管疾病、嚴重精神障礙、中途退出等。

1.3 方法

對照組接受小骨窗開顱血腫清除術處理。體位：側臥位；麻醉方式：氣管插管全麻。常規消毒、鋪單后，借助顱腦CT 確定出血灶的位置以及血腫大小，切口定于出血側，翻轉皮瓣，以盡可能完全顯露顱骨，再對顱骨做穿孔處理，建立骨窗（3 cm×3 cm），于硬膜處做切口，形狀為“十字形”，通過腦穿針對血腫進行穿刺，期間注意避開血管操作，將血腫液吸出，電凝處理出血點；完成后再采用0.9%氯化鈉溶液對血腫腔進行沖洗，并給予引流管留置，術畢將切口逐層縫閉。

觀察組接受EVAC 術處理，體位：仰臥位；麻醉方式：局部麻醉或氣管插管全麻。常規消毒、鋪單后，固定頭部，再次行顱腦CT 掃查，并以矢狀面、軸向面和橫斷面為依據對患者的病情狀況做評估，確定手術方案及最佳穿刺軌道。在立體定向儀輔助下使用穿刺針，于電鉆驅動下逐層穿刺至顱骨，待抵達硬膜下腔后撤電鉆，于血腫中心處置穿刺針，接上引流管，將針芯拔除，借助10 mL 規格注射器吸出1/3 血腫，再與針形粉碎器相連，通過高壓噴射沖洗血腫腔，完成后給予尿激酶（國藥準字H23020109，規格：150 萬單位）3 萬U 注射，將血腫完全溶解，并將引流管暫時關閉，3 h 后再松開，重復1～3 次；術后復查血腫清除情況，待徹底排出血腫后拔管。

1.4 觀察指標

臨床療效：依據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）[5]擬定：①顯效。即NIHSS 較前減分≥46%；②有效。即NIHSS 較前減分18%～＜46%；③無效。即NIHSS 較前減分＜18%。手術總有效率=顯效率+有效率。

機體炎癥指標：在術前及術后7 d 晨起，采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，在轉速2 500 r/min、離心半徑10.5 cm 下處理10 min 后，按照酶聯免疫吸附法測定兩組的機體炎癥指標，包括C 反應蛋白（Creactive protein, CRP）、白細胞介素-4（interleukin-4,IL-4）與白細胞介素-10（interleukin-10, IL-10）3項，所用試劑盒提供自深圳歐德蒙生物公司。

術后神經功能恢復：在術前及術后7 d，參照NIHSS 測評，NIHSS 量表內含視野、面部活動、構音障礙以及肢體共濟失調等評分項，總分0～42 分，得分與其神經功能恢復狀況呈負向關系。

并發癥：觀察并統計兩組患者住院期間發生并發癥的情況，包括消化道出血、肺部感染以及下肢深靜脈血栓等。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 分析數據，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術方案療效比較

觀察組手術總有效率為96.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術方案療效比較

2.2 兩組患者手術前后機體炎癥指標比較

術前，兩組機體炎癥指標CRP、IL-4 及IL-10 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，觀察組CRP、IL-4 及IL-10 水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后機體炎癥指標比較()

表2 兩組患者手術前后機體炎癥指標比較()

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2.3 兩組手術前后神經功能比較

兩組術前NIHSS 量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7、14 d，觀察組得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后神經功能比較[()，分]

表3 兩組患者手術前后神經功能比較[()，分]

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2.4 兩組患者手術并發癥比較

觀察組并發癥發生率4.00%明顯少于對照組18.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術并發癥比較

3 討論

HICH 發生后，血腫于顱腦內形成，可壓迫腦組織，造成局部缺氧、缺血壞死及水腫，并可刺激多種炎性介質釋放，使患者的神經元損傷程度進一步加重，嚴重危及患者的身體健康以及生命安全[6-7]。故HICH 一旦發生，爭取盡早科學的臨床治療至關重要。小骨窗開顱血腫清除術是既往臨床治療HICH 的經典手術方式，能夠及時、徹底清除血腫，解除顱內神經壓迫，在挽救患者的生命、改善預后方面發揮了重要作用，但該術式也存在創傷較大、并發癥較多等問題，并且術中容易對鄰近正常組織造成損傷，增加繼發性腦出血的發生，臨床應用有一定的局限性[8-9]。

EVAC 是基于微創醫學理念發展起來的一種新型手術方式，近年在國內臨床已得到初步普及，研究實踐表明，顱內血腫微創穿刺清除手術在減少創傷、清除顱內血腫等方面均具有明顯優勢，能夠獲得較理想的手術效果[10-11]。張茴燕等[12]對82 例HICH 患者進行隨機對照試驗，發現經EVAC 手術處理后患者的NIHSS 量表得分明顯降低，手術總有效率達到95.12%，相比小骨窗血腫清除術明顯占優勢。本研究結果顯示，觀察組經EVAC 處理后的手術總有效率96.00%高于對照組80.00%，術后7、14d的NIHSS 量表得分明顯較對照組低（P＜0.05）；說明對HICH 患者實施EVAC 手術治療具有較高的可行性，相比小骨窗開顱血腫清除術更有助于提升手術療效，促進患者術后神經功能恢復，這與上述研究觀點大致吻合。究其原因，EVAC 借助顱腦CT 掃查確定血腫中心位置以及最佳手術穿刺軌道，能夠在有效吸除血腫、解除占位問題的同時，盡量減少對周圍組織造成的損傷，減輕神經功能缺損，進而為術后神經功能的快速恢復創造有利條件，提升手術治療效果。

HICH 急性起病時會引起一系列生理病理變化，血腫本身及其對周圍正常組織的壓迫性損害均可刺激多種炎癥因子表達，此外，手術作為侵入性操作，也可造成一定的應激刺激，導致CRP、IL-4 等炎癥因子水平升高，影響患者術后早期恢復[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者術后7 d 的機體炎癥指標均有不同程度升高，但觀察組術后血清CRP、IL-4及IL-10 指標的檢測值均優于對照組，同時發生并發癥的患者總占比也要較對照組有所減少（P＜0.05）；提示EVAC 手術用于HICH 患者的治療還有助于減輕機體炎癥刺激，減少并發癥發生；這與張軍偉等[15]報道觀點大致相同。①EVAC 手術的精確定位能夠減輕對神經纖維造成損害，減輕機體的應激反應，進而降低術后炎癥因子造成的病理性“瀑布效應”；②EVAC 手術的骨孔與引流管之間有較好的密閉性，可減少與外界接觸，進而有效預防感染等并發癥的發生。

綜上所述，EVAC 術用于HICH 患者的治療效果確切，并可有效減輕機體炎癥反應，加快患者術后功能恢復，同時并發癥較少，安全性相對也有保障。