麻醉方式對老年膀胱腫瘤患者TURBT臨床效能觀察

【摘要】 目的：探索不同麻醉方式對老年膀胱腫瘤患者經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）的臨床效能。方法：選取2020年12月—2022年12月202例于菏澤市中醫醫院治療的老年膀胱腫瘤患者為研究對象，按照手術麻醉方式分組，其中A組（采用靜脈全身麻醉）66例，B組（采用硬膜外麻醉）62例，C組（采用硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯）74例。所有患者均行TURBT治療，綜合比較三組手術一般情況（手術時間、術中出血量、術后住院時間）、并發癥發生情況、炎癥因子水平。結果：三組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P>0.05）；C組術后住院時間顯著短于A組和B組（P<0.05），A組與B組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；三組膀胱穿孔、膀胱出血發生率差異均無統計學意義（P>0.05），C組閉孔神經反射發生率顯著低于A組和B組（P<0.05），A組和B組閉孔神經反射發生率差異無統計學意義（P>0.05）；術后C組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎癥因子水平均顯著低于A組和B組（P<0.05）。結論：硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯可預防TURBT閉孔神經反射，縮短術后住院時間，降低術后炎癥反應。

【關鍵詞】 麻醉方式 老年 膀胱腫瘤 經尿道膀胱腫瘤切除術

Clinical Efficacy of Anesthesia on TURBT in Elderly Patients with Bladder Tumor/ZHANG Chuanli. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-098

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of transurethral resection of bladder tumer （TURBT） with different anesthetic methods in elderly patients with bladder tumor. Method： A total of 202 elderly patients with bladder tumor treated in Heze Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2020 to December 2022 were selected and divided into three groups according to surgical anesthesia. There were 66 cases in group A（intravenous general anesthesia）， 62 cases in group B （epidural anesthesia） and 74 cases in group C （epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound）. All patients were treated with TURBT， and the general operation conditions （operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time）， complications and perioperative inflammatory factors were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss among the three groups （P>0.05）， the postoperative hospital stay in group C was significantly shorter than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in postoperative hospital stay between group A and group B （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of bladder perforation and bladder bleeding among the three groups （P>0.05）， the incidence of obturator nerve reflex in group C was significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in the incidence of obturator nerve reflex between group A and group B （P>0.05）. The levels of inflammatory factors （TNF-α， IL-6， IL-8） after operation in group C were significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound can prevent TURBT obturator nerve reflex， shorten postoperative hospital stay， and reduce postoperative inflammatory reaction.

[Key words] Anesthesia Senile Bladder tumor Transurethral resection of bladder tumor

First-author's address： Heze Traditional Chinese Medicine Hospital， Shandong Province， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.021

經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）是治療膀胱腫瘤的常見手術方式，因其具有傷口小、手術快、恢復快等優勢，臨床應用廣泛^[1]。在TURBT中，閉孔神經反射是影響手術順利進行的重要因素^[2]，在電切過程中電流刺激閉孔神經引發大腿肌群收縮，干擾手術操作，甚至引發膀胱穿孔等并發癥^[3]。避免閉孔神經反射除了手術操作外，麻醉方式的選擇也十分重要。硬膜外麻醉屬于椎管內麻醉的一種，椎管內麻醉與全身麻醉構成當前兩種主要的麻醉方式^[4]。目前硬膜外麻醉對預防閉孔神經反射效果有限，而全身麻醉通常需要使用大劑量麻醉藥物，不利于手術本身的恢復，甚至可能導致腫瘤的增殖和復發^[5-7]。閉孔神經阻滯是目前簡易有效的預防閉孔神經反射的麻醉方式，隨可視化技術的發展，阻滯效率也隨之提升^[8]。本研究綜合比較全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯在老年患者TURBT中的效果，旨在為該術式下的麻醉方式選擇提供借鑒，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年12月—2022年12月202例于菏澤市中醫醫院治療的老年膀胱腫瘤患者為研究對象。納入標準：（1）年齡60～75周歲；（2）經病理活檢首次確診為膀胱癌，且ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）符合TURBT手術指征，且未經其他方式治療；（4）患者及家屬同意治療方案。排除標準：（1）精神障礙或溝通異常；（2）伴嚴重心、肝、腎等重要器官衰竭；（3）麻醉藥物過敏；（4）近1個月內有麻醉藥物使用史。根據手術麻醉醫師對患者的麻醉方法選擇，將入組患者分為三組，A組66例，B組62例，C組74例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。所有患者及家屬均了解本次試驗內容，并同意入組。

1.2 方法

所有患者均接受TURBT，手術由副主任醫師及以上主刀，患者麻醉前8 h禁食，術前2 h禁飲，建立上肢靜脈通路，常規監測患者血壓、心電圖及血氧飽和度。

1.2.1 A組 采用靜脈全身麻醉：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 ?g）0.5 ?g/kg+丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）1.0～1.5 mg/kg+咪達唑侖注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mL︰2 mg）0.05～0.1 mg/kg+羅庫溴銨注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規格：5 mL︰50 mg）0.5 mg/kg進行誘導麻醉，必要時間斷推注小劑量羅庫溴銨維持肌松。期間患者二氧化碳分壓在35～45 mmHg，進行誘導麻醉，插入氣管導管行機械通氣。

1.2.2 B組 采用硬膜外麻醉：于L3～4間隙，對穿刺點局部浸潤麻醉后，采用旁正中穿刺法進行穿刺，穿刺成功后，給予0.5%的鹽酸布比卡因注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839，規格：按C₁₈H₂₈N₂O·HCl計5 mL︰37.5 mg）20 mL，給藥完畢，置入硬膜外導管，麻醉平面T10，若麻醉平面低，則酌情追加局麻藥。

1.2.3 C組 采用同B組同樣的方式進行硬膜外麻醉后，在超聲下對閉孔神經及相鄰組織結構進行探查。平行于探頭長軸金針，超聲實時監測穿刺針位置，直至閉孔神經筋膜附近。穿刺成功后，使用10 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113463，規格：10 mL︰75 mg）對閉孔神經前后支分別進行阻滯。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 記錄并比較三組手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間等。

1.3.2 并發癥發生情況 記錄并比較三組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱出血等手術并發癥發生情況。

1.3.3 炎癥因子水平 在麻醉前1 h和手術后1 d分別抽取患者5 mL靜脈血，送至本院檢驗科檢測炎癥因子水平。記錄并比較三組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎癥因子水平。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別、體重、ASA分級、腫瘤大小等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術一般情況比較

三組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P>0.05），C組術后住院時間顯著短于A組和B組（P<0.05），A組與B組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組手術并發癥發生情況比較

三組膀胱穿孔、膀胱出血發生率差異均無統計學意義（P>0.05），C組閉孔神經反射發生率顯著低于A組和B組（χ²=4.268、10.622，P=0.039、0.001），A組和B組閉孔神經反射發生率差異無統計學意義（χ²=1.557，P=0.212），見表3。

2.4 三組炎癥因子水平比較

術前三組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平差異均無統計學意義（P>0.05），術后C組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平均顯著低于A組和B組（P<0.05），見表4。

3 討論

TURBT因創傷小、術后恢復快、相對預后好等優勢，被廣泛應用于膀胱腫瘤患者的臨床治療中。當前閉孔神經反射是引起手術并發癥的主要原因之一，如何減少TURBT術中閉孔神經反射風險已成為該領域重要內容^[9]。當前臨床上主要以改善麻醉方式進行閉孔神經反射的預防^[10]，本研究綜合比較了臨床上常用的幾種麻醉方式，最終表明硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯對預防閉孔神經反射效果較好，可降低手術炎癥反應，利于患者術后快速康復。

閉孔神經是脊神經分支之一，發自腰叢，自腰大肌內緣走出后，進入小骨盆，沿膀胱壁前行。在使用電刀對膀胱腫瘤灶進行切除時，膀胱處于充盈狀態，極易刺激閉孔神經，進而引發閉孔神經反射，大腿劇烈內收或內旋，導致膀胱位移，干擾手術進展，甚至容易造成出血或穿孔^[11-12]。研究結果顯示：C組患者閉孔神經反射發生率顯著低于A組和B組，提示硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯可預防TURBT閉孔神經反射。本研究結果與呼霞等^[13]和林建峰等^[14]一致。分析可能的原因是：硬膜外麻醉只能麻醉硬膜外間隙的脊神經根及椎旁神經，使其支配區域麻醉，單純的硬膜外麻醉不能阻斷閉孔神經沖動傳出^[15]；靜脈全身麻醉雖然在大劑量下可麻醉閉孔神經反射，但由于老年患者的藥物代謝能力明顯減弱，術前麻醉藥物使用劑量相對較小^[16]，加之老年患者個體差異性大^[17]，預防閉孔神經反射的效果不佳。在超聲指引下閉孔神經阻滯，可進行準確定位，直接阻斷神經和大腿內收肌群的信號傳導，實現小劑量麻醉藥完成阻滯，減少個體差異性及老年化影響，最大程度減少閉孔神經反射風險。在本試驗中，C組仍有部分患者出現閉孔神經反射，可能是C組閉孔神經阻滯方案相對保守，加之患者存在個體差異，導致部分患者麻醉效果欠佳，仍存在一定程度的閉孔神經反射。

手術本身可引發機體產生強烈的氧化應激反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺通路，誘導炎癥因子釋放，直接影響患者的術后恢復。本研究綜合比較三組術后炎癥因子水平，C組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平及術后住院時間均顯著優于A組和B組，提示硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯可有效降低手術應激反應，促進患者快速恢復，該研究結果與余湘元等^[18]一致。可能的原因是：硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯有效預防了閉孔神經反射發生，保證了手術順利進行，減輕了手術創傷，從而減輕患者的手術應激。

據文獻^[19-20]報道，全身麻醉由于麻醉藥物劑量大，易造成免疫細胞的抑制，可能會對老年膀胱癌患者預后有一定負面影響。本研究受制于客觀條件，未能監測患者手術前后的細胞免疫情況，后期擬進一步追蹤研究。

綜上所述，硬膜外麻醉復合超聲下閉孔神經阻滯可預防TURBT閉孔神經反射，縮短術后住院時間，降低術后炎癥反應。

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（收稿日期：2023-03-20） （本文編輯：何玉勤）

①山東省菏澤市中醫醫院 山東 菏澤 274000

通信作者：張傳利