桃紅四物湯加減治療陰虛夾瘀型糖尿病黃斑水腫的效果

【摘要】 目的：探討桃紅四物湯加減治療陰虛夾瘀型糖尿病黃斑水腫（DME）的效果。方法：選取江西省中西醫結合醫院眼科2020年3月—2022年3月收治的70例DME患者為研究對象，按電腦隨機數字表法分為對照組與觀察組，各35例。對照組采用西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上配合桃紅四物湯加減治療。比較兩組中醫癥候積分、療效、實驗室指標和黃斑厚度。結果：兩組治療前中醫癥候積分、黃斑厚度和實驗室指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組癥候積分、黃斑厚度、血管內皮生長因子（VEGF）和空腹血糖（FBG）均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，兩組一氧化氮合酶（NOS）均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：加用桃紅四物湯加減治療陰虛夾瘀型DME可有效改善血糖，促進黃斑水腫癥狀消退，效果良好。

【關鍵詞】 糖尿病黃斑水腫 陰虛夾瘀型 桃紅四物湯 血管內皮生長因子

Effect of Modified Taohong Siwu Decoction on Diabetic Macular Edema of Yin Deficiency Complicated by Stasis/ZHANG Hongying. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-080

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified Taohong Siwu Decoction on diabetic macular edema （DME） of Yin deficiency complicated by stasis. Method： A total of 70 DME patients admitted to the Ophthalmology Department of Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from March 2020 to March 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to the computer random number table method， with 35 cases in each group. The control group was treated with conventional western medicine， and the observation group was treated with modified Taohong Siwu Decoction on the basis of control group. TCM syndrome integrations， efficacy， laboratory indexes and macula thickness were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in TCM syndrome integrations， macula thickness and laboratory indexes between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， TCM syndrome integrations， macula thickness， vascular endothelial growth factor （VEGF） and fasting blood glucose （FBG） in both groups were lower than those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， nitric oxide synthase （NOS） in both groups were higher than those before treatment， and that in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Adding modified Taohong Siwu Decoction to treat DME of Yin deficiency complicated by stasis can effectively improve blood glucose and promote the regression of macular edema symptom， with good effect.

[Key words] Diabetic macular edema Yin deficiency complicated by stasis Taohong Siwu Decoction Vascular endothelial growth factor

First-author's address： Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.017

黃斑水腫是糖尿病發生發展過程中的常見并發癥，也是常見的致盲眼病之一。近年來，隨著高齡人口占比增加和居民生活水平提高，糖尿病等基礎性疾病患者比例上升，在很大程度上提高了黃斑水腫發生率。黃斑水腫的發生不僅會降低患者視力，還會影響其生活和工作質量^[1]。因此，做好糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的預防和治療尤為重要。玻璃體腔注射抗血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物是治療DME的有效方式之一，可有效抑制新生血管生長，改善黃斑水腫情況^[2-3]。但抗VEGF藥物作用持續時間短，費用高，需多次注射，不僅增加醫療成本支出，還提高了眼內感染的發生率^[4]。祖國醫學認為DME屬于“消渴內障”范疇，多因消渴病日久氣陰兩虛，行血無力則濕邪停滯，上泛于目則黃斑水腫，當以行氣活血利水為治療原則^[5]。桃紅四物湯有行氣活血化瘀之效，適用于血瘀證的治療。鑒于此，為了解其具體效用，本研究對70例DME患者展開研究，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是前瞻性的臨床對照試驗，時間為2020年3月—2022年3月，以江西省中西醫結合醫院眼科收治的70例DME患者為研究對象。（1）納入標準：①根據文獻^[6]《中醫眼科學》確診為陰虛夾瘀型，主癥視物模糊、視網膜出血和滲出、視網膜水腫、神疲乏力、不耐久視、口干咽燥；次癥失眠健忘、五心煩躁、舌暗紅苔少或舌暗紅有瘀斑、脈細澀或弦細。②雙眼均符合診斷標準，則選擇右眼入組；③精神狀態良好且具備正常溝通能力。（2）排除標準：①對研究所用藥物存在禁忌證；②合并青光眼、視網膜脫落或玻璃體出血等影響視力的眼??；③存在眼部感染性疾病；④全身情況極差或合并惡性腫瘤；⑤研究期間接受大型眼部手術；⑥資料不全或依從性差。按電腦隨機數字表法分為觀察組和對照組，各35例。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，批準文號：研（2019）倫審第（25）號。入組前，患者或家屬均對研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

對照組以西醫常規方案治療，包括降糖、玻璃體腔注藥術和視網膜光凝術，具體如下：術前5 d，采用左氧氟沙星滴眼液[生產廠家：參天制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字J20150106，規格：5 mL︰24.4 mg]，1滴/次，4次/d，進行眼部準備；術前常規沖洗結膜囊及淚道，術中眼部消毒，取康柏西普眼用注射液（生產廠家：成都康弘生物科技有限公司產，批準文號：國藥準字S20130012，規格：10 mg/mL，0.2 mL/支）0.05 mL，在7點鐘位距角膜緣4 mm處垂直穿透鞏膜，玻璃體腔內注射，完成后使用無菌棉簽輕壓注射點，檢查眼壓情況，術后繼續使用左氧氟沙星滴眼液預防感染；2周后進行視網膜光凝術，取光太VITRA Multispot眼底激光光凝儀[國食藥監械（進）字2012第3241347號]，能量設置80～200 mW，光斑直徑200～250 μm，曝光時間0.2～0.25 s，光斑反應Ⅱ、Ⅲ級，間距設置1.0。所有患者均在內科常規控制血糖治療。需要繼續行玻璃體腔注射康柏西普的標準：注射康柏西普1個月后，視力無提高，且黃斑水腫無減輕或減輕效果不佳；視力有提高，但OCT證實仍存在視網膜內層液性暗區；有新發黃斑水腫，黃斑區視網膜厚度增加至少100 μm。若符合玻璃體腔注射標準，則行玻璃體腔注藥術+視網膜光凝術，若不符合，則僅行視網膜光凝術。1個月為1個療程，共治療3個療程。

觀察組在對照組的基礎上聯合桃紅四物湯加減治療，基礎方取自文獻^[7]《醫宗金鑒》，方劑組成：熟地黃15 g，桃仁10 g、川芎10 g、紅花6 g、當歸6 g、白芍6 g、黃芪10 g、澤瀉15 g、茯苓10 g、澤蘭10 g，益母草10 g，以上中藥均為顆粒劑，開水200 mL沖泡，每日1劑，分兩次服用，早、晚各1次溫服，連續用藥3個月。所有患者均在內科常規控制血糖治療。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）中醫癥候積分：治療前1 d（治療前）和療程結束后第2天（治療后），根據文獻^[8]《中藥新藥臨床研究指導原則》，將視物模糊、神疲乏力、不耐久視、口干咽燥作為主癥，失眠健忘、五心煩躁、舌暗紅苔少或舌暗紅有瘀斑、脈細澀或弦細作為次癥，主癥單項0～4分，次癥單項0～3分，總分28分，得分和嚴重程度呈正比。（2）黃斑厚度：于治療前后使用OCT檢測黃斑中心凹視網膜厚度。（3）實驗室指標：于治療前后采集患者晨時空腹靜脈血，離心分離后取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定兩組VEGF和一氧化氮合酶（NOS）水平，以全自動生化分析儀測定空腹血糖（FBG）水平。（4）療效評價：療程結束后第2天，根據癥候積分變化和實驗室檢查結果判斷療效，癥候積分較治療前降低≥80%，FBG控制在目標范圍內或降低≥30%，水腫消失為治愈；癥候積分降低≥60%且<80%，FBG下降≥10%且<30%，水腫減輕表示好轉；若未達上述標準或水腫惡化則表示無效。總有效=治愈+好轉。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男20例（20眼），女15例（15眼）；年齡34～76歲，平均（55.08±3.48）歲；糖尿病病程3～17年，平均（10.07±1.05）年；1型糖尿病4例，2型糖尿病31例。觀察組男23例（23眼），女12例（12眼）；年齡32～77歲，平均（55.34±3.57）歲；糖尿病病程2～19年，平均（10.28±1.36）年；1型糖尿病5例，2型糖尿病30例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組癥候積分及黃斑厚度比較

兩組治療前中醫癥候積分和黃斑厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組癥候積分和黃斑厚度均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組實驗室指標比較

治療前兩組VEGF、NOS和FBG水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組VEGF、FBG均較治療前降低，NOS均升高，且觀察組VEGF、FBG均低于對照組，NOS高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ²=10.267，P=0.001），見表3。

3 討論

臨床發現，DME的發生、進展和長期高血糖導致視網膜組織缺氧、缺血，內皮細胞遭受破壞，VEGF大量釋放，進而視網膜屏障受損，血管液體淤積在黃斑部視網膜細胞內有關^[9-10]。對此，西醫多以玻璃體腔注射抗VEGF藥物進行對癥處理，并配合視網膜光凝術進行階段性治療^[11]。但因患者個體差異和藥物價格高，長期注射，家庭經濟負擔過重，且反復注射還會增加眼內感染率，不利于預后恢復。對此，尋找安全、科學和有效的DME治療方案成為臨床的一大難題。

祖國醫學認為，DME屬于“消渴內障”“視瞻昏渺”范疇，素體氣陰兩虛、命門火衰、情志不遂或飲食不節導致津血瘀滯，脈絡瘀阻而血溢脈外，最后血不利則為水，日久上泛于目，故而眼底脈絡瘀滯，水濕凝聚，出現黃斑水腫^[12]。桃紅四物湯最早出自《醫宗金鑒》，其方中包含桃仁、熟地黃、紅花、川芎、當歸和白芍。桃仁、紅花活血化瘀；熟地黃補血滋陰；川芎行氣活血，氣行則血行；當歸補血活血；白芍可養血、斂陰止汗；黃芪益氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則水行；茯苓健脾祛濕；澤瀉利水滲濕，且防滋補太過；澤蘭、益母草活血利水，諸藥共奏行氣活血、散瘀利水之效^[13]。

本研究發現，觀察組治療后中醫癥候積分和黃斑厚度均低于對照組（P<0.05）。既往張燕等^[14]將桃紅四物湯用于脾虛氣弱型DME治療中，發現相較于傳統激光治療，聯合桃紅四物湯治療后其黃斑中心凹度低于對照組。本研究結果與其基本相符，證實桃紅四物湯加減治療可以改善DME中醫癥候，緩解黃斑水腫癥狀。分析原因發現，傳統激光治療和藥物治療雖可以封閉視網膜微血管瘤和擴張的毛細血管，減輕黃斑水腫癥狀。但受患者個體差異，光凝術無法消退所有患者水腫，加之光凝本身會破壞視網膜，損傷視力，進而導致其應用有限。桃紅四物湯加減有益氣利水之效，可以有效促進視網膜下積液吸收，促進視網膜血液循環并改善缺氧狀態，進而能夠達到提高視力和促進黃斑水腫消退目的。另外本研究發現，治療后觀察組VEGF和FBG水平均低于對照組，而NOS高于對照組（P<0.05），與劉淑萍^[15]的研究結果一致，表明桃紅四物湯加減可以改善DME患者血糖水平和血管內皮功能。分析原因發現，VEGF是導致糖尿病患者出現視網膜病變的重要介導因子，主要通過破壞血管內皮細胞活性，增加血管通透度，導致血漿和液體外滲進入黃斑區視網膜，導致黃斑厚度增加，最終形成黃斑水腫^[16]。NOS多存在于神經元，主要用于合成一氧化氮（NO），當其水平降低證實視網膜血流減少，內皮細胞出現凋亡，對判斷DME程度和進展有重要幫助^[17]。臨床藥理學發現，紅花作為天然中藥材，其提取物中的紅花黃色素能夠促進NOS活化，調節血管內皮功能，對改善血液循環功能有幫助^[18]。而FBG是臨床重要的血糖判斷指標，當FBG水平上升則可降低NOS活性，導致生理活性NO減少，而NO減少會加速內皮細胞凋亡，從而促進DME發生發展^[19]。聯合治療中，光凝術利用熱效應可以降低血管通透性，減少血管內液體外漏，最終達到減輕黃斑水腫的作用。桃紅四物湯加減散瘀利水，協同西醫常規治療，可在減少微動脈瘤和滲出的同時改善視網膜缺氧狀態，標本兼治，效果更佳。最后研究發現，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），和馬強^[20]的研究結果一致，證實采用桃紅四物湯加減方治療DME具有良好效果，其原因可能是中西醫結合治療可相互協同，取長補短，發揮中藥多層次作用。但受限于研究時間和樣本，本研究部分實驗室指標可能存在誤差，仍需在今后臨床實踐中進一步證實，以此確保治療的有效性和安全性。

綜上所述，在陰虛夾瘀型DME治療中應用桃紅四物加減方效果顯著，可促進黃斑水腫消退，調節血糖水平。

參考文獻

[1]張沫，何沛原.老年糖尿病視網膜病變患者激光治療后黃斑水腫發生及其影響因素[J].中國老年學雜志，2022，42（1）：90-93.

[2]趙勇潔，魏菁，尚利曉.康柏西普與曲安奈德治療伴發白內障的糖尿病性黃斑水腫的療效比較[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2022，44（1）：48-52.

[3]李鵬，劉擎，張辰殊，等.康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫的視覺功能和視覺質量[J].國際眼科雜志，2022，22（1）：127-129.

[4]解云，施麗，袁媛.加味桃紅四物湯聯用玻璃體腔注射康柏西普干預BRVO繼發黃斑水腫的療效分析[J].貴州醫藥，2021，45（4）：577-578.

[5]柴永馨，溫瑩，畢愛玲，等.糖尿病黃斑水腫的中西醫治療研究進展[J].中國中醫眼科雜志，2021，31（9）：668-672，679.

[6]彭清華.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：49-51.

[7]吳謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，2013：81-83.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：58-60.

[9]馬爽，楊煒，趙新榮.2型糖尿病患者白內障術后黃斑水腫相關因素分析[J].中國社區醫師，2022，38（5）：54-56.

[10]邵毅，周召，葛倩敏.糖尿病視網膜病變及黃斑水腫診療規范：英國皇家眼科醫師學會指南解讀[J].眼科新進展，2021，41（7）：601-607.

[11]杜改萍，張梅，張鈺，等.抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯合532激光治療BRVO繼發黃斑水腫的療效[J].中國激光醫學雜志，2022，31（3）：154-158.

[12]吳俊松，吳敬.中西醫結合治療糖尿病性黃斑水腫的Meta分析[J].中醫臨床研究，2022，14（4）：140-145.

[13]王佐梅，肖洪彬，李雪瑩，等.桃紅四物湯的藥理作用研究進展[J].現代中醫藥，2021，41（2）：22-28.

[14]張燕，馮俊，解曉斌，等.參苓白術散合桃紅四物湯治療糖尿病黃斑水腫療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（15）：1614-1617.

[15]劉淑萍.桃紅四物湯聯合激光對糖尿病性黃斑水腫患者血脂及血清一氧化碳合酶血管內皮生長因子白細胞介素-6的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（24）：4046-4048.

[16]江立.房水ES、VEGF和PDGF水平與2型糖尿病合并白內障術后黃斑水腫的臨床研究[J].檢驗醫學與臨床，2022，19（13）：1799-1803.

[17]付校楠，崔靖彬.玻璃體腔內注射康柏西普聯合多點矩陣激光掃描對DR合并黃斑水腫患者血清SHBG和NOS水平的影響觀察[J].當代醫學，2021，27（26）：7-9.

[18]梁五林，張明倩，崔爽，等.紅花保護心血管系統的藥理作用和臨床應用研究進展[J].中醫藥學報，2022，50（6）：94-102.

[19]趙鑫，胥朵，李少海，等.桃紅四物湯合六味地黃湯聯合雷珠單抗玻璃體內注射治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察[J].四川中醫，2022，40（2）：130-133.

[20]馬強.桃紅四物湯治療陰虛血瘀證2型糖尿病的療效觀察[J].實用糖尿病雜志，2020，16（2）：67-68.

（收稿日期：2023-03-27） （本文編輯：陳韻）

*基金項目：江西省中醫藥科研項目（2019A388）

①江西省中西醫結合醫院 江西 南昌 330003

通信作者：張紅英