紅細(xì)胞體積分布寬度在心臟停搏患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值

葉莉莉 鐘磊 姬曉偉 陳春榮 謝波

[摘要]?目的?探討紅細(xì)胞體積分布寬度（red?cell?volume?distribution?width，RDW）對(duì)心臟停搏（cardiac?arrest，CA）患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法?回顧性分析2018年1月至2022年10月湖州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive?care?unit，ICU）收治的146例CA患者的臨床資料，根據(jù)ICU住院期間預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響CA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）評(píng)估RDW對(duì)CA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線。結(jié)果?共納入146例CA患者，其中存活49例，死亡97例，死亡率66.44%。死亡組患者的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分、RDW、血鈉、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均顯著高于存活組，心肺復(fù)蘇時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活組，ICU住院時(shí)間顯著短于存活組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW、心肺復(fù)蘇時(shí)間均是CA患者ICU住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示RDW預(yù)測(cè)CA患者死亡的曲線下面積為0.742，最佳截?cái)嘀禐?3.95%，敏感度59.8%，特異性85.7%。低RDW患者的1年累積生存率顯著高于高RDW患者（χ2=18.757，P<0.001）。結(jié)論?RDW是預(yù)測(cè)CA患者ICU住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]?紅細(xì)胞體積分布寬度；心臟停搏；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]?R541.78；R446.111??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.002

Evaluation?value?of?red?cell?volume?distribution?width?in?prognosis?of?patients?with?cardiac?arrest

YE?Lili1，?ZHONG?Lei1，?JI?Xiaowei1，?CHEN?Chunrong2，?XIE?Bo1

1.Department?of?Intensive?Care?Unit，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Pediatrics，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?value?of?red?cell?volume?distribution?width?（RDW）?in?the?prognosis?of?patients?with?cardiac?arrest?（CA）.?Methods?Clinical?data?of?146?CA?patients?admitted?to?intensive?care?unit?（ICU）?of?Huzhou?Central?Hospital?from?January?2018?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?the?patients?were?divided?into?survival?group?and?death?group?according?to?the?prognosis?during&nbsp;ICU?stay.?The?clinical?data?of?two?groups?were?compared，?and?the?risk?factors?affecting?the?prognosis?of?CA?patients?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?used?to?evaluate?the?predictive?efficacy?of?RDW?in?CA?patients.?The?survival?curve?was?plotted?by?Kaplan-Meier?method.?Results?A?total?of?146?CA?patients?were?included?in?the?analysis，?among?which?49?patients?survived?and?97?patients?died，?the?mortality?rate?of?CA?patients?in?ICU?was?66.44%.?The?scores?of?acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，?RDW，?blood?sodium?and?alanine?aminotransferase?in?death?group?were?significantly?higher?than?those?in?survival?group，?the?time?of?cardiopulmonary?resuscitation?was?significantly?longer?than?that?in?survival?group，?and?the?length?of?ICU?stay?was?significantly?shorter?than?that?in?survival?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?RDW?and?time?of?cardiopulmonary?resuscitation?were?independent?risk?factors?for?predicting?death?during?ICU?stay?in?CA?patients?（P<0.05）.?ROC?curve?results?showed?that?RDW?predicted?death?in?CA?patients?with?the?area?under?curve?of?0.742，?the?best?cut-off?value?was?13.95%，?the?sensitivity?was?59.8%，?and?the?specificity?was?85.7%.?Patients?with?low?RDW?had?significantly?higher?one-year?cumulative?survival?rate?than?those?with?high?RDW?（χ2=18.757，?P<0.001）.?Conclusion?RDW?was?an?independent?risk?factor?for?predicting?death?during?ICU?stay?in?CA?patients.

[Key?words]?Red?cell?volume?distribution?width;?Cardiac?arrest;?Prognosis

心臟停搏（cardiac?arrest，CA）是指各種原因?qū)е碌男呐K突然停止跳動(dòng)以致全身血液循環(huán)終止，是一種危及生命的緊急情況，是患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive?care?unit，ICU）的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有50余萬人發(fā)生CA[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及，CA患者自主循環(huán)恢復(fù)（return?of?spontaneous?circulation，ROSC）較前有所提高，但因其全身性缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙等病理變化，CA患者的死亡率依然很高，院外CA患者住院期間總生存率僅為8.8%[2-3]。早期識(shí)別CA患者的嚴(yán)重程度并及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義，故臨床上亟需尋找一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以滿足CA患者預(yù)后評(píng)估的需求。紅細(xì)胞體積分布寬度（red?cell?volume?distribution&nbsp;width，RDW）是衡量循環(huán)紅細(xì)胞大小變異性和異質(zhì)性的指標(biāo)，其獲取簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可用于評(píng)估危重患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后[4-6]。然而，目前RDW對(duì)CA患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值罕見報(bào)道，因此，本研究旨在探討ROSC后CA患者ICU住院期間RDW的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2022年10月湖州市中心醫(yī)院ICU收治的146例CA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2020年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》CA標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲；③生存時(shí)間≥72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液系統(tǒng)疾病史；②發(fā)病前2周內(nèi)輸注過紅細(xì)胞、使用過促紅細(xì)胞生成素等藥物；③妊娠期女性；④合并嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；⑤有腫瘤疾病史及自身免疫疾病史；⑥調(diào)查數(shù)據(jù)缺失。以CA患者心肺復(fù)蘇ROSC后入住ICU至轉(zhuǎn)出、死亡或自動(dòng)出院時(shí)存活與否為觀察預(yù)后結(jié)局，存活的定義為自主呼吸循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)患者是否存活，將CA患者分為存活組和死亡組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理審批號(hào)：202205007-01），患者和（或）家屬知情同意且簽署知情同意書。

1.2??方法

通過電子病歷系統(tǒng)搜索提取所需臨床資料，包括年齡、性別、ROSC后CA患者入住ICU時(shí)的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、RDW、血鉀、血鈉、血鎂、白蛋白、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、臨床合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、急性心肌梗死、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、急性腎損傷）、心肺復(fù)蘇時(shí)間、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；死亡相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）計(jì)算RDW曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）；應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗(yàn)加以檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

共納入146例CA患者，其中存活49例，死亡97例，死亡率66.44%。死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、RDW、血鈉、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均顯著高于存活組，心肺復(fù)蘇時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活組，ICU住院時(shí)間顯著短于存活組（P<0.05），見表1。

2.2??影響ROSC后CA患者死亡的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW、心肺復(fù)蘇時(shí)間均是ROSC后CA患者ICU住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3??ROC曲線分析

繪制CA患者入住ICU后RDW、心肺復(fù)蘇時(shí)間對(duì)ICU住院期間死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線，結(jié)果顯示RDW、心肺復(fù)蘇時(shí)間的AUC分別為0.742、0.724。RDW對(duì)ICU住院期間死亡預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀禐?3.95%，敏感度為59.8%，特異性為85.7%，見圖1。

2.4??Kaplan?Meier生存曲線

根據(jù)RDW最佳截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逺DW組（≥13.95%）和低RDW組（<13.95%），行Kaplan?Meier生存曲線分析，結(jié)果顯示隨著RDW的上升，CA患者1年累積生存率逐漸降低；低RDW組患者1年累積生存率顯著高于高RDW組（χ2=18.757，P<0.001），見圖2。

3??討論

CA是臨床常見的急危重癥疾病，也是患者入住ICU的主要原因，其長(zhǎng)時(shí)間的全身缺血缺氧可引起心腦等臟器功能不全。心肺復(fù)蘇ROSC后，由于全身缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激、凝血功能障礙、全身炎癥反應(yīng)等病理變化，可進(jìn)一步加劇組織低灌注和多器官功能障礙，故而ROSC后的CA患者入住ICU治療死亡率依然很高[2]。在美國，每年約29萬多名成年人受到CA影響，超過70%的患者死亡，只有25%的患者存活至出院[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CA患者只有33.56%存活至出ICU病房。盡管心肺復(fù)蘇及生命支持技術(shù)不斷提高，但CA患者的存活率仍較低，因此如何判斷CA的治療效果及預(yù)測(cè)患者預(yù)后是目前重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

RDW是一種表現(xiàn)紅細(xì)胞異質(zhì)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可反映全血計(jì)數(shù)中紅細(xì)胞大小的變化。研究表明氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等病理狀態(tài)下，紅細(xì)胞被破壞，細(xì)胞膜損傷，循環(huán)紅細(xì)胞半衰期降低，導(dǎo)致RDW增加[9]。近年來，RDW作為一種新型的血清學(xué)標(biāo)志物，被認(rèn)為是多種疾病潛在不良預(yù)后的一種新的預(yù)測(cè)因素，是危重癥患者短期和長(zhǎng)期死亡率的預(yù)后指標(biāo)[4-6，10]。趙霄君等[4]研究表明，監(jiān)測(cè)RDW對(duì)膿毒癥的病情程度及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。Wang等[5]納入318例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)高RDW（>14.25%）組患者的急性腎損傷發(fā)生率和死亡率更高，RDW是創(chuàng)傷性顱腦損傷患者發(fā)生急性腎損傷和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Erol等[11]研究發(fā)現(xiàn)高RDW可增加CA后心血管患者的死亡率，及早糾正可降低死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者的RDW水平顯著高于存活組，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)RDW是預(yù)測(cè)ROSC后CA患者ICU住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明RDW對(duì)CA患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇時(shí)間也是預(yù)測(cè)CA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，心肺復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)，說明患者自主心律恢復(fù)越晚，全身組織臟器不能得到有效灌注，進(jìn)一步出現(xiàn)缺氧缺血損傷，加重病情進(jìn)展。RDW和心肺復(fù)蘇時(shí)間預(yù)測(cè)CA患者ICU住院期間死亡的AUC分別為0.742、0.724，其中RDW的AUC稍大，說明RDW的預(yù)測(cè)效能更優(yōu)。隨著RDW上升，CA患者1年累積生存率逐漸降低，說明高RDW水平可反映CA患者病情的嚴(yán)重性，與既往研究結(jié)果類似[12]。

目前，RDW與CA患者預(yù)后之間關(guān)系的機(jī)制仍不明確，RDW與CA患者ROSC后綜合征的某些病理生理成分有關(guān)。心功能障礙是CA患者復(fù)蘇后即刻發(fā)生的主要病理生理過程之一，而RDW與心功能障礙指標(biāo)腦鈉肽密切相關(guān)，是心力衰竭和急性冠脈綜合征患者心功能異常和死亡的重要預(yù)測(cè)因子[6，13-14]。此外，高RDW與全身炎癥反應(yīng)增加和抗氧化水平降低有關(guān)，抗氧化水平降低可降低紅細(xì)胞的變形能力和存活率，導(dǎo)致組織器官缺血缺氧[15]。RDW與CA患者ROSC后的炎癥反應(yīng)及缺血缺氧再灌注損傷的病理生理變化特異性相關(guān)，可能是ROSC后CA患者炎癥反應(yīng)的潛在標(biāo)志物。本研究顯示，高RDW組患者的1年累積生存率顯著低于低RDW組。RDW作為血常規(guī)中的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，具有經(jīng)濟(jì)、快捷、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，臨床適應(yīng)性強(qiáng)，易在實(shí)際工作中推廣使用，可輔助臨床工作者評(píng)估CA患者的預(yù)后。

綜上所述，RDW對(duì)CA患者ICU住院期間預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，監(jiān)測(cè)RDW水平可協(xié)助評(píng)估患者的預(yù)后，有助于臨床醫(yī)生盡早識(shí)別CA預(yù)后不良患者，調(diào)整治療以免病情進(jìn)一步惡化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

• YAN?S，?GAN?Y，?JIANG?N，?et?al.?The?global?survival?rate?among?adult?out-of-hospital?cardiac?arrest?patients?who?received?cardiopulmonary?resuscitation：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Crit?Care，?2020，?24（1）：?61.?