全身麻醉體外循環下肺動脈栓塞切開取栓術1例

李珺 劉潔

[摘要]?肺動脈栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環衰竭，巨大的栓子堵塞肺動脈可引起急性右心功能衰竭、急性呼吸衰竭甚至猝死。對大面積肺動脈栓塞和血流動力學不穩定的患者，通常考慮溶栓治療、下腔靜脈濾器置入或肺動脈切開取栓術。本文報道1例因下肢深靜脈血栓引起肺動脈血栓，在體外循環下行肺動脈切開取栓術，并復習相關文獻，為臨床診治該類疾病提供參考。

[關鍵詞]?肺動脈栓塞；肺動脈取栓術；體外循環；彌散性血管內凝血

[中圖分類號]?R614????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.030

肺動脈栓塞（pulmonary?embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或肺動脈分支引起的肺循環衰竭，巨大的栓子堵塞肺動脈可引起急性右心功能衰竭、急性呼吸衰竭甚至猝死。據報道，靜脈血栓栓塞的死亡率為12%～18%[1-3]。對大面積PE和血流動力學不穩定的患者，通常考慮溶栓治療、下腔靜脈濾器置入或肺動脈切開取栓術。本文報道1例全身麻醉體外循環下肺動脈切開取栓術。

1??病例資料

患者，男，59歲。因“胸悶、氣短半個月，加重3d”于2022年4月11日10：12入院。患者3d前胸悶、氣短癥狀加重，休息時即出現癥狀，夜間不能平臥，端坐呼吸；于當地醫院心包穿刺抽出血性心包積液。患者入院后心臟彩超提示：心包積液（大量），左室收縮功能正常，肺動脈高壓（中度），心內各部彩色血流未見異常，見圖1。專科檢查：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，觸覺語顫無增減，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無異常隆起，心尖搏動無彌散，未捫及震顫，心界不大。心率126次/min，律齊，心音遙遠，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，周圍血管征陰性，雙下肢輕度水腫。患者否認高血壓、糖尿病及其他病史。入院實驗室檢查提示：葡萄糖10.94mmol/L，尿素10.92mmol/L，鉀2.83mmol/L，氯97.60mmol/L，鈣2.03mmol/L，丙氨酸轉氨酶64U/L，天冬氨酸轉氨酶64U/L，γ-谷氨酰轉肽酶83U/L，總蛋白61.4g/L，白蛋白34.1g/L，肌酸激酶37U/L，白細胞計數13.06×109/L，中性粒細胞計數11.69×109/L，淋巴細胞計數0.43×109/L，單核細胞計數0.88×109/L，腦鈉肽638pg/ml，凝血酶原時間16.7s，國際標準化比值1.54，抗凝血酶Ⅲ?79%，D-二聚體8.46μg/ml，纖維蛋白降解產物21.46μg/ml，促甲狀腺激素0.137μIU/ml。為明確肺動脈血栓來源，行下肢血管彩超檢查，提示左下肢深靜脈血栓形成（直徑狹窄率約100%），右下肢深靜脈主干血流通暢，未見血栓形成，瓣膜功能良好，雙下肢動脈血流流暢，未見狹窄及閉塞，雙側大隱靜脈未見擴張。該患者術前行下腔靜脈濾器置入術，并予伊諾肝素0.4ml，每12h一次抗凝治療，監測D-二聚體。術前準備完善后在全身麻醉體外循環下行肺動脈血栓取出術。

患者入手術室后連接心電監護，吸氧后血氧飽和度88%，無創血壓125/71mmHg（1mmHg=0.133?kPa），心率100次/min，左側橈動脈局部麻醉下動脈穿刺順利。麻醉誘導：咪達唑侖3mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼100ug，順式阿曲庫銨20mg，去甲腎上腺素0.05～0.10μg/（kg·min）持續泵注維持體循環血壓，氣管插管及右頸內靜脈穿刺置管順利，經口放入食管超聲探頭，術中經食管超聲持續監測，見圖2。消毒鋪單，連續有創動脈血壓80～90/50～60mmHg，采用正中切口進胸后分離組織時導致無名靜脈破裂出血，連續有創動脈血壓迅速下降40～50/20～30mmHg，心率下降，血氧飽和度下降，打開心包可見大量血性心包積液，隨即分4次中心靜脈給予腎上腺素4mg，同時食管超聲顯示心肌收縮力差，即刻持續心內按壓，肝素化激活全血凝固時間>480s后行主動脈、上下腔靜脈插管，緊急建立體外循環。心臟停跳滿意，切開右心房、主肺動脈、左右肺動脈，清除肺動脈血栓，連續縫合肺動脈切口，見圖3。左心房排氣，主動脈根部排氣。體外循環復溫，開放循環，心臟自動復跳，竇性心律。縫合右心房切口。機械通氣，順利脫離體外循環機，魚精蛋白中和肝素。人纖維蛋白原3g，人凝血酶原復合物1200IU，血漿1350ml，紅細胞3.5U。患者脫離體外循環機后止血困難，延遲關胸，帶氣管插管轉入心臟外科重癥監護病房治療。復溫、停機及進入心臟外科重癥監護病房后持續泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，給予強心、利尿對癥治療。患者于當日凌晨血壓、心率測不出，立即心肺復蘇，積極對癥支持治療后患者血壓、心率仍不能恢復，家屬自動放棄治療。

2??討論

下肢深靜脈血栓是造成肺栓塞的最主要原因。研究表明，引起深靜脈血栓的原因可分為3類[4]：靜脈血液淤滯、靜脈血管內膜損傷和凝血-纖溶系統的改變。靜脈血液淤滯與患者臥床期間下肢深靜脈血栓形成及房顫血栓形成有關[5]。間歇性加壓襪可促進靜脈回流，降低深靜脈血栓風險，但未患病或無外傷的情況下，也有血液淤滯的風險[3-6]。創傷和大型骨科手術損傷靜脈血管壁也是導致下肢深靜脈血栓的主要原因[7-9]。凝血功能障礙可加速靜脈血栓的形成，從而增加栓塞的風險。高凝狀態可以是獲得性的，也可以是遺傳性的。最常見的遺傳性高凝狀態包括凝血因子Ⅴ?Leiden突變、凝血酶原基因突變、因子C和S缺乏及抗凝血酶缺乏。相關研究表明，亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate?reductase，MTHFR）是同型半胱氨酸代謝途徑的關鍵酶。MTHFR基因突變可導致血管舒縮因子失衡，從而導致深靜脈血栓形成。MTHFR?677TT突變也可能與深靜脈血栓的發生有關，TT型可能是深靜脈血栓的遺傳危險因素。

血栓形成是一個自然發生的過程，其作用是在創傷后阻止機體大量失血，血栓形成的動態平衡至關重要。血栓形成有內在和外在兩種激活途徑，均可啟動機體內凝血級聯反應，最終形成富含纖維蛋白的血栓。炎癥與凝血系統的激活密切相關，單核細胞是構成促炎細胞因子的主要來源；血小板含有多磷酸鹽，是體內的促炎及促凝血介質[10]。研究表明，多形核中性粒細胞可產生中性粒細胞胞外陷阱，而后者是高度促進血栓形成的因素[11]。本例患者無外傷及手術史，否認高血壓、糖尿病及其他慢性病史，因此可排除外界損傷引起的下肢深靜脈血栓。回顧該患者的實驗室檢查，發現中性粒細胞和單核細胞均顯著高于正常值，故不能排除炎癥激活凝血系統從而導致血栓形成的可能。該患者未進行血栓相關的基因檢測，也不能排除遺傳性疾病或基因突變導致血栓形成的可能。

目前，抗凝治療是急性期（靜脈血栓栓塞診斷后最初5～10d）靜脈血栓栓塞的主要治療方法，可皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉、靜脈注射普通肝素或直接口服Ⅹa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班[13-14]。

血流動力學不穩定的肺栓塞患者早期死亡風險高，需要立即恢復肺灌注[15-16]。但有研究人員對右心室功能障礙的肺栓塞患者進行溶栓治療的獲益風險比提出質疑。研究表明，與安慰劑相比，溶栓并未降低死亡率，但大出血和腦卒中的風險顯著升高[17]。基于以上風險，對伴有右心室功能障礙的血壓正常的肺栓塞患者，應停止溶栓。

對抗凝治療有絕對禁忌證的患者應行下腔靜脈濾器置入術。若患者有活動性出血或已診斷復發性肺栓塞，盡管已進行充分的抗凝治療，仍有必要置入下腔靜脈濾器[15-16]。本例患者入院后給予抗凝治療并放置下腔靜脈濾器。但對心肺儲備不良或肺栓塞風險高的患者，常規在抗凝治療中置入濾器并不能降低肺栓塞的復發風險[18]。

對中、高風險的PE患者可采取抗凝治療以外的干預措施降低短期死亡率[19]。除全身抗凝外，還可采取導管溶栓或栓子取出術、體外膜肺氧合支持及手術栓子切除術。美國胸科醫師學會、美國心臟協會和歐洲心臟病學會的臨床實踐指南建議中、高風險的PE患者采用外科肺血栓切除[15，20-21]。本例患者術前抗凝治療并置入下腔靜脈濾器，采用全身麻醉體外循環下外科肺血栓切除術，手術全程進行經食管超聲心動圖監測，術中從主肺動脈及左右肺動脈中均取出栓子。

彌散性血管內凝血（disseminate?intravascular?coagulation，DIC）是一種隱匿性、突然發作的微循環內廣泛的血栓形成，在某些致病因素的作用下，凝血及纖溶系統被激活，導致廣泛性微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發纖溶亢進，引起全身出血及微循環衰竭的臨床綜合征[22]。該患者術前D-二聚體升高，凝血酶原時間延長，纖維蛋白降解產物升高，術中經歷大出血、心臟驟停及心內按壓。研究表明，與沒有心臟驟停的患者相比，PE和心肺復蘇患者的D-二聚體更高，凝血酶原時間延長，血小板計數減少，纖維蛋白原和抗凝血酶水平降低。在PE和心肺復蘇患者中，D-二聚體異常者100%，凝血酶原時間異常者44%，抗凝血酶異常者53%，纖維蛋白原異常者19%，血小板異常者25%[23]。心肺復蘇患者出現DIC與以下現象有關：①DIC的觸發物增加，如脫氧核苷酸、炎癥細胞因子和兒茶酚胺；②血小板活化和衰竭及血小板計數減少；③凝血系統的激活；④抗凝途徑受損；⑤纖維蛋白溶解水平增加；⑥中性粒細胞激活和內皮細胞損傷；???⑦微血管纖維蛋白血栓形成。心臟驟停和復蘇導致的嚴重缺血缺氧和再灌注可引起DIC，這可能影響心臟驟停后綜合征患者的預后[24]。

本文探討該例PE患者的病因、采取的治療方案、術中出現的情況和處理措施及患者的預后，可為研究PE病因及治療方案提供一定的參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–31）

（修回日期：2023–11–29）