老年2型糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策

許艷玲 史冬梅 蔣宏粉 陳韋

[摘要]?目的?分析老年2型糖尿病合并急性心肌梗死（acute?myocardial?infarction，AMI）患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策。方法?選取2019年1月至2021年12月江蘇省人民醫(yī)院收治的138例老年2型糖尿病合并AMI患者納入觀察組，無(wú)糖尿病的AMI患者346例納入對(duì)照組。收集兩組患者的臨床資料、并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、預(yù)后情況并比較。結(jié)果?觀察組患者的吸煙率、高血壓比例、典型胸痛比例均顯著低于對(duì)照組，高脂血癥比例、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的三支病變或左主干病變比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的心律失常、急性心力衰竭、肺部感染發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的心源性休克、住院期間心源性死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?老年2型糖尿病合并AMI患者的臨床癥狀不典型，合并癥較多，醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別并積極控制心血管危險(xiǎn)因素，可降低患者死亡率，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]?老年；2型糖尿病；急性心肌梗死；臨床特點(diǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R541.4????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.021

Clinical?characteristics?and?nursing?strategies?of?elderly?patients?with?type?2?diabetes?mellitus?complicated?with?acute?myocardial?infarction

XU?Yanling，?SHI?Dongmei，?JIANG?Hongfen，?CHEN?Wei

Department?of?Cardiovascular，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Nanjing?Medical?University，?Jiangsu?Province?Hospital，?Nanjing?210029，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?clinical?characteristics&nbsp;and?nursing?strategies?of?elderly?patients?with?type?2?diabetes?mellitus?complicated?with?acute?myocardial?infarction?（AMI）.?Methods?A?total?of?138?elderly?patients?with?type?2?diabetes?mellitus?combined?with?AMI?admitted?to?Jiangsu?Province?Hospital?from?January?2019?to?December?2021?were?included?in?observation?group，?and?346?patients?with?AMI?without?diabetes?mellitus?were?enrolled?in?control?group.?The?clinical?data，?complications，?coronary?angiography?results?and?prognosis?of?two?groups?were?collected?and?analyzed.?Results?The?proportion?of?smoking，?hypertension?and?typical?chest?pain?in?observation?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?while?the?proportion?of?hyperlipidemia?and?Killip?grade≥Ⅲ?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?The&nbsp;proportion?of?patients?with?three?branch?lesions?or?left?main?trunk?lesions?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?The?incidences?of?arrhythmia，?acute?heart?failure?and?pulmonary?infection?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?the?incidence?of?cardiogenic?shock?and?cardiac?death?during?hospitalization?between?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Elderly?patients?with?type?2?diabetes?mellitus?complicated?with?AMI?have?atypical?clinical?symptoms?and?more?complications.?Early?identification?and?active?control?of?cardiovascular?risk?factors?by?medical?staff?can?reduce?the?mortality?of?patients?and?improve?the?long-term?prognosis.

[Key?words]?Elderly;?Type?2?diabetes?mellitus;?Acute?myocardial?infarction;?Clinical?characteristics

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及居民生活方式的改變，心血管病危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，急性心肌梗死（acute?myocardial?infarction，AMI）的發(fā)病率逐年上升并呈年輕化趨勢(shì)。AMI包括ST段抬高心肌梗死（ST?segment?elevation?myocardial?infarction，STEMI）與非ST段抬高心肌梗死（non-ST?segment?elevation?myocardial?infarction，NSTEMI），是急性冠脈綜合征中最危險(xiǎn)的類(lèi)型，嚴(yán)重危害我國(guó)人民的生命健康[1]。糖尿病是AMI的主要危險(xiǎn)因素之一，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增加心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。2型糖尿病是老年糖尿病的主要類(lèi)型，常合并冠心病、AMI，且并發(fā)癥較多。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，且病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。本研究對(duì)2019年至2021年收治的老年2型糖尿病合并AMI患者進(jìn)行回顧性分析，探討該類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策。

1??資料與方法

1.1?&nbsp;一般資料

選取2019年1月至2021年12月江蘇省人民醫(yī)院收治的138例老年2型糖尿病合并AMI患者納入觀察組，其中男84例，女54例；年齡60～85歲，平均（72.03±0.62）歲；糖尿病病程3～21年，平均（8.4±2.1）年。選取同期AMI但未合并糖尿病患者346例納入對(duì)照組，其中男202例，女144例；年齡60～86歲，平均（72.62±0.42）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為AMI且符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組患者符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥60歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎或心肌病病史；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③惡性腫瘤病史。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2??方法

收集兩組患者的臨床資料，包括基線資料、臨床表現(xiàn)、住院期間并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、預(yù)后情況，對(duì)兩組患者的臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影病變血管特點(diǎn)等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的吸煙率、高血壓比例、典型胸痛比例均顯著低于對(duì)照組，高脂血癥比例、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

觀察組患者的三支病變或左主干病變比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3??兩組患者的并發(fā)癥及預(yù)后比較

觀察組患者的心律失常、急性心力衰竭、肺部感染發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的心源性休克、住院期間心源性死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

糖尿病作為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，與心血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群增加2～4倍。隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的全因死亡率顯著高于無(wú)糖尿病者，老年糖尿病患者發(fā)生AMI時(shí)病情更危重，臨床死亡率較高，預(yù)后較差[7]。

早期對(duì)老年糖尿病患者的心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)，對(duì)改善AMI預(yù)后至關(guān)重要。雖然本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的高血壓比例明顯低于對(duì)照組，但AMI患者易同時(shí)合并高血壓，既往研究也表明糖尿病合并高血壓患者極易發(fā)生大血管及微血管病變，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，控制高血壓可減少糖尿病患者心腦血管并發(fā)癥[8-10]。Killip分級(jí)可用于評(píng)估AMI患者的心功能，幫助醫(yī)療工作者判斷AMI患者的病情嚴(yán)重程度，了解患者急慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床治療和調(diào)整護(hù)理方案，改善患者預(yù)后。本研究中，觀察組患者的Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的比例較高，提示合并AMI的老年糖尿病患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，需要密切關(guān)注患者的病情變化，保障患者的生命健康。吸煙是老年人發(fā)生冠心病乃至AMI的重要危險(xiǎn)因素，尼古丁可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且可升高機(jī)體炎癥因子水平，降低纖溶活性，增加AMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的吸煙者比例低于對(duì)照組，可能與該組患者中女性比例較高有關(guān)，不排除吸煙對(duì)發(fā)生AMI的糖尿病患者造成心腦血管損害的可能。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度和范圍與糖尿病的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立相關(guān)[12]。糖尿病患者發(fā)生冠心病常表現(xiàn)為多支多處冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，常見(jiàn)彌漫性病變，許多患者還存在微血管病變[13]。本研究顯示觀察組患者的三支病變或左主干病變比例顯著高于對(duì)照組，與既往研究一致。

老年糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后早期癥狀常不典型，觀察組患者的典型胸痛比例顯著低于對(duì)照組，無(wú)痛性心肌梗死發(fā)生率較高。急性冠脈綜合征患者更容易出現(xiàn)中重度胸痛，合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者則易出現(xiàn)低至中度胸痛[14]。由于糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，心臟痛覺(jué)傳入神經(jīng)功能減退，導(dǎo)致痛覺(jué)感受器敏感性下降、心臟痛覺(jué)減低，使AMI時(shí)多為無(wú)痛或輕度疼痛，故易誤診而延誤治療。

糖尿病多基于胰島素缺乏或胰島素抵抗，心肌細(xì)胞葡萄糖利用下降，可加重AMI患者的心肌損傷。糖尿病患者多合并微血管病變，致彌漫性心肌病變，故在發(fā)生心肌梗死前多有潛在心功能不全，加上多支血管病變，梗死面積大，易發(fā)生心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常而致死亡[15]。隨著患者及家屬對(duì)健康意識(shí)的提高，在發(fā)生AMI后及時(shí)就診，加之介入治療的迅速發(fā)展、胸痛中心急救體系的建立、規(guī)范的流程管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，AMI患者可得到積極有效的救治，心源性休克、死亡的發(fā)生率明顯降低。糖尿病易并發(fā)細(xì)菌感染，感染與高血糖相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒，這也是糖尿病患者的重要死因之一。隱匿性肺部感染是老年2型糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥[16]，糖尿病患者肺炎球菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，易發(fā)生院內(nèi)感染，病死率高達(dá)50%[5]。因此，積極預(yù)防和治療各種感染，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。

綜上，對(duì)老年糖尿病患者心腦血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理，可有效降低心腦血管病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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