基于NVivo分析改進上海市“互聯網+護理服務”的對策建議

趙 纓，趙 琦

1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫院

2019 年2 月國家衛生健康委下發了關于《“互聯網+護理服務”試點工作方案》的通知[1]，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省共6 個地區作為“互聯網+護理服務”的試點，旨在精準對接人民群眾多樣化的健康服務需求，鼓勵護理服務發展的新業態，依托互聯網等信息技術，通過線上和線下護理服務的有效對接，積極探索社區居家上門護理服務新模式[2-3]。目前，我國“互聯網+護理服務”還處于初始階段，運行模式尚未成熟[4]，在實際推行過程中仍面臨著諸多難題，使得該服務模式的可持續發展陷入多重約束。本研究通過應用 NVivo 軟件分析上海市三級、二級和一級醫院護士開展互聯網+護理的重要性和制約因素，為推進“互聯網+護理服務”提供對策建議。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

從上海市2 所三級綜合醫院、2 所三級專科醫院、2所二級綜合醫院以及3 所一級醫院（即社區衛生服務中心）選取訪談對象。納入標準：從事臨床護理或管理≥5 年；開展過“互聯網+護理服務”或熟悉“互聯網+護理服務”；自愿參與本研究。采用合眾法收集訪談資料。訪談時間為2020 年11 月—2021 年1 月，訪談地點在各級醫院的會議室或病房辦公室。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用半結構式深入訪談法收集資料。通過文獻回顧和研究團隊反復討論擬定訪談提綱：您如何看待上海正在試點推行的“互聯網+護理服務”？您認為這種護理服務模式存在什么問題？您覺得哪些因素會制約“互聯網+護理服務”的發展？您對改進“互聯網+護理服務”有哪些建議和想法？訪談前由研究者向受訪者充分告知并取得受訪者的知情同意，根據事先擬定的訪談提綱，由經過培訓的2 名研究人員對受訪者進行面對面的訪談，每位受訪者的訪談時間為40～60 min。經受訪者同意，訪談過程全程錄音。

1.2.2 資料整理與分析

訪談結束后研究者反復聆聽錄音，于48 h 內將錄音資料逐字逐句轉錄為文本資料，并將文本資料交予受訪者本人核對，以確保其真實性。本研究對訪談資料的顯性內容進行分類整理、歸納抽提，采用 NVivo 12 Plus 軟件進行質性分析，幫助研究者快速篩選有效信息并進行深入思考。分析步驟：1）為每個訪談對象創造1 個個案，并賦予不同的屬性，在軟件中仔細閱讀所有個案的訪談材料，并進行編碼。編碼時，如果一段文字涵蓋幾個節點，則分別標記在不同節點下。2）對所有資料編碼結束后，利用軟件分類提取某一節點下的所有內容，仔細閱讀、思考，根據節點下歸納整理的內容，不斷精修提煉節點名稱；比較不同節點內容，進行必要的合并、重組或位置調整，最后得出三級編碼的結構邏輯關系。3）建立框架矩陣，比較不同級別醫院開展“互聯網+護理服務”存在的制約問題和對策建議。

2 結果

2.1 受訪者一般資料

本研究共納入訪談對象36 人，其中女33 人，男3人；年 齡29～59（41.81±7.35）歲；工 作 年 限9～41（21.06±8.02）年。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

2.2 編碼結果

經過對36 份訪談資料的梳理和編碼，最終構建了3 個一級節點、13 個二級節點和11 個三級節點，節點層次及參考點信息見表2。使用 NVivo 12 Plus 軟件的項目圖功能來可視化樹狀節點與子節點之間的邏輯關系，形成了節點項目圖，見圖1。

圖1 節點項目圖

表2 節點層次及參考點信息

2.3 不同級別醫院護士開展“互聯網+護理服務”的制約問題和對策建議

通過框架矩陣比較后發現，不同級別醫院開展“互聯網+護理服務”存在的制約因素和對策建議側重點不同。政策問題是三級醫院和二級醫院開展“互聯網+護理服務”的主要制約因素，其參考點數量多；而安全問題和人力問題是一級醫院開展“互聯網+護理服務”的制約因素。三級醫院受訪者提出的對策建議主要聚焦服務定價問題，二級醫院受訪者最關注服務安全問題，而一級醫院受訪者則希望改進服務項目。具體見表3。

表3 不同級別醫院護士開展“互聯網+護理服務”的制約問題和對策建議

3 討論

3.1 加大政策支持，盡快明確和出臺統一的管理制度和服務規范

根據本研究編碼的參考點數量分析可知，不同級別的醫院護士反映較多的制約“互聯網+護理服務”發展的因素是安全問題，此與Keiko 等[5]研究結果一致。而比較不同級別醫院護士開展“互聯網+護理服務”的制約問題時發現，三級醫院和二級醫院的護士更關注政府相關部門和醫院對“互聯網+護理服務”的政策支持，期望由政府相關部門建立統一、同質、規范的互聯網+護理服務標準，由醫院制定具體的服務流程、合理的服務定價、安全保障的政策和應急預案處理的流程和規范。然而，盡管《“互聯網+護理服務”試點工作方案》提出規范“互聯網+護理服務”，但并沒有對上門護理服務的內容進行明確界定, 所提供的護理服務項目目前還缺乏統一的標準。試點的不同區縣、社區衛生服務中心在提供 “互聯網+護理服務”中，對于服務對象、服務項目、如何提供服務之間存在一定的差異性，缺乏統一標準[6-9]，服務等級評估體系亦不健全，從而導致“互聯網+護理服務”的質量難以保障。另外，我國“互聯網+護理服務”在準入機制、服務流程、服務定價、服務過程監督、非法追責的監管上都缺乏統一的管理標準和服務規范[10]，故難以推動“互聯網+護理”大力發展。而由于監管主體不明確、監管規則不具體、責任問責體系不健全，還可能導致利益相關集團逾越醫療領域安全質量規范，加重行業內部的惡性競爭，從而阻礙“互聯網+護理服務”的健康發展[11]。因此，建議政府盡快明確和出臺統一的“互聯網+護理服務”的管理制度和服務規范，鼓勵醫院大力支持護士開展院外護理服務，并確保服務有章可循、有據可依[12-13]，從而促進“互聯網+護理服務”的可持續發展。

3.2 加強醫院協作，優化配置護理人力資源

自互聯網+護理在全國試點以來，有研究者提出，群眾的需求與政府規劃的服務主體不完全一致[14]。“互聯網+”是服務支撐，歸根到底解決問題的還是線下的護理服務，其服務質量與安全應該是第一位的。群眾期望共享的是優質的護理資源，尤其是三級、二級綜合醫院或專科醫院的護士能夠上門提供護理服務。而實際上目前能夠提供“互聯網+護理服務”的護理人員還是以社區為主，故難以保證高質量的專科護理服務和滿足群眾深層次的健康需求[15-17]。在本研究中，根據編碼的參考點數量分析結果可知，人力不足同樣也是不同級別醫院護士主要反映的影響“互聯網+護理服務”發展的制約因素之一，如要開展滿足群眾需求的、高質量的“互聯網+護理服務”，應加強不同醫院之間的協同合作，優化配置現有的護理人力資源。三級和二級醫院護士最大的優勢在于擁有豐富的專科護理經驗以及解決疑難雜癥護理問題的綜合能力，而社區護士最大的優勢在于靈活調配社區基本醫療資源和熟悉轄區內的病人情況。因此,在護理人力資源不足的情況下，建議醫院優先安排專科護士協同社區護士一起開展居家上門服務，比如造口或傷口護士、經外周置入中心靜脈導管（PICC）置管或維護護士、糖尿病專科護士、國際認證母乳顧問等從事“互聯網+護理服務”，而且在服務清單上優選那些難度較大、流程較復雜、社區護士難以開展的專科護理操作，這樣既能很好地滿足群眾深層次的疾病照護需求[18]，也能促進醫院將優質護理資源下沉到社區[19]，不但能真正解決醫療資源不均衡、老百姓就醫難等社會問題，還能快速提升社區護士的專科護理水平，保障“互聯網+護理服務”的質量。

3.3 合理服務定價，持續改進“互聯網+護理服務”項目

訪談中發現，盡管“互聯網+護理服務”能為病人帶來便利，但收費相比于公立醫院仍然較高，因此，很多病人會優先考慮自己能否負擔上門服務的費用。而框架矩陣分析結果則顯示，不同級別醫院的護士，尤其三級醫院和一級醫院護士更加關注服務的定價，即自己服務的價值能否通過服務的價格來體現。供需雙方對服務價格的不同接受度將在一定程度上限制“互聯網+護理”的發展，故建議政府部門和醫院根據每項護理服務技術的難度和服務時間合理定價，在激勵不同級別醫院護士積極開展“互聯網+護理服務”的同時，也通過醫保等協同支付方式，減免病人一些費用，讓“互聯網+護理”這項政府便民服務真正落到實處。

“互聯網+護理服務”的核心仍在護理服務本身，應立足于人群多層次、個性化、定制化的健康需求，充分發揮信息技術的資源融合和服務功能，提升“互聯網+護理服務”的精細化、標準化，促進護理服務高質量發展[20]。《“健康中國”戰略》要求將“以治病為中心”轉向“以健康為中心”，樹立“大健康”“大衛生”的理念，拓寬健康領域。因此，“互聯網+護理服務”不應該只局限于疾病的照護，而是應該同步拓寬到以疾病預防、健康促進為主的大健康理念，重視不同疾病譜的預防護理，實現健康護理的內涵。本研究結果提示，“互聯網+護理服務”項目存在較大的改進空間，政府、醫院和社區可結合臨床護理專業特色，基于老百姓不斷變化的健康需求，持續改進服務項目，力爭在全生命周期視角下滿足不同人群生理、心理和社會的健康需求[21-22]。

3.4 完善平臺功能，加快“互聯網+護理服務”平臺建設

近年來，“互聯網+護理服務”產業蓬勃發展，信息平臺構建速度增快，不斷促進護理服務的智慧化、信息化和精細化。然而，支撐“互聯網+護理服務”平臺尚存在功能不全、信息壁壘、信息資源融合較低等問題[10]。目前全國已有的20 多個“互聯網+護理服務”平臺，大多為第三方軟件平臺所建[11]，并未與群眾動態變化的健康信息相聯動，故提供護理服務的護士難以獲取完整的、準確的個人健康信息，導致護理服務的精準性和安全性大打折扣[23]。有研究發現，已試點“互聯網+護理”的醫療機構都希望互聯網的數據依托于同一個平臺，各醫療系統數據之間能互相對接，這樣安全保險系數會大大提升，因此，提出應統一互聯網信息平臺[24]，與本研究結果一致，故建議政府部門加快統一“互聯網+護理服務”信息平臺建設，除了擁有服務對象身份認證、病歷資料采集存儲、服務人員定位追蹤、個人隱私和信息安全保護、服務行為全程留痕追溯、工作量統計分析等基本功能外[25]，還應不斷改進和完善平臺功能，尤其方便老年、失聰、失能等特殊人群操作使用，同時，盡快建立護理標準化語言體系，使得護理信息在不同機構、不同工作人員之間的表達盡量規范和統一，以確保服務平臺上護理信息的有效溝通與聯動[10]，進一步提升“互聯網+護理服務”的精準性和安全性。

4 小結

“互聯網+護理”作為一種新型的服務模式，鼓勵護士開展多點執業，為有需求的服務對象提供個性化居家服務，這既是護理服務模式的創新，也是醫療服務形式的拓展[20]。本研究采用NVivo 12 Plus 軟件對訪談資料進行可視化分析，深度探討了影響不同級別醫院護士開展“互聯網+護理服務”的制約因素，并提出了改進的對策和建議。總之，為了今后更好地推進優質護理服務的共建共享，建議加大政策支持，明確管理制度和服務規范，優化人力資源配置，合理服務定價，持續改進“互聯網+護理服務”項目，加快信息平臺建設，多措并舉，進一步完善“互聯網+護理服務”的行動方案，以促進該創新服務模式的可持續發展。