安寧療護人員醫學敘事能力量表的構建

方 穎，王曉琳，徐 蘭，樊海娃，嚴怡婷，李潘雨，張云鳳*

1.上海市普陀區利群醫院，上海200333；2.上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心

隨著2012 年安寧療護服務正式進入試點實施，全國的安寧療護工作至今已開展10 余年[1]。安寧療護服務與傳統的醫療服務的最大區別在于其為病人提供除身體癥狀控制之外的心理、社會支持和靈性關懷[2-3]，這就對安寧療護人員的醫學人文關懷能力提出了新要求，需要建立從理論、方法和工具上體現醫學人文精神的服務模式。敘事醫學（narrative medicine）是20 世紀醫學領域提出的新概念，其核心目的在于改善醫患相處模式[3]，強調將病人的意愿和情感充分納入醫學服務過程中，注重提高對病人的關注，要求醫務人員能夠再現病人訴求中的主要信息，從而形成病人的歸屬感，體現醫學人文的精神和宗旨[4]。雖然敘事醫學的理念、方法學和具體工具能夠較好地應用于安寧療護服務體系，但當前缺乏針對安寧療護服務人員敘事醫學能力的評價體系，這對后續開展對應的培訓教育，從而提高安寧療護服務人員的服務能力、促進服務質量提升造成影響。本研究結合敘事醫學的理論與安寧療護的具體臨床實踐，編制安寧療護人員醫學敘事能力量表，為評估安寧療護人員開展醫學敘事能力水平提供測評工具，并對提升安寧療護服務的質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 安寧療護人員醫學敘事能力條目構建

1.1.1 文獻分析和理論研究

本研究結合理論與臨床實踐，分別以中文檢索詞：敘事醫學、敘事護理、敘事、人文關懷、安寧療護檢索萬方、中國知網等數據庫，以英文檢索詞narrative medicine、narrative nursing、narrative/storytelling、humanization care、hospice care 檢索MedLine、PubMed 等數據庫，了解醫學敘事能力評估的研究現狀，進一步理解安寧療護人員醫學敘事能力的測量。

1.1.2 質性訪談

采用目的抽樣法，選擇上海市安寧療護服務試點的醫院和社區衛生服務中心實踐安寧療護＞3 年、專業職稱為中級以上、接受過5 次以上由中國生命關懷協會、上海市醫學倫理學會開展的醫學敘事專場培訓的安寧療護人員，開展面對面、半結構化訪談，以訪談結果達飽和為止，共訪談11 人。訪談提綱：1）您接觸安寧療護服務多久了？您認為提供安寧療護服務需要哪些能力？2）請談談您對敘事醫學/敘事護理的理解；3）您認為安寧療護人員開展敘事醫學/護理需要什么能力？哪些是特別重要的？4）請談談您和貴單位目前在安寧療護服務中開展敘事醫學/護理的實踐情況，有哪些您印象深刻的成功案例？訪談前獲得知情同意，錄音并記錄受訪者的非語言行為，采用Nvivo11.0 軟件進行資料處理，以質性研究的7 步分析法對文字進行摘錄分析、編碼匯集，從而初步構建條目池。

1.1.3 專家咨詢

于2021 年7 月，采用現場指導的方式，邀請15 名在安寧療護中開展醫學敘事模式的專家對初步構建的條目進行篩選并給出指導意見。專家入選條件：1）安寧療護服務試點的醫院和社區衛生服務中心實踐安寧療護＞3 年；2）專業技術職稱為副高級及以上；3）學歷為本科及以上；4）支持敘事醫學的模式在安寧療護服務領域進行開展和推廣。現場指導采用Delphi 信函式的咨詢方法：專家首先以Likert 5 級評分法評價條目的重要性，很不重要計1 分，非常重要計5 分，并對指標的熟悉程度與判斷依據進行自我評價。使用界值法（條目重要性均分≥4 分，且變異系數≤0.3 為標準）[5]篩選條目，并綜合專家意見進行條目的修改和刪除，形成初始版量表。

1.2 量表調研與信效度檢驗

1.2.1 研究對象

采用整群抽樣的形式，于2021 年8 月1 日—10 月24 日對上海市普陀區、浦東新區、靜安區開展安寧療護服務的1 所二級甲等醫院、55 所社區衛生服務中心的324 名安寧療護人員進行問卷調查。納入標準：在安寧療護服務試點的醫院和社區衛生服務中心實踐安寧療護＞1 年；每周在安寧療護服務病房開展服務的時間≥30 h；支持敘事醫學的模式在安寧療護服務領域進行開展和推廣，或直接執行過敘事醫學/護理的案例；知情同意，自愿參加調查。排除標準：不接觸病人及家屬的安寧療護人員；輪轉培訓人員。

1.2.2 研究工具

問卷內容包括：1）一般資料，包括性別、年齡、職稱、職務等。2）本研究最終形成的安寧療護人員醫學敘事能力量表。3）人文關懷能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）中文版[6]，共37 個條目，分為理解、勇氣、耐心3 個維度，采用Likert 7 級評分法，“完全反對”計1 分，“完全贊同”計7 分。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.84，內容效度指數為0.78，信效度良好。

1.2.3 數據收集方法

采用在線調研的方式，由本課題組將問卷在線轉為“問卷星”格式，并借助本課題組依托的上海市安寧療護管理中心進行機構對機構的問卷發放和回收，本研究問卷有效回收率為98.46%。

1.2.4 統計學方法

效度分析：內容效度在專家咨詢環節完成。結構效 度：首 先 計 算 量 表 的KMO 值 并 進 行Bartlett′s 球 形度檢驗，分析各維度之間、各維度與總體量表之間的相關系數；其次采用主成分分析法，以特征根＞1 為標準抽取共同因子，采用Promax 斜交旋轉法進行旋轉，因子累計方差貢獻率需達40%以上，每個因子至少包含2 個條目，每個條目在該因子上的載荷＞0.4 且低于在其他在因子上的載荷，認為該量表結構效度較好。效標關聯效度通過計算量表各維度、總分與人文關懷量表各維度、總分的相關性獲得。

信度分析：計算各維度及總量表的Cronbach′s α 系數檢驗量表的內部一致性，同時在首次測試后2 周隨機抽取同一批研究對象重新填寫本研究開發的安寧療護人員醫學敘事能力量表，計算重測信度。

2 結果

2.1 構建初始量表

本研究共檢索醫學敘事能力評價及其在安寧療護場景中應用的相關文獻和資料422 篇，通過文獻分析構建了包含傾聽接受、分析解讀、回憶再現3 個維度共20 個條目的初始量表。質性訪談從臨床實踐的角度補充3 個條目，分別為：“在開展安寧療護敘事的過程中我加深對于安寧療護事業的理解”“在安寧療護病人的敘事過程中，我恰當地給予病人回應，注意避免我的回應對病人造成傷害”等，最終形成包括23 個條目的初始量表。

2.2 專家咨詢

15 名專家的研究領域為安寧療護、敘事護理、敘事醫學；工作年限為（22.45±13.88）年；高級職稱13名，碩士及以上10 名。專家的權威系數為0.85，專家的肯德爾和諧系數為0.561（P＜0.01），專家一致性較好。專家對某些條目的用詞進行了修改，如“完全能夠”等修訂為“可以”；并對各條目的具體內容提出修改意見。綜合專家意見及小組討論結果，合并2 個條目；刪除1 個條目：“我可以清楚識別，并理解病人對自己疾病狀態的判斷”，刪除理由為：專家普遍認為該條目不能夠反映安寧療護中的敘事醫學能力要求，其條目重要性均分為2.87 分，且變異系數為0.522。最終共形成包括21 個條目的初始量表，所有項目均滿足界值要求。

2.3 量表信效度檢驗

2.3.1 研究對象一般資料（見表1）

表1 研究對象一般資料（n=319）

2.3.2 效度檢驗

對安寧療護醫務人員醫學敘事能力量表的效度進行檢驗，其中KMO 值為0.971，Bartlett′s 球形檢驗顯示，χ2/ν為9 221.745，P＜0.001，說明該量表條目效度良好，且適合進行因子分析。因子分析顯示，所有條目的因子載荷均＞0.4。碎石檢驗提示在2 個因子之后走勢趨于平緩，因此抽取2 個公因子，累積方差貢獻率為78.626%。根據各因子所含條目內容及專家建議，分別將其命名為關注回應和反思再現，見表2。

表2 因子分析結果

效標關聯效度：相關分析顯示，構建的安寧療護人員醫學敘事能力量表的各維度及總量表得分與人文關懷量表總分呈正相關（P＜0.01）；與人文關懷量表理解、勇氣、耐心維度呈正相關（r值分別為0.632，0.844，0.732,均P＜0.01）；說明構建的量表具有良好的校標關聯效度。

2.3.3 信度檢驗

量表的Cronbach′s α 系數為0.978，關注回應、反思再現的Cronbach′s α 系數分別為0.903，0.916，均在0.9以上；總量表重測信度為0.935，關注回應、反思再現的重 測 信 度 分 別 為0.916，0.973（P＜0.01），總 體 信 度較好。

3 討論

3.1 量表構建過程科學，結果實用性好

本研究以嚴謹的理論框架為基石，嚴格遵循量表開發步驟。課題組充分查閱和挖掘相關文獻，并開展專家咨詢進行初始量表的構建，同時以319 名安寧療護的從業人員為對象開展調研，通過因子分析，最終提取兩個公因子：關注回應、反思再現。因此，本研究構建的量表能夠反映醫學敘事能力的主要概念，可用于評估安寧療護人員的醫學敘事能力。

我國安寧療護事業開展相較國外較晚，與此同時，人文缺失的困境使得我國醫學界在公眾信任方面面臨一定挑戰[7]。安寧療護服務由于涉及病人臨終狀態的各項醫學服務，在醫患關系方面更容易造成安寧療護人員與病人、家屬的不信任等狀態出現。醫學敘事能力在臨床層面表現為：醫務人員能夠通過引導病人、傾聽病人，了解到病人的疾病故事和歷程，并能夠準確地解釋深層意義，從而達到與病人共情，從而開展共同決策，其核心能力是反思與共情[8]。醫學敘事能力是實踐醫學敘事的重要工具，是提升醫護人員在執業過程中的共情能力、反思能力、專業能力和信任能力的一項重要技能，這在安寧療護服務中更具有理論指導價值和現實意義[8]。因此，本研究構建的量表可用于評估安寧療護人員醫學敘事能力，并為未來開展針對性的評估與培訓工作提供參考。

3.2 量表的信效度

本研究構建量表過程經專家的商討、指點和修正，最終量表各條目均滿足篩選條件，內容效度良好。量表KMO 值大于0.9，Bartlett′s 球形度檢驗P＜0.001,各條目因子載荷均＞0.4，并低于在其他因子上的載荷。且2 個公因子可以解釋78.626% 的總方差；量表的Cronbach′s α 系 數 為0.978，且 各 維 度 的Cronbach′s α系數均在0.9 以上，且量表重測信度為0.935，內部一致性較好。本研究分析量表各維度和人文關懷能力量表各維度的相關關系，結果顯示呈正相關。人文關懷量表是一個較為經典的量表[9]，本研究量表的各維度與其有較高的相關性，提示本研究構建的量表整體質量較高。綜合專家建議與因子分析的結果將維度命名為關注回應、反思再現，維度的內容和測量條目與敘事醫學理論框架對應較好，基本涵蓋了敘事醫學和敘事護理實踐需要掌握的方法和理念。

3.3 研究的意義與不足

敘事醫學與職業身份形成是當前人文醫學和醫師職業素養研究領域的熱點。在臨床工作中注重醫學敘事能力的形成，有利于提升病人的健康水平，改善病人的生活質量，也能促使醫務人員在工作中反思，讓自己對工作認真、對醫療抱有責任心和同理心、維持謙遜的態度。我國學者自2011 年開始關注醫學敘事，但是多從醫學敘事理論視角來研究，或運用相關的方法開展臨床研究，評估敘事醫學方法學在提高病人依從性、減輕病人病恥感等方面的具體作用，而對醫學敘事能力的研究較少。本研究的意義在于提供醫學敘事能力在安寧療護領域的具體評價工具。當前雖然已有杰弗遜共情量表（The Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）、強化學習者反思能力評估工具包（The Reflection Evaluation for Learners′ Enhanced Competencies Tool)等評價醫學敘事能力的某個方面的評估量表[10-11]，但尚不能完全呈現敘事醫學的全部內涵。2021 年，馬婉貞[12]結合敘事理論、故事理論和諾丁斯關懷理論開發了醫護人員醫學敘事能力量表，共 27 個條目，采用Likert 7 級評分法，總分 27～189 分，首次較為全面地對醫務人員的醫學敘事能力進行了評價。本研究受到該研究的啟發，將醫學敘事能力的評價引入安寧療護服務的實踐中[13]，相比于馬婉貞[12]的量表構建結果，本研究構建的量表內容更為集中、各條目更符合開展安寧療護服務的具體情景[14]，是對于上述研究的延伸和具體化場景應用。

本研究的不足之處在于：本研究調查對象大多從事護理工作，且均來自上海市，因此尚有待更大樣本量、多中心的信效度檢驗，以對量表的維度和具體條目做出更全面的修訂和增補，最終使其能夠成為可推廣的用于評估安寧療護人員醫學敘事能力的量化評估工具，并建立具有共識性的常模[15]，從而對安寧療護人員的執業能力要求提出量化標準。