造血干細胞移植病人疲乏現狀及影響因素

李佳帥，劉樹佳，胡 偉

1.北京大學護理學院，北京 100191；2.北京大學人民醫院

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是將他人或自身的造血干細胞移植到病人體內從而起到造血和免疫重建作用的一種治療手段[1]，是多種血液系統疾病、實體腫瘤及免疫性疾病等有效的治療手段[2]，目前已普遍應用于臨床。自20 世紀50年代以來，HSCT 技術迅速發展，至今全世界范圍內已完成了約100 萬例HSCT[3]，但HSCT 也會帶來一系列嚴重并發癥[4]，進而引起廣泛而持久的疲乏。 癌癥相關性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種由癌癥本身或癌癥相關治療引起的包括軀體、情緒和（或）認知等方面疲乏或耗竭的主觀感覺[5]。癌癥診斷時癌癥相關性疲乏發生率達40%，且癌癥相關性疲乏并非只發生于癌癥晚期，而是會出現在癌癥病人的整個患病周期[6]。而HSCT 會加重病人疲乏程度[7]。疲乏導致HSCT 病人身體功能下降，嚴重影響病情進展及預后，并影響病人移植后的康復，降低生活質量[8]。目前，國內外有關疲乏的影響因素尚未完全明確，缺乏系統的針對性干預措施[7-11]。因此，本研究旨在調查HSCT 病人疲乏現況，并分析其影響因素，為制定HSCT 病人疲乏的針對性干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，納入2019 年9 月—2020 年3 月北京市9 所三級甲等醫院血液科住院部或門診規律隨訪治療的217 例HSCT 病人。納入標準：接受過自體或異體HSCT 治療的病人；年齡≥18 歲；HSCT 時間≥1 個月；具有一定的閱讀理解能力；自愿參與本研究。排除標準：復發或合并其他腫瘤；感染或發熱（腋溫≥

37.3 ℃）；有精神疾病或意識障礙。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

利用自設的一般資料調查表收集研究對象基本信息，主要包括年齡、性別、職業、文化程度、醫療費用支付方式、報銷類型、報銷比例、婚姻狀況、家庭人均月收入、規律鍛煉情況、體質指數（BMI）、移植次數、移植類型、移植后天數、原發病、并發癥、實驗室指標（白細胞數、血紅蛋白值、清蛋白值）。

1.2.2 修訂版Piper 疲乏量表（Revised Piper Fatigue Scale, RPFS）

該量表由Piper[12]在1990 年發表初版，包括7 個維度、42 項疲乏基線和40 項疲乏現況條目，可以評估癌癥病人當下、確診時及治療6 個月前的疲乏，但填寫負擔較重，科研和臨床使用過于復雜。Piper 等[13]在1998年對其進行修訂，修訂后的RPFS 只針對當下進行評估，包括行為、情感、感覺和認知4 個維度、22 個條目，Cronbach′s α 系數為0.97。RPFS 采用Likert 11 級評分法，量表各條目計分為0～10 分，取各條目得分均值作為最后得分，0 分表示目前無疲乏，1～4 分表示輕度疲乏，5～＜7 分表示中度疲乏，7～10 分表示重度疲乏。RPFS 由香港學者So 等[14]翻譯為中文并對HSCT 病人進行調查，重測信度為0.98，Cronbach′s α 系數為0.91。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS 已廣泛應用于對綜合醫院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。HADS 共14 個條目，其中7 個條目（5 個條目為反向評分）評定抑郁，7 個條目（1 個條目為反向評分）評定焦慮，每個條目0～3 分，焦慮和抑郁總分均為0～21 分，0～7 分為無癥狀，8～10 分為癥狀可疑，11～21 分為肯定存在癥狀，得分越高癥狀越嚴重。關于HADS 信效度研究的回顧性綜述表明，HADS 在評估軀體、精神和初級保健病人以及普通人群中焦慮癥和抑郁癥的癥狀嚴重程度方面表現良好[15]。HADS 總量 表、焦 慮 分 量 表 和 抑 郁 分 量 表 的Cronbach′s α 系 數分別為0.879，0.806 和0.806[16]。

1.2.4 國際體力活動問卷簡表（International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF）

IPAQ-SF 共7 個條目，其中1 個條目調查病人平均每日靜坐時間，6 個條目調查病人最近1 周內進行高、中、低3 種強度體力活動的情況，每種體力活動均需填寫病人近1周內單次活動持續時間超過10 min的天數及平均每天運動時間。該問卷用代謝當量（metabolic equivalent，MET）計算每周的體力活動水平，具體計算公式為：每周內單次活動持續時間超過10 min 的天數×平均每天運動時間×該強度體力活動對應的MET 賦值（高強度為8 MET，中強度為4 MET，低強度為3 MET），將3 種強度體力活動的MET 相加即為病人每周的總體力活動水平（MET-min）。最終體力活動水平分為活躍、適度和不足3 級，具體分級方式為：活躍即每周高強度體力活動天數≥3 d 且每周總體力活動水平≥1 500 MET-min，或每周3 種強度體力活動合計天數≥7 d 且每周總體力活動水平≥3 000 MET-min；適度即每周高強度體力活動天數≥3 d 且每天至少持續20 min，或每周中、低強度體力活動天數≥5 d且每天至少持續30 min，或每周3 種強度體力活動合計天數≥5 d且每周總體力活動水平≥600 MET-min；不足即不符合上述活躍和適度分級標準。該量表于2004 年由屈寧寧等[17]漢化，重測信度為0.626～0.887。

1.2.5 鍛煉自我效能量表（the Exercise Self-Efficacy Scale）

該量表共18 個條目，測量個體在面對各種情境時參與規律鍛煉的自信程度。量表采用10 間隔100 分制，每個條目得分0～100 分，0 分表示非常沒信心，肯定不會鍛煉；100 分表示非常有信心，肯定會鍛煉。取18 個條目的均分為病人的鍛煉自我效能得分，得分越高則鍛煉自我效能水平越高。該量表于2005 年由Tung 等[18]漢化，具有良好的表面效度，Cronbach′s α 系數為0.96。

1.2.6 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

該量表共10 個條目，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3 個維度。10 個條目的計分方法為：條目1～4 和條目8～10，每條從A 到D 選項分別計1～4 分；條目5 分為A、B、C、D、E 5 項，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4 分，5 項得分之和為條目5 的得分；條目6、條目7 有幾個來源計幾分，無任何來源計0 分。各條目計分之和為社會支持水平總分，計分范圍為12～66 分，得分越高，說明社會支持水平越高，≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平。SSRS 由我國學者肖水源等[19]于1986 年編制，重測信度為0.92，條目一致性系數為0.89～0.94。

1.3 資料收集方法

由經過專業培訓的調查員進行面對面的資料收集。調查前使用統一指導語向研究對象解釋該研究的內容及意義并簽署知情同意書。調查過程中使用統一指導語通俗易懂地講解各個量表的填寫方法并監督研究對象逐項認真填寫，若研究對象無法自行獨立填寫則由調查員詳細詢問并代其填寫。問卷現場發放與回收，并當場與病人進行核對以檢查填寫質量。最終共發放問卷217份，回收有效問卷217份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。定量資料進行正態性檢驗，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M(P25,P75)]表示；定性資料采用頻數、構成比（%）表示。組間比較采用χ2檢驗、秩和檢驗、方差分析等，影響因素分析采用有序多分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSCT 病人疲乏現況

217 例HSCT 病人中，86 例（39.63%）病人存在不同程度的疲乏，疲乏得分為（4.61±1.91）分，其中27 例（12.44%）病人輕度疲乏，49 例（22.58%）病人中度疲乏，10 例（4.61%）病人重度疲乏，余131 例（60.37%）病人不存在疲乏，具體見表1。

表1 不同疲乏等級HSCT 病人疲乏各維度得分（±s） 單位：分

表1 不同疲乏等級HSCT 病人疲乏各維度得分（±s） 單位：分

疲乏等級輕度中度重度合計例數27 49 10 86行為維度2.21±0.96 4.71±1.31 8.92±1.16 4.42±2.32情感維度2.44±1.31 5.42±1.19 8.78±1.13 4.87±2.30感覺維度3.21±1.30 5.59±1.12 9.16±0.68 5.26±2.11認知維度2.62±1.03 5.24±0.77 8.95±0.77 4.85±2.09合計2.70±1.07 5.21±0.73 8.70±0.70 4.83±2.00

2.2 不同特征HSCT 病人疲乏程度比較（見表2、表3）

表2 不同特征HSCT 病人疲乏程度比較 單位：例

表3 不同疲乏程度的HSCT 病人其他資料比較

2.3 HSCT 病人疲乏與定量變量的相關性

相關性分析結果顯示，HSCT 病人疲乏得分與焦慮呈正相關（r=0.441，P＜0.001），與社會支持呈負相關（r=-0.280，P＜0.001），與鍛煉自我效能呈負相關（r=-0.256，P＜0.001），具體見表4。

表4 HSCT 病人疲乏得分與定量變量的相關性（n=217）

2.4 HSCT 病人疲乏影響因素的有序Logistic 回歸分析

以疲乏程度為因變量（無=0,輕度=1,中重度=2），將以上單因素分析中差異有統計學意義的變量（文化程度、移植次數、體力活動強度、焦慮、社會支持、鍛煉自我效能和血紅蛋白）作為自變量進行有序多分類Logistic 回歸分析，連續變量原值輸入，分類變量賦值情況見表5。平行性檢驗結果良好（χ2=3.495，P=0.479），可以使用有序Logistic 回歸。有序Logistic 回歸結果顯示，焦慮（OR=1.23，P＜0.001）、體力活動強度（OR=0.48，P=0.023）、鍛煉自我效能（OR=0.98，P=0.003）和移植次數（OR=16.36，P=0.045）是疲乏的影響因素，詳見表6。

表5 分類變量賦值情況

表6 HSCT 病人疲乏影響因素的有序Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 HSCT 病人疲乏現況

3.1.1 HSCT 病人疲乏相對改善但仍不容樂觀

本研究結果顯示，在217 例參與者中疲乏發生率為39.63%，余60.37%的參與者未發生疲乏。而國外一項研究表明，在165 例參與者中疲乏發生率為82.5%，其中37.5%為輕度疲乏，42.6%為中度疲乏，19.9%為重度疲乏[20]。與之相比，本研究的參與者疲乏發生率明顯降低，但不同疲乏程度的比例分布趨勢大致相同。這一方面表明我國HSCT 病人的疲乏程度相比于國外更低，可能的原因包括：1）我國近年來逐步加強對HSCT 病人遠期預后效果的長期隨訪指導和整體護理，使病人自覺疲乏水平有所下降；2）醫護人員對HSCT 病人疲乏的關注度進一步提高，針對HSCT 病人疲乏相關因素的研究越來越多，有針對性的干預措施逐步落實到位，使得疲乏狀況相對改善；3）隨著經濟社會的快速發展，我國人民物質生活和精神生活都有了明顯的改善，這很大程度上相對弱化了HSCT 病人的遠期疲乏水平。然而，我國HSCT 病人疲乏現況仍不容樂觀，還有許多移植后病人正在經歷疲乏，嚴重影響其生活質量，因此仍要繼續深入研究，制訂針對HSCT 病人疲乏的系統化干預流程和長期管理方案。另一方面，國內外研究都表明在有疲乏的HSCT 病人中，中度疲乏占比最大，輕度和重度疲乏占比較少。這一結果符合一般規律的正態性分布，也提示醫護人員應對中度疲乏病人進行重點干預，并且針對不同疲乏程度的病人開展不同目標、形式和內容的干預計劃，如針對中度疲乏病人，其疲乏程度尚有可逆的希望，如通過干預將其疲乏程度改善為輕度甚至無疲乏，將極大程度上改善HSCT 病人的總體疲乏水平，進而改善其生活質量和遠期預后。然而不同分級干預計劃的具體制訂和效果評價還有待進一步研究。

3.1.2 HSCT 病人的情感疲乏及感覺疲乏相對更嚴重

本研究結果顯示，HSCT 病人情感維度和感覺維度的疲乏得分相對較高，這與劉歡等[11]研究結果基本一致。其可能的原因為：1）HSCT 病人普遍存在擔憂，擔憂發生率為50.0%～73.3%[21]，主要包括擔憂病情復發或惡化、新發腫瘤、自我身體形象、經濟狀態、社交狀態和就業狀態等，從而加重其情感和感覺維度的疲乏水平；2）參與者大多病情穩定，行為活動和認知功能相對正常，臨床隨訪和護理工作更重視軀體功能和生活質量的恢復，但相對忽略了病人心理和社會壓力的疏導，導致病人自覺情感及感覺疲乏程度加重。因此，今后要重點關注HSCT 病人的心理問題，醫護人員、家人及社會共同配合，對HSCT 病人進行心理疏導，建立醫院-家庭-社會支持網絡，幫助病人盡快適應移植后生活，從而降低其情感和感覺維度的疲乏。

3.2 HSCT 病人疲乏的影響因素

3.2.1 焦慮與疲乏程度呈正相關

HSCT 病人由于化療藥物的使用、慢性疼痛、消極的心理應對、缺乏社會支持及經濟狀況差等原因常存在焦慮情緒[22]。本研究中病人焦慮得分為[6（4，9）]分。單因素分析結果顯示不同疲乏程度的病人焦慮得分差異有統計學意義（P＜0.001），相關分析結果顯示病人疲乏得分與焦慮呈正相關（r=0.441，P＜0.001）。有序Logistic 回歸分析結果顯示，焦慮得分越高的病人疲乏程度越重（OR=1.23，P＜0.001），分析原因可能為：1）焦慮容易導致病人長期處于巨大的情緒壓力下，令病人情緒過度內耗，從而導致病人情感上的疲乏程度不斷加重；2）焦慮會導致病人各種并發癥和相關治療負擔增加，身體恢復緩慢，生活質量嚴重下降[23]，進一步導致疲乏；3）疲乏又會導致病人身體機能下降和心理負荷過重，加重病人的焦慮情緒。因此，醫務人員應通過各種形式積極疏導病人的焦慮情緒。有研究指出，敘述護理[24]、親情陪護管理模式[25]、放松訓練和音樂療法[26-27]等干預方式對降低病人焦慮情緒有顯著效果，未來還可以探索出更多有效的干預方式，最大限度上降低病人焦慮情緒，從而改善其疲乏狀況，提高生活質量。

3.2.2 體力活動強度與疲乏程度呈負相關

本研究中有161 例（74.2%）病人體力活動水平不足，而體力活動水平為適度和活躍的病人分別只有44例（20.3%）和12 例（5.5%），體力活動水平有待提高。秩和檢驗結果顯示不同體力活動強度的病人疲乏程度差異有統計學意義（P=0.007），有序Logistic 回歸分析結果顯示體力活動水平越高的病人疲乏程度越輕（OR=0.48，P=0.023），二者呈負相關，這與國外一項系統綜述的研究結果[28]一致。雖已有研究表明體力活動能改善病人心理情緒和生活質量并降低并發癥的發生率[29-30]，但由于移植后病人普遍體質低下，容易發生感染[31]，運動損傷風險大大提高，且在心理和生理上存在持久的疲乏，病人普遍認為運動帶來的風險要遠大于收益，因此會選擇長期靜養而減少體力活動。然而長期體力活動不足容易導致肌肉萎縮和肌少癥[32-33]，又會進一步加重其疲乏。長此以往，疲乏與體力活動之間形成惡性循環，導致病人生活質量不斷下降，進而影響其健康結局。因此，醫務人員有必要采取合理措施促進移植后病人的運動鍛煉。一項國外的質性研究表明，量力而行的適度鍛煉計劃、血液科醫生推薦的有監督的運動、醫務人員對運動益處的令人信服的解釋、其他HSCT 幸存者的積極反饋以及運動專家的監督是病人運動鍛煉的促進因素[34]。因此，醫務人員應與病人及其家屬一起從整體上把控運動與疲乏的相互作用，最大限度地為病人考慮，制訂合理且可接受的運動計劃并監督其執行，逐步提高其體力活動水平，進而降低疲乏，提高生活質量。

3.2.3 鍛煉自我效能與疲乏程度呈負相關

鍛煉自我效能反映了病人面對各種情境（自然及社會環境的影響、負面情緒、身體條件受限）時參與規律鍛煉的自信心。本研究中病人鍛煉自我效能的得分為[66（45，71）]分。單因素分析結果顯示不同疲乏程度的病人鍛煉自我效能得分差異有統計學意義（P＜0.001），相關分析結果顯示病人疲乏得分與鍛煉自我效能呈負相關（r=-0.256，P＜0.001），有序Logistic回歸分析結果顯示鍛煉自我效能越高的病人疲乏程度越輕（OR=0.98，P=0.003）。這是由于鍛煉自我效能高的病人雖然目前沒有進行實際的運動鍛煉，但其對運動鍛煉足夠的信念會強化其鍛煉的動機[35]，進而促使他們努力克服阻礙其運動的因素，而且鍛煉自我效能感越強，他們的努力就越積極和持久，這很大程度上可以減輕病人的疲乏。一旦達到可以運動的條件時，病人有極大概率會自發進行規律鍛煉，而且會有一個從簡單易行的基礎運動逐步過渡到更為精細、復雜運動的過程和趨勢，這也十分有利于解決上述體力活動與疲乏惡性循環的問題。因此，提高病人的鍛煉自我效能尤為重要。由于鍛煉自我效能高度依賴于自然社會環境的影響，而且是一個不斷動態變化的過程，以改變環境為突破口或許會有一定的效果，如同伴運動計劃、營造良好的運動設施和環境、運動專家的專業指導和意見都可能增強病人的鍛煉自我效能。但目前關于HSCT 病人鍛煉自我效能的研究很少，所以期望未來有更多相關研究，為提高病人鍛煉自我效能提供寶貴建議。

3.2.4 二次移植會加重病人疲乏程度

二次移植是指HSCT 病人由于癌癥復發而進行第2 次移植。研究表明移植后復發占HSCT 病人死亡原因的42.9%，是導致病人死亡的最主要原因[36]。二次移植是針對移植后復發最有效的治療手段。本研究僅納入了3 例二次移植的病人，均有不同程度的疲乏。結果顯示不同移植次數的病人疲乏程度差異有統計學意義（P=0.047），有序Logistic 回歸分析結果顯示與單次移植相比，二次移植的病人疲乏更嚴重（OR=16.36，P=0.045）。二次移植對病人的身體、心理以及家庭和經濟方面都無疑是一次沉重的打擊，會大大提高病人的身體負擔和精神壓力，加重病人疲乏程度。因此，醫務人員應采取積極措施預防移植后復發，從而降低二次移植率。研究表明，預處理方案的強度、移植物抗宿主病預防的免疫抑制強度和持續時間、移植后維持治療、移植后供者淋巴細胞輸注是影響移植后復發的有效手段[37]。但目前移植后復發率依舊很高，很多病人面臨二次移植后的嚴重疲乏，因此要更加重視對二次移植病人的整體護理和長期隨訪，最大限度降低二次移植病人的疲乏。

4 小結

造血干細胞移植后疲乏仍廣泛而持久地存在并嚴重影響著HSCT 病人的生活質量。本研究結果表明HSCT 病人疲乏較國外研究相比雖略有改善但仍不容樂觀，主要以中度疲乏為主，且情感和感覺維度的疲乏更為嚴重，焦慮、體力活動強度、鍛煉自我效能和移植次數是疲乏的影響因素。建議醫護人員在臨床隨訪時定期對其進行焦慮、抑郁評估，必要時進行心理咨詢或藥物干預，制定適宜的體力活動鍛煉方案并監督病人堅持執行，通過專家推薦、同伴運動、監督反饋等方式提高其鍛煉自我效能，醫護合作共同降低移植后復發風險，以降低HSCT 病人的疲乏程度，改善其生活質量。