老年綜合評估在國外長期護理體系中的應用現狀及思考

沈 晨，魏曉蕾，麻盛淼，梁 濤，孫 紅

1.中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院，北京100144；2.北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學院科學院老年醫學研究所

世界衛生組織（World Health Organization,WHO)在《2022 年世界人口展望》中指出，人口老齡化是全世界國家正共同面臨的嚴峻挑戰，建立長期護理（long-term care, LTC）體系，以長期護理保險制度作為主要載體，為生活能力與內在能力下降的老年人持續提供所需要的照護服務勢在必行[1-2]。截至2021 年底，我國60 歲及以上老年人口已達2.67 億人，占總人口的18.9%，同時我國慢性病老年人超過1.9 億人，失能和部分失能老年人約4 000 萬人，其對生活照料、醫療護理等服務需求迫切，但我國養老服務基礎仍比較薄弱，照護服務的供需矛盾較為突出[3-4]。為此，我國于2016 年在15 個城市啟動了長期護理保險制度試點，并于2020 年新增14 個試點城市進一步擴大試點范圍，深入探索構建完備的長期護理體系。作為反映長期護理服務對象健康狀況、照護需求和制定其分級標準的關鍵，評估工具在長期護理體系中的地位舉足輕重，是保證長期護理體系可持續性的重要基石。長期護理的服務對象大部分是健康狀況復雜的老年人，除日常生活自理能力存在缺陷外，常合并多種慢性病、認知障礙、軀體功能受損、衰弱和焦慮抑郁等問題。目前，試點城市大多使用單一維度的評估工具對服務對象進行評估，難以較為全面地評估老年人的整體健康狀況，無法準確反映老年人的照護需求，影響照護服務供給效率和質量，應當通過多學科綜合評估的方法對其進行多維度的全面評估。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment, CGA）作為一種出色的評估工具在長期護理體系中有著廣闊的應用前景，現基于國外長期護理體系中對CGA 的實踐經驗，反思我國目前長期護理體系，特別是評估工具中存在的問題，進而分析CGA 在我國長期護理體系中的應用前景，為完善我國的長期護理體系提供參考。

1 CGA 概述

1.1 CGA 的內涵

CGA 是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、精神心理和社會環境狀況等，并據此制訂個性化的治療和護理計劃，以維持和改善老年人健康及功能狀態，最大限度地提高老年人的生活質量[5-6]。CGA 側重于有復雜問題的老年人，強調功能狀態和生活質量，使用跨學科團隊和定量評估量表，專注于確定功能受損和衰弱老年人的健康狀況、病理風險、殘留功能、短期和長期預后[7]。CGA 是現代老年醫學的重要基石，被認為是老年科醫師應該掌握的5 項技能之一[8]。

綜合國內外相關研究文獻，雖然未檢索到針對CGA 的國際標準化共識或臨床指南，但其評估內容通常包括一般醫學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會支持評估和生活環境評估、常見老年綜合征和老年照護問題的評估等[9-11]，具體評估內容和項目見表1。

表1 老年綜合評估主要內容及常用量表

1.2 CGA 的臨床應用情況

國外對CGA 的相關研究與應用開展較早，現已廣泛應用于老年醫學門診病人、老年住院病人以及社區居家老年人的評估中，并對其健康狀況及遠期預后的改善產生了積極的影響。

老年醫學門診病人常合并老年綜合征和多種慢性病，在歐美等發達國家，通過CGA 問卷評估老年健康狀況已成為一項常規方法，能夠幫助發現?？谱o理評估容易忽視的多重共病問題，從而對老年病人的遠期預后情況產生積極影響[12-13]。Burns 等[14]采用將CGA與跨學科門診治療相結合的初級保健方法，在就診的老年病人中進行了一項為期2 年的隨機臨床試驗，證實了在門診開展CGA 能夠有效改善老年人的健康狀況、功能狀態和生活質量。

同時，對于常出現病死率高、住院時間長、預后不良等結局的老年住院病人而言，CGA 可以及時、準確地評估其功能狀態，通過多學科團隊合作以CGA 為基礎制定針對性的有效治療和護理方案，進而改善老年住院病人的臨床結局，降低老年住院病人的再入院率、死亡率、功能下降和其他住院或出院后發生不良事件的風險[15-16]。

基于CGA 的訪視和干預計劃對減少社區居家老年人的功能狀態下降也十分有效[17]。Tikkanen 等[18]對605 名社區老年人進行了一項基于人群的比較干預研究并跟蹤隨訪3 年，結果發現以CGA 為基礎的個性化目標干預能顯著提高衰弱前期和衰弱期老年人的400 m步行能力，可以有效預防其活動受限，有助于維持衰弱老年人的活動能力。

鑒于CGA 在臨床應用中的出色表現，許多國家已探索將其應用于長期護理體系中，并取得了十分理想的效果。

2 CGA 在國外長期護理體系中的應用

2.1 以CGA 為基石設計長期護理評估工具

為了準確評估服務對象的功能狀態，了解其照護需求，國外基于CGA 設計了標準化的評估工具且應用效果理想，具體見表2。

表2 國外長期護理評估方法

2.1.1 美國:最小數據集

美國在1987年研制的國際居民評估工具（International Resident Assessment Instrument, interRAI）的 基 礎 上開發了MDS 用于長期護理服務對象的評估，這是該人群中以CGA 為核心的標準化綜合評估工具[19]。在多項隨機對照試驗[20-21]中MDS 的表現良好，評估結果具有較高的一致性和準確性，可以明顯改善長期護理機構中老年人的生活質量，降低再入院率。

(2)CDFU在應用過程中體現了很好的抗沖擊能力，在試驗來水水質波動較大(ρ(油)為15.0～61.0 mg/L，ρ(懸浮物)為20.3～46.5 mg/L)的情況下，出水水質滿足兩級精細過濾器進水要求(ρ(油)≤30 mg/L，ρ(懸浮物)≤30 mg/L)，有效保證了過濾器使用壽命及處理效果。

目前，最新的MDS 3.0 具有相當高的實用性和準確性，涵蓋自理能力、認知狀況等多個方面，并不斷通過整合最先進的量表和對條目進行本土化修正，使譫妄、抑郁、疼痛、行為等內容的評估更加客觀、科學，且內容精簡，對評估對象照護需求的識別能力強，已廣泛應用于美國的長期護理機構[22-24]。

2.1.2 德國：NBA

2008 年德國聯邦衛生部基于國情制定了NBA，用以評估長期護理服務對象在活動、認知與溝通能力、行為與心理健康等8 個方面對護理的依賴程度[25]。其強調對照護服務的依賴不應該局限于身體功能上，應當實行綜合評估，關注在認知和行為等方面失能老年人的照護需求，充分體現了CGA 的思想。該工具的另一特別之處在于，它是建立在“對照護的需求與對照護的依賴可能并不相同”的假設之上，要求評估過程中重視量表客觀評價和評估對象主觀表達之間的差異，這與長期護理體系“以人為本”的理念和要求[26]相一致。在研究測試[27]和多年實際應用中，其公平性和可靠性得到一致肯定，該工具提供的評估信息詳盡且全面，不僅可用于了解評估對象的整體情況、制定長期護理計劃，還可用于病例管理、照護質量控制等其他方面，在長期護理體系中有不同程度的應用價值[25]。

2.1.3 日本：要介護認定調查表

日本在長期護理體系建立之初，借鑒了美國對長期護理對象進行評估和分類的方法，但在實踐中發現其并不能準確反映本國老年人群的照護需求，也不適合日本長期護理資源的利用[28]。因此，日本通過大規模調查并以CGA 為基本框架制定了全國統一的要介護認定調查表，包括日?；顒雍凸ぞ咝匀粘；顒印⒄J知功能、行為問題等73 個評估項目，以及最近使用醫療服務的情況，重視對老年人整體功能的評估，確保其本人的健康和生活目標在其照護計劃和實際照護過程中的首要地位，體現了“以人為本”的理念。以CGA 為核心的綜合評估對日本長期護理體系的發展和完善具有重要意義[29]。

2.1.4 其他國家

澳大利亞為更好地評估長期護理體系中伴有認知障礙的老年人，對CGA 的形式和內容實現了針對性的調整和創新，探索研發了一項特別適合癡呆病人的護理計劃評估工具（The Care Planning Assessment Tool,CPAT）。與CGA 相比，CPAT 更突出了精神行為問題的評估，具有良好的內部一致性和信效度，且在其他國家的長期護理體系中仍具有穩定的性能，有望幫助實現國家間有關認知障礙照護需求的信息交流和經驗共享[30]。

韓國老年病學會和老年癡呆研究會依據國外量表，結合韓國文化特點開發了韓語版日常生活活動能力量表（K-ADL）和IADL 量表（K-IADL），并應用于長期護理體系中以評估老年人的身體功能。同時，為了評估認知和精神功能，韓國分析了美國、澳大利亞和日本的評估工具，結合已開發的癡呆行為病理評定量表（BEHAVE-AD）和神經精神癥狀問卷（NPI），研制了涵蓋身體功能、認知功能、行動變化、看護處置、康復五大領域的長期護理評估工具，并在應用中不斷完善[29]。

2.2 應用CGA 預測不良結局的風險因素

長期護理機構中老年人不良結局的發生率高，且由于存在老年綜合征和多重共病，風險因素復雜，常規的評估往往不能準確識別這類老年人的健康情況和導致不良結局的風險因素，也難以對老年人的預后情況進行準確預測，對臨床結局沒有明顯的改善作用[31]。一項針對長期護理機構中老年人的縱向隊列研究[32]發現，除年齡、性別之外，功能狀況、社會參與等對其死亡率有著顯著的預測價值，該結果也在一項前瞻性研究[33]中得到驗證。CGA 能很好地預測不良結局的風險因素，對制定照護計劃有重要的指導意義，比常規評估工具更具優勢[34]。

2.3 基于CGA 制定照護計劃

CGA 不同于單一的、以疾病為中心的評估，不僅關注老年人的軀體情況，還同時收集功能狀態、心理健康、社會環境等多個維度的信息，實現對老年人多維度的全面評價，因此反映出的照護需求更加全面、準確，據此制定的照護計劃針對性強，照護措施科學、有效，從而有助于在長期護理實踐中達到“促進健康并建立和維持身心能力”的目標。Meta 分析表明，在長期護理機構中應用CGA，制定并實施基于CGA 的照護計劃，有利于改善老年人的機體和認知功能，從而降低死亡率、減少入院和再入院事件[6,35]。Stolle 等[36]在長期護理機構中進行了一項隨機對照試驗，發現實施CGA能更大限度地改善老年人的認知功能和生活質量，并降低再住院率。Craen 等[37]的Meta 分析顯示，通過多學科團隊合作實施CGA 可以同時對多個問題進行評估并指導照護計劃的制定，從而對其采取針對性的干預措施，在短期內顯著改善老年人的生存質量。

2.4 通過CGA 進行照護質量管理

在國外長期護理體系中，除充分應用CGA 實現多維度獲取信息、多學科合作分析以及多角度指導干預之外，還將其應用于照護質量的管理中。CGA 的復評結果可以全面呈現老年人在接受一段時間長期照護服務后功能和疾病狀態的改善情況，通過與前次結果進行對比，可以間接反映一段時間內照護服務的質量。因此，通過使用CGA 定期對長期護理機構中的老年人進行復評，既能動態掌握其各維度的健康狀況、評定其受益資格和標準，又可以起到評價照護質量、監督護理人員行為的作用，可用于長期護理體系中的照護質量管理，評估老年人功能和疾病狀態的變化情況[38]。例如，MDS 所屬的interRAI 系統包含照護質量評價指標，能有效評價照護對象期間的功能和疾病變化情況，方便長期護理機構的日常管理工作[39-40]。同時，CGA相關評估工具大多使用結構化的條目，有利于評估結果的標準化，也避免了冗余的文字工作，為評估人員節省了大量時間成本，提高了工作效率，從而將更多精力用于照護計劃的制定和實施上，進而為提升照護服務質量和服務對象滿意度創造了條件[41]。

此外，日本通過引入照護評估工具(Person-Centered Care Assessment Tool) ，對“ 以 人 為 中 心 的 照 護（person-centered care, PCC）”提供情況進行評價，結果顯示應用基于CGA 的評估工具提高了照護質量與安全性以及各系統之間的協調能力，明顯改善了老年人的生活質量，尤其是對有認知障礙的老年人，CGA能更真實地反映伴有癡呆癥等認知障礙的老年人對長期護理的依賴程度[42-43]。

2.5 其他方面的創新應用

由于CGA 有助于確定照護需求水平進而實現對服務對象合理的分級照護，因此可作為長期護理資源分配和長期護理保險費用支付的依據，與保險報銷的計算相結合，可以有力輔助資源配置的政策決策。通過CGA 可以減少重復評估和不必要的照護服務項目、改善藥物管理和照護質量控制，在控制和降低長期護理成本中也有極大的利用價值[44]。

同時，國外也正積極探索CGA 與電子信息系統、移動網絡等技術的結合，例如，建立配套的軟件系統和資料庫，進行數據分析和信息整理；通過線上大數據平臺進行結構化CGA，共享結果信息以實現遠程決策輔助[45]。

此外，國外學者也針對目前CGA 在長期護理體系實踐中存在的問題進行了積極的改進。例如，開發適用于長期護理機構、基于CGA 的新型快速評估工具，覆蓋的維度不變但僅需4～5 min 就能獲得結果，并已通過多項隨機對照試驗證實了其良好的性能，如逆轉衰弱和骨骼肌減少癥、延緩認知功能惡化等[46-47]。

3 對CGA 在我國長期護理體系中應用的思考

3.1 CGA 在我國長期護理體系中的應用價值

國外實踐經驗表明，CGA 在長期護理評估工具的設計、預測長期護理服務對象不良結局的發生、制定多學科照護計劃、對照護質量進行管理、輔助長期護理資源的合理配置和成本管理等方面均有著較高的應用價值。相較于歐美等發達國家基于CGA 設計的綜合性評估工具而言，我國長期護理保險試點城市主要使用Barthel 指數評定量表作為評估工具，僅對服務對象的日常生活能力進行評估，忽視了老年人認知能力、社會支持、疾病狀況等方面的問題，不能全面反映老年人的照護需求[48]。同時，雖然Barthel 指數評定量表是國際通用的量表，但對于生活能力的評估也存在結構設計不完善、指標分數間距寬、結果易受主觀因素影響等問題。目前上海、青島、蘇州等少數城市對服務對象進行了多維度的評估，但在評估條目、分值設置上也存在不合理、不統一等問題，所提供的長期護理服務和實際照護需求不匹配，使得長期護理在改善老年人生活質量、促進健康老齡化中的作用大打折扣[49]。國內長期護理評估方法見表3。

表3 國內長期護理評估方法概況

在實際長期護理服務過程中，除日常生活照料之外還提供醫療護理、康復、心理疏導等照護服務，但這部分照護服務缺乏科學的評估結果作為依據，難以確定具體的照護方式、程度和頻次等細節，無法保障服務質量，也使評估過程在一定意義上流于形式，導致服務對象的滿意度和依從性下降。

此外，我國長期護理體系尚缺乏對服務對象統一的照護分級標準，給長期護理服務的供給和費用結算造成困難。同時，尚缺乏可行的照護質量管理方法以進行照護服務的質量控制與監管。對于現階段我國的長期護理體系來說，亟須一種適合我國國情的標準化綜合評估工具作為長期護理體系的基石，從多個方面改進與完善我國的長期護理體系，進而實現健康老齡化。

3.2 CGA 應用于我國長期護理體系的障礙

雖然國內對CGA 的研究早在長期護理保險試點之前就已開始，但至今未在國內得到廣泛應用，更是缺乏在長期護理體系中應用的嘗試和探索。這一現狀源于目前國內長期護理體系面臨的多重障礙。

3.2.1 CGA 普及率低，專業人才短缺

目前，國內CGA 普及率較低。一項針對成都三級甲等醫院老年科臨床醫生的調查顯示，只有10%的老年臨床醫生實際工作中會應用CGA，即使在醫療護理專家資源相對充足的三級甲等醫院，CGA 的開展率也僅有56.9%[50-52]。而在專業人才短缺的基層長期護理機構，護理人員對CGA 的知曉率和應用情況更不容樂觀。

CGA 是一項專業性很強的工作，而當前我國長期護理體系的建設尚處于起步階段，老年醫學人才、護理人員短缺。由于缺乏社會層面專業化、系統化的職業技能培訓，長期護理人員隊伍素質參差不齊，評估者往往不具備扎實的醫學知識和評估技能，未能真正理解掌握CGA 的基本原理，評估過程不規范，結果解讀不科學，使得CGA 無法體現出其應有的價值[49]。

3.2.2 缺乏統一的長期護理CGA 標準

目前，尚未檢索到全球統一的CGA 指南或專家共識[53]，國內也尚未建立統一的CGA 標準，試行的CGA護理模式主要是理論框架[54]，導致CGA 在實際應用中存在著極大的不確定性，具體實施和評價標準缺失的情況下難以保證評估的質量。目前國內自主研發的、可應用于長期護理體系的CGA 量表不多，長期護理試點和臨床研究主要是應用國外的量表或對其進行改編整合，其在國內人群中的信效度有待進一步驗證，這都導致CGA 在我國長期護理體系中的應用進程緩慢。

3.2.3 相關配套制度不健全

國內試點城市的長期護理評估工作主要交由第三方機構進行，對其資質沒有統一的認證標準，也缺少對這類機構評估結果的嚴格復審[48]。有國外研究表明，雖然CGA 在長期護理機構中的應用率可以達到78%[55]，但據此制訂出的護理計劃有多個項目完成率不佳，而目前我國長期護理制度尚處于試點階段，尚未形成可將CGA 結果與護理級別劃分關聯起來的統一體系，無法將其完全轉化到長期護理實踐中產生具體的或可感知的積極影響，評估者和被評估者沒有明顯獲益感，不利于CGA 的研究和應用。同時，在當下長期護理保險試點階段，合理定價結算的問題尚未形成統一意見，而CGA 技術含量高，實施過程中時間、人力成本也較高，在長期護理體系中的費用問題無法解決，將嚴重影響CGA 的推廣應用。

4 小結

綜上所述，CGA 是一種針對老年人群的科學評估方法，能全面反映老年人在生理機能、精神心理、社會功能等方面的問題和需求，對于識別和干預老年綜合征、幫助老年人實現健康老齡化有重要作用。目前，我國正處于發展長期護理保險試點的關鍵時期，評估工具是長期護理體系的基石，CGA 應用的前景廣闊，潛力巨大。但現階段還存在配套政策缺失、標準尚未統一、專業人員不足等問題，阻礙其在長期護理體系中的應用。應基于國外實踐經驗，進行深入的相關研究與實踐，實現CGA 在我國長期護理體系中的標準化應用，進而完善長期護理體系，實現我國的健康老齡化。