老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)與結(jié)局指標(biāo)范圍審查的比較研究

樂(lè) 霄，王 玫，李婉玲，柯 珂，張 茵，徐嘉琦，熊 甜，陳雨朦

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

我國(guó)將面臨超大規(guī)模、超高水平、超級(jí)穩(wěn)定的老齡化社會(huì)形態(tài)，給醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。健康老齡化強(qiáng)調(diào)老年已不再是疾病的代名詞，而是應(yīng)更加關(guān)注功能、幸福感和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)度[2]。內(nèi)在能力（intrinsic capacity，IC）是健康老齡化的新觀點(diǎn)，是指?jìng)€(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部體力和腦力的總和，從整體觀的角度全面反映老年人狀態(tài)，是對(duì)老年人健康狀況的綜合性功能評(píng)價(jià)，更能反映個(gè)體的“生物”年齡而非“實(shí)際”年齡，更加關(guān)注老年人的“優(yōu)勢(shì)”而非“缺陷”[3-5]。有研究表明，對(duì)于老年人內(nèi)在能力的關(guān)注、篩查和評(píng)估可能為老年人預(yù)防失能、風(fēng)險(xiǎn)管理、不良生活方式轉(zhuǎn)變、生活質(zhì)量提升提供創(chuàng)新機(jī)制[6-8]。雖然世界衛(wèi)生組織確定了老年人內(nèi)在能力認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、心理、感覺(jué)、活力5 個(gè)領(lǐng)域[5]，然而不同領(lǐng)域的衡量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，從而導(dǎo)致內(nèi)在能力評(píng)估的一致性較低，同時(shí)，如何整合來(lái)自不同領(lǐng)域的測(cè)量結(jié)果，以得出具有代表性的內(nèi)在能力綜合指數(shù)目前還缺乏共識(shí)。因此，本研究旨在對(duì)內(nèi)在能力相關(guān)的測(cè)評(píng)指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)范圍審查，為建立更加科學(xué)、有效的評(píng)估體系提供借鑒，為內(nèi)在能力的評(píng)估和評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 目的與問(wèn)題

本研究目的是探討和分析老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)與結(jié)局指標(biāo)相關(guān)問(wèn)題。具體審查問(wèn)題包括：涉及的國(guó)家、年份、研究地點(diǎn)；指標(biāo)、測(cè)量工具；生物學(xué)標(biāo)志物；綜合評(píng)分的計(jì)算方法；相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。

2 資料與方法

參照澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）2020 版[9]的范圍綜述指南進(jìn) 行范圍審查。

2.1 檢索策略

為提高檢索效率，檢索由2 名研究生與1 名圖書(shū)管理員對(duì)所有數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索后，結(jié)合內(nèi)在能力文獻(xiàn)分布的特點(diǎn)，選擇相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行精細(xì)檢索。以“aged/geriatric*/senior*/aging/older*/elder*”“intrinsic capacity/intrinsic capacities”為 關(guān) 鍵 詞 檢 索Web of Science、PubMed；以“老年/高齡”“內(nèi)在能力”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、臺(tái)灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年1 月31 日。具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1 檢索策略

2.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)人群為老年人；文獻(xiàn)內(nèi)容涉及內(nèi)在能力測(cè)評(píng)；內(nèi)在能力評(píng)估為多維度評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；非全文文獻(xiàn)；文章類(lèi)型為綜述、社論、個(gè)人述評(píng)、致編輯信、翻譯、草案等。

2.3 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，然后由2 名研究者獨(dú)立結(jié)合文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初步篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)于不確定或意見(jiàn)不一致之處，請(qǐng)第3 名研究者介入。文獻(xiàn)篩選完成后運(yùn)用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的系列質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[10]分別對(duì)不同類(lèi)型文獻(xiàn)的整體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

2.4 數(shù)據(jù)提取與分析整合

創(chuàng)建數(shù)據(jù)提取表，由2 名研究員使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息并進(jìn)行分析整合。提取的信息包括：文獻(xiàn)的出版物信息、研究地點(diǎn)、研究類(lèi)型、樣本量及年齡分布、樣本信息獲取方式和用于評(píng)估每個(gè)領(lǐng)域的指標(biāo)及方法、綜合評(píng)分計(jì)算方式、生物學(xué)標(biāo)記物、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等，并對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、分析、介紹和頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)3 581篇，其中Web of Science（n=2 723）、PubMed（n=786）、CNKI（n=30）、CBM（n=14）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（n=9）、臺(tái)灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（n=19），去除重復(fù)文獻(xiàn)1 222 篇，閱讀題目和摘要排除2 263 篇，對(duì)剩下的96 篇閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除無(wú)法獲取全文、未涉及內(nèi)在能力測(cè)評(píng)指標(biāo)以及質(zhì)量不高文獻(xiàn)33 篇，最終納入文獻(xiàn)63 篇[6-7,11-71]。

3.2 老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)相關(guān)研究總體分布

研究小組對(duì)納入研究的總體分布及樣本特征進(jìn)行匯總分析，詳見(jiàn)表2 和表3。

表2 老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)相關(guān)研究總體分布（n=63）

表3 老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)相關(guān)研究樣本基本特征（n=63）

3.3 老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)指標(biāo)及工具

納入的研究中，4 項(xiàng)[22,25,45,47]使用老年人整合照護(hù)(ICOPE)推薦的老年人內(nèi)在能力篩查工具，6 項(xiàng)研究[22,49,54,60-61,65]涉及老年人內(nèi)在能力的生物學(xué)標(biāo)志物，包括同型半胱氨酸、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等。其他研究依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的內(nèi)在能力5 維度框架自定義選擇相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)，其中8 項(xiàng) 研 究[13,24,48,55-56,61,65,68]未 涉 及 感 覺(jué) 維 度 評(píng) 估，1 項(xiàng)[13]未涉及活力領(lǐng)域評(píng)估，最終匯總得38 項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)，其中運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域10 項(xiàng)、認(rèn)知領(lǐng)域6 項(xiàng)、感觀領(lǐng)域3 項(xiàng)、心理領(lǐng)域8項(xiàng)、活力領(lǐng)域11 項(xiàng)。相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo)集方法見(jiàn)表4。

表4 老年人內(nèi)在能力測(cè)量指標(biāo)及評(píng)估方法

3.4 內(nèi)在能力的綜合評(píng)價(jià)方法及運(yùn)用頻次

共有49 項(xiàng)研究計(jì)算老年人內(nèi)在能力的整體綜合水平，涉及的方法共計(jì)7 種，主要包括Z-值法、各領(lǐng)域得分加總法、結(jié)構(gòu)方程模型法等，詳見(jiàn)表5。

表5 老年人內(nèi)在能力的綜合評(píng)分計(jì)算方法（n=49）

3.5 老年人內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

將文獻(xiàn)中涉及內(nèi)在能力相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)的原始表達(dá)進(jìn)行統(tǒng)一整理命名整理后獲得13 項(xiàng)，主要包括失能、衰弱、死亡率等，見(jiàn)表6。

4 討論

4.1 開(kāi)展多區(qū)域、前瞻性研究，著力內(nèi)在能力范疇延展性

結(jié)果顯示，老年人內(nèi)在能力測(cè)評(píng)研究自2019 年開(kāi)始，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，來(lái)自我國(guó)的研究約占半數(shù)，研究地點(diǎn)主要集中于社區(qū)，對(duì)醫(yī)院和養(yǎng)老院等區(qū)域的研究相對(duì)較少。然而，有研究表明，住院和入住養(yǎng)老院可能是老年人功能衰退的因素之一[72-74]，因此，有必要拓寬研究區(qū)域，探討內(nèi)在能力在門(mén)診、院內(nèi)、養(yǎng)老院等區(qū)域應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和適宜性。另外，研究對(duì)象的平均年齡約80%以上超過(guò)70 歲，對(duì)低年齡層次中老年人和老年人的研究相對(duì)較少，基于早期預(yù)防的理念，建議從中老年開(kāi)始，或從內(nèi)在能力未受損的狀態(tài)開(kāi)始持續(xù)追蹤，以探討內(nèi)在能力的變化軌跡和對(duì)個(gè)體結(jié)局的影響機(jī)制，從而尋找提高個(gè)體功能的靶點(diǎn)。最后，現(xiàn)有文獻(xiàn)主要來(lái)源于回顧性研究，從而導(dǎo)致測(cè)評(píng)指標(biāo)選擇的被動(dòng)性，可能導(dǎo)致測(cè)量的異質(zhì)性，建議持續(xù)開(kāi)展多中心、前瞻性研究，增強(qiáng)研究結(jié)果的可應(yīng)用性和推廣性。

4.2 篩選老年人內(nèi)在能力關(guān)鍵測(cè)評(píng)指標(biāo)和方法，提高測(cè)評(píng)有效性和精準(zhǔn)性

盡管研究絕大多數(shù)使用了內(nèi)在能力的5 維度結(jié)構(gòu)，但所涉及的指標(biāo)多而繁雜，同一指標(biāo)測(cè)評(píng)使用的工具也不同。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域中，軀體功能這一復(fù)合性指標(biāo)使用頻率最高，最常采用的評(píng)估方法是SPPB，其次包括步速、活動(dòng)能力、下肢功能和平衡功能；認(rèn)知領(lǐng)域中以復(fù)合性認(rèn)知功能使用頻率最高，其次為記憶力和定向力；感官領(lǐng)域聚焦于視力和聽(tīng)力，自我報(bào)告方式最常見(jiàn)；心理領(lǐng)域以抑郁評(píng)估為主要方式；活力領(lǐng)域以營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估為主，其次包括握力、體重、肺功能等指標(biāo)。另外，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的評(píng)估方法和衡量標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，因此各研究之間的可比性較差；各指標(biāo)間存在相互交叉，如握力同時(shí)存在于運(yùn)動(dòng)和活力兩個(gè)領(lǐng)域，這可能與握力既是上肢力量的代表同時(shí)也與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)有關(guān)[75-76]。導(dǎo)致指標(biāo)差異性的原因可能包括使用回顧性數(shù)據(jù)以及缺乏內(nèi)在能力測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在世界衛(wèi)生組織提出的內(nèi)在能力5 維度框架下，進(jìn)一步挖掘和明確內(nèi)在能力各領(lǐng)域內(nèi)涵，篩選高靈敏度內(nèi)在能力評(píng)估指標(biāo)，并驗(yàn)證指標(biāo)的信度和效度、是否可識(shí)別老年人內(nèi)在能力的差異、是否具有地板效應(yīng)和天花板效應(yīng)等，從而提高評(píng)估的有效性和精準(zhǔn)性。

4.3 標(biāo)準(zhǔn)化老年人內(nèi)在能力綜合評(píng)分，保證測(cè)評(píng)結(jié)果科學(xué)性

計(jì)算內(nèi)在能力綜合評(píng)分有助于探索內(nèi)在能力的影響因素和變化趨勢(shì)、計(jì)劃和實(shí)施內(nèi)在能力分級(jí)管理，以及確定某一領(lǐng)域?qū)τ趦?nèi)在能力整體的影響[77]。目前老年人內(nèi)在能力的綜合評(píng)分計(jì)算方法以各領(lǐng)域得分賦值后加總最常見(jiàn)，這種方法使用簡(jiǎn)單，即將各領(lǐng)域“受損”或“未受損”直接賦分為0 分、1 分或2 分，然后加總，其次是Z-值法，然而，此2 種方法都忽視了內(nèi)在能力各領(lǐng)域的重要性是否一致的問(wèn)題，未考慮到各領(lǐng)域權(quán)重。另外，Z-值和因子分析均依賴(lài)于研究樣本內(nèi)在能力評(píng)分的分布，計(jì)算總分閾值推廣性有限，從而導(dǎo)致各研究之間的結(jié)果難以比較。建議在綜合內(nèi)在能力測(cè)評(píng)方法的基礎(chǔ)上，制定和發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情、醫(yī)療和養(yǎng)老環(huán)境的內(nèi)在能力綜合評(píng)價(jià)的權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)及界值，以保證測(cè)評(píng)結(jié)果的科學(xué)性。

4.4 豐富老年人內(nèi)在能力的生物學(xué)標(biāo)志物，強(qiáng)化評(píng)估穩(wěn)定性

識(shí)別與內(nèi)在能力密切相關(guān)的生物標(biāo)志物可以為個(gè)體的功能狀態(tài)提供簡(jiǎn)單和客觀的測(cè)量指標(biāo)，最大限度地減少評(píng)估者之間的差異，更具穩(wěn)定性，且有利于指導(dǎo)干預(yù)策略的制定，以最大限度地減少內(nèi)在能力衰退，甚至延緩失能的進(jìn)展[78]。然而，關(guān)于內(nèi)在能力生物標(biāo)志物的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、NT-proBNP、白細(xì)胞介素-6 水平以及低血清清蛋白、低葉酸水平與內(nèi)在能力受損有關(guān)[22,49,54,60-61]，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充Omega-3 可提升內(nèi)在能力[65]。另外，已有研究人員開(kāi)始關(guān)注活力中可能的生物標(biāo)志物，如血紅蛋白等。由于內(nèi)在能力是基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)框架構(gòu)建的，該框架符合生物衰老理論[79]，因此可考慮參考衰老相關(guān)生物標(biāo)志物，進(jìn)一步挖掘內(nèi)在能力整體及各領(lǐng)域潛在生物標(biāo)志物。

4.5 探索老年人內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，推動(dòng)老年照護(hù)創(chuàng)新性

結(jié)果顯示，內(nèi)在能力相關(guān)結(jié)局指標(biāo)以失能運(yùn)用最多，也從側(cè)面證實(shí)內(nèi)在能力對(duì)老年人功能的預(yù)測(cè)能力。同時(shí)，也有研究表明內(nèi)在能力對(duì)老年人死亡率、住院率、生活質(zhì)量等結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值[26,48,50,54]，其他研究探討了內(nèi)在能力與衰弱、跌倒、多重用藥之間的關(guān)系[14,30,47]。目前以上研究結(jié)果大多是基于回顧性研究或橫斷面研究，而內(nèi)在能力旨在捕捉衰老早期的影響，將來(lái)需要進(jìn)行更多的前瞻性隊(duì)列研究，以提供更有價(jià)值的證據(jù)。值得注意的是，內(nèi)在能力對(duì)老年人結(jié)局的影響僅限于范圍審查的結(jié)果嗎？?jī)?nèi)在能力對(duì)老年人結(jié)局的短期和長(zhǎng)期影響如何？?jī)?nèi)在能力對(duì)老年人結(jié)局的影響機(jī)制是什么呢？通過(guò)內(nèi)在能力對(duì)結(jié)局的影響，可為老年照護(hù)提供哪些創(chuàng)新性思路？這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步深思和探討。

5 小結(jié)及展望

內(nèi)在能力的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)于深入探討其對(duì)健康老齡化和干預(yù)成本效益的影響至關(guān)重要。目前關(guān)于內(nèi)在能力的研究處于起步階段，前瞻性研究相對(duì)缺乏，涉及的領(lǐng)域也較少。建議衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員基于內(nèi)在能力框架，綜合國(guó)內(nèi)外研究，逐步發(fā)展和制定適合我國(guó)國(guó)情、醫(yī)療和養(yǎng)老環(huán)境的內(nèi)在能力測(cè)評(píng)工具、綜合評(píng)分方法和界值，實(shí)現(xiàn)測(cè)量指標(biāo)和工具的標(biāo)準(zhǔn)化。未來(lái)應(yīng)著力于將內(nèi)在能力與老年照護(hù)創(chuàng)新性整合，為老年人能力提升注入新活力。