基于DRG/DIP時(shí)代下醫(yī)院精益運(yùn)營管理體系構(gòu)建探討

肖笑

摘?要：新醫(yī)改深化發(fā)展，按照病種診斷進(jìn)行診療分組的DRG/DIP支付手段被廣泛應(yīng)用于各大試點(diǎn)醫(yī)院，并取得了顯著成效。DRG/DIP支付不僅是一種醫(yī)保結(jié)付手段，也是醫(yī)院規(guī)范各科室診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要管理手段。DRG/DIP時(shí)代的到來，引導(dǎo)了醫(yī)院對“醫(yī)療價(jià)值”與運(yùn)營管理模式的思考、對醫(yī)療成本控制的需求。本文基于DRG/DIP時(shí)代背景下對醫(yī)院精益運(yùn)營管理體系構(gòu)建進(jìn)行探討，以期助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型與可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRG/DIP時(shí)代；醫(yī)院精益運(yùn)營；管理體系構(gòu)建

中圖分類號(hào)：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.042

近幾年來，伴隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的醫(yī)療需求不斷增加。為了切實(shí)解決“看病難、就醫(yī)貴”問題，我國制定并深化落實(shí)了全民基本醫(yī)療保障制度。不僅緩解了人們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也有效控制了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長現(xiàn)象。2021年我國醫(yī)保局制定并發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)規(guī)劃》。這就意味著在“十四五”期間我國醫(yī)保支付方式改革將步入到拓展深化階段。因此，如何順應(yīng)DRG/DIP時(shí)代發(fā)展趨勢，抓緊發(fā)展機(jī)遇，充分利用起DRG/DIP管理工具實(shí)現(xiàn)精益運(yùn)營管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院所面臨的重大課題。

1?DRG/DIP支付方式對醫(yī)院精益運(yùn)營管理的影響

1.1?有利于醫(yī)院重新進(jìn)行發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略定位

我國所制定頒發(fā)的每一項(xiàng)醫(yī)療政策都對各大醫(yī)院的運(yùn)營模式、發(fā)展前景產(chǎn)生極大影響，DRG/DIP支付改革也是如此。DRG/DIP時(shí)代是一個(gè)注重醫(yī)保結(jié)付盈余的時(shí)代。在這一時(shí)代特點(diǎn)下，醫(yī)院所應(yīng)用的傳統(tǒng)粗放式、擴(kuò)張式發(fā)展模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)院精益管理及高質(zhì)量發(fā)展需求。基于此，醫(yī)院只有不斷強(qiáng)化自身的核心競爭力，才能夠在激烈的市場競爭中占據(jù)競爭優(yōu)勢地位，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展。因此，基于DRG/DIP時(shí)代背景下，各大醫(yī)院紛紛開始結(jié)合實(shí)際運(yùn)營情況、市場發(fā)展趨勢，充分進(jìn)行發(fā)展定位及戰(zhàn)略性發(fā)展目標(biāo)重構(gòu)。此外，醫(yī)院也將經(jīng)營側(cè)重點(diǎn)由原來的爭占市場份額、增加經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌?qiáng)內(nèi)部精益運(yùn)營管理上。通過設(shè)立特色診療科室、加強(qiáng)全面預(yù)算管理與成本控制、調(diào)整績效考核管理模式等不斷強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)水平。這就極大程度上提高了醫(yī)院市場競爭實(shí)力，有利于醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

1.2?有利于推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)與發(fā)展

DRG/DIP時(shí)代背景下，多數(shù)醫(yī)院都在運(yùn)營過程中深化落實(shí)了DRG/DIP支付管理手段。而DRG/DIP支付手段是基于互聯(lián)網(wǎng)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)技術(shù)等基礎(chǔ)上形成和運(yùn)行的。因此，醫(yī)院在落實(shí)DRG/DIP支付模式過程中不斷完善了內(nèi)部信息化系統(tǒng)建設(shè)，并加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)之間的銜接。如更新了HIS等信息系統(tǒng)。此外，醫(yī)院還基于DRG/DIP時(shí)代背景下優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，并在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建了數(shù)據(jù)信息資源整合平臺(tái)、病案數(shù)據(jù)庫等，持續(xù)對各部門數(shù)據(jù)信息進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)、分類管理。在一定程度上推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)與DRG/DIP支付方式改革，促使醫(yī)院朝著現(xiàn)代化、智能化方向發(fā)展。

1.3?增加了醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

DRG/DIP時(shí)代給醫(yī)院帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)影響。在實(shí)際醫(yī)院運(yùn)營與發(fā)展進(jìn)程中，一旦病種費(fèi)用超過了DRG/DIP支付的限定標(biāo)準(zhǔn)，那么超出部分將無法得到醫(yī)保補(bǔ)償，需要醫(yī)院方自行承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。因此在DRG/DIP支付改革初期，部分醫(yī)院無法掌控和協(xié)調(diào)好DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之間的關(guān)系，導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)院在推進(jìn)DRG/DIP支付改革與落實(shí)過程中，經(jīng)常處于醫(yī)保結(jié)付虧損狀態(tài)，增加了醫(yī)院的運(yùn)營經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，不利于企業(yè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

2?基于DRG/DIP時(shí)代下醫(yī)院精益運(yùn)營管理中存在的問題

本文主要以S省某大型公立醫(yī)院作為研究對象，該醫(yī)院自2018年逐步推進(jìn)了高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型與升級(jí)，并于2020年成為了區(qū)域DRG/DIP支付改革實(shí)驗(yàn)醫(yī)院。在此期間，前后建立了DRG/DIP支付改革小組、DRG/DIP專業(yè)培訓(xùn)、調(diào)整了人員績效考核方案等，為DRG/DIP支付方式深化落實(shí)營造了良好環(huán)境。筆者從該醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫中調(diào)取了2021年第一季度的患病病案資料，并將病案資料、醫(yī)院運(yùn)營情況、病種結(jié)構(gòu)、績效考核等方面進(jìn)行深化分析，進(jìn)一步探討該醫(yī)院基于DRG/DIP時(shí)代背景下運(yùn)營管理中存在的問題。

2.1?數(shù)據(jù)結(jié)果深化分析

2.2.1?病案數(shù)據(jù)情況分析

本文所選用的樣本醫(yī)院2021年第一季度內(nèi)累計(jì)病案資料40790份，其中包含了22425份正常倍率的病案、988份高倍率病案、3320分低倍率病案。根據(jù)醫(yī)療中心制定的病案核算方式低倍率病案點(diǎn)數(shù)＝該病案中發(fā)生的不合理醫(yī)療費(fèi)用÷全部住院付費(fèi)×100；高倍率病案點(diǎn)數(shù)＝對應(yīng)的DRG/DIP基點(diǎn)×DRG/DIP差異數(shù)額＋核算追加基點(diǎn)。綜上，樣本醫(yī)院在實(shí)際病案費(fèi)用結(jié)付中損失了部分資金。

2.2.2?醫(yī)院總體運(yùn)營情況分析

以樣本醫(yī)院2021年第一季度內(nèi)的病案資料以數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院結(jié)余、平均住院時(shí)間、所消耗的醫(yī)療材料、公共衛(wèi)生耗材等進(jìn)行深化研究。樣本醫(yī)院2021年第一年度的病例虧算達(dá)到了7300份，每月的醫(yī)保結(jié)余狀態(tài)都為虧損。由此可見，樣本醫(yī)院的整體運(yùn)營情況呈現(xiàn)虧損狀態(tài)；樣本醫(yī)院第一季度患者的平均住院時(shí)間為7.5天，相比于上個(gè)年度下降了約10%；藥品損耗占比發(fā)展趨勢較好，但是二月份的衛(wèi)生耗材占比較高。

2.3?DRG/DIP時(shí)代背景下醫(yī)院改革與運(yùn)營中存在的問題

2.3.1?病案首頁填寫管控力度不足

數(shù)據(jù)資料顯示，S省樣本醫(yī)院于21年第一季度內(nèi)所產(chǎn)生的正常倍率病例占比為57%、55%、53%，占據(jù)了當(dāng)月病案總數(shù)的近一半。這就表明樣本醫(yī)院病案首頁管理中存在診斷、手術(shù)信息遺漏、診斷填報(bào)信息與實(shí)際診療情況不符合等問題，最終導(dǎo)致上傳的病例被納入到了高倍率病例中。而事實(shí)上很多醫(yī)院不僅臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)忽視了病案首頁填寫規(guī)范的重要性，其他科室也未針對這一問題構(gòu)建完善的管理機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致這一問題持續(xù)存在，甚至泛濫成災(zāi)。嚴(yán)重影響了醫(yī)院疾病入組管理以及患者正常醫(yī)保結(jié)算效率，不僅降低了患者對醫(yī)院的好感度和認(rèn)可度，同時(shí)還給醫(yī)院帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

2.3.2?臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)缺乏DRG/DIP意識(shí)與學(xué)習(xí)積極性

就S省某公立醫(yī)院的病案資料進(jìn)行研究分析中可以發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院的DRG/DIP入組率較低，并且各診療團(tuán)隊(duì)針對同一病種在診療環(huán)境、技術(shù)相同的情況下所產(chǎn)生的醫(yī)療時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用損耗各不相同，存在明顯的差異性。這主要是由于部分臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不注重病種時(shí)間管理，成本管控意識(shí)不足，造成了不必要醫(yī)療資源浪費(fèi)問題。而臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是深化落實(shí)DRG/DIP支付方式，并結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行改革的“排頭兵”，是醫(yī)院進(jìn)行良好成本控制的核心要素。因此，臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對于DRG/DIP支付方式的認(rèn)識(shí)與重視度直接關(guān)乎著DRG/DIP應(yīng)用效果，在一定程度上影響著醫(yī)院精益管理水平與高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)程。

2.3.3?運(yùn)營管理缺乏精細(xì)化

就當(dāng)前各大醫(yī)院總體運(yùn)營情況分析，在DRG/DIP支付改革并深化落實(shí)后，醫(yī)院的整體住院時(shí)間和藥品及醫(yī)療耗材的控制效果較為可觀，整體呈現(xiàn)下降趨勢。但是醫(yī)院對于各科室及病種的消耗時(shí)間、醫(yī)療成本費(fèi)用、醫(yī)療藥品及設(shè)備損耗等管控力度仍有不足。在這一環(huán)境下，即使針對同一病種開展診療工作，不同科室在住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療耗材上仍然存在較大差異化。對此，醫(yī)院管理部門應(yīng)該深入了解好DRG/DIP支付改革的要求標(biāo)準(zhǔn)，并將其深化落實(shí)到各科室、各工作內(nèi)容中，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院精益化管理水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

2.3.4?績效考核體系缺乏合理性和科學(xué)性

基于DRG/DIP時(shí)代背景下，醫(yī)院傳統(tǒng)的績效考核模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)院精益管理發(fā)展需求，應(yīng)用過程中弊端逐漸突出。首先，現(xiàn)階段醫(yī)院雖然有針對各部門制定績效考核指標(biāo)，考慮到DRG/DIP時(shí)代背景，卻沒有考慮到病種的復(fù)雜程度，最終導(dǎo)致醫(yī)院績效考核結(jié)果缺乏真實(shí)性和客觀性，無法如實(shí)反映基于DRG/DIP時(shí)代背景下各科室的診療行為與業(yè)務(wù)效果；其次，傳統(tǒng)的績效考核體系中并未針對不同科室的實(shí)際運(yùn)營情況進(jìn)行如實(shí)反映與分析，嚴(yán)重忽視了內(nèi)科、外科、急診科、中醫(yī)藥等各科室醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)以及費(fèi)用額度的差異性。因此，醫(yī)院績效考核結(jié)果也不能夠精準(zhǔn)體現(xiàn)出醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。基于DRG/DIP時(shí)代背景下醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)精益管理，謀求高質(zhì)量發(fā)展，需要對當(dāng)前所應(yīng)用的績效考核管理體系進(jìn)行優(yōu)化改革。

3?基于DRG/DIP時(shí)代下醫(yī)院精益運(yùn)營管理體系的構(gòu)建策略

3.1?基于DRG/DIP時(shí)代下做好醫(yī)院發(fā)展定位

首先，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院，由于具有較為突出的醫(yī)療技術(shù)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)化的醫(yī)療隊(duì)伍等。因此這類醫(yī)院應(yīng)該將發(fā)展定位在醫(yī)學(xué)生疑難雜癥的研究、臨床診療技術(shù)創(chuàng)新、前沿科技醫(yī)療成果轉(zhuǎn)化、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等；其次，中等發(fā)展水平的市區(qū)級(jí)醫(yī)院，應(yīng)該將自身的發(fā)展目標(biāo)定位為“患者小病不出縣、大病不出省”，將解決好當(dāng)?shù)?0%的醫(yī)療疾病作為發(fā)展目標(biāo)。同時(shí)還應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)院專有醫(yī)療技術(shù)，補(bǔ)充當(dāng)?shù)蒯t(yī)療空白及短板問題上；最后，針對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該構(gòu)建緊密型公共醫(yī)療體系，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐，完善公共醫(yī)療救治體系。

3.2?基于DRG/DIP時(shí)代下明確醫(yī)院精益運(yùn)營管理重點(diǎn)

要想基于DRG/DIP時(shí)代背景下強(qiáng)化醫(yī)院精益運(yùn)營管理水平與效果，并非短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)。需要醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況、市場中的醫(yī)療需求及患者反饋?zhàn)龊脩?zhàn)略定位與戰(zhàn)術(shù)選擇。只有明確好精益運(yùn)營管理重點(diǎn)，才能夠保障各項(xiàng)制度、措施、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)深化落實(shí)，進(jìn)而提高醫(yī)院精益運(yùn)營管理效果。

首先，在DRG/DIP支付方式改革初期階段，醫(yī)院的精益運(yùn)營管理重點(diǎn)應(yīng)該放置于管理理念轉(zhuǎn)變、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)調(diào)整等上。在管理理念轉(zhuǎn)變上，醫(yī)院應(yīng)該打破傳統(tǒng)粗放式刻板化的運(yùn)營管理思維，深化研究DRG/DIP時(shí)代對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)付的影響，進(jìn)而從搶占醫(yī)療市場份額轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)化病種結(jié)構(gòu)、由項(xiàng)目式績效管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髻|(zhì)量績效管理。在內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)調(diào)整上，醫(yī)院應(yīng)該集合DRG/DIP支付改革的發(fā)展方向統(tǒng)籌部署工作崗位，加強(qiáng)各科室之間的溝通與合作深度及廣度。

其次，在DRG/DIP支付方式改革中期階段，醫(yī)院應(yīng)該將精益運(yùn)營管理目標(biāo)放置于成本控制上。其中成本控制有兩個(gè)主體對象：其一，“人”。醫(yī)院應(yīng)該就如何激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，促使其在DRG/DIP時(shí)代背景下提高工作質(zhì)量為核心，完善較好績效激勵(lì)機(jī)制與獎(jiǎng)懲制度；其二，“物”。醫(yī)院還應(yīng)該基于DRG/DIP時(shí)代背景下做好固定資產(chǎn)、流動(dòng)資金的管理工作，進(jìn)而切實(shí)提高DRG/DIP支付運(yùn)營效率。

最后，在DRG/DIP支付方式改革后期，醫(yī)院應(yīng)該把精益運(yùn)營管理的重點(diǎn)設(shè)置為自身功能定位與優(yōu)化升級(jí)上。積極利用DRG/DIP大數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化病組/病種醫(yī)療成本控制，并制定精細(xì)化管理策略，探尋一條“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障-成本有效控制、經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益最大化”的醫(yī)院精益運(yùn)營與發(fā)展道路。

3.3?開展病組/病種分級(jí)化管理

基于DRG/DIP時(shí)代背景下，醫(yī)院應(yīng)該對全院所產(chǎn)生的病組/病種進(jìn)行深度分析，以醫(yī)療優(yōu)勢和特色為導(dǎo)向，積極推進(jìn)病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，合理配置醫(yī)院內(nèi)部資源。首先，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合DRG/DIP運(yùn)營數(shù)據(jù)明確好病組/病種、優(yōu)勢與特色病組/病種、普通型病組/病種、超支型病組/病種，四類管理模式，不斷推進(jìn)病組/病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型；其次，醫(yī)院應(yīng)該注重病組/病種運(yùn)營管理的大數(shù)據(jù)分析。其一，院長層面應(yīng)該著重關(guān)乎各科室的病組/病種醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)保結(jié)算等；其二，管理部門應(yīng)該注重病組/病種的收支盈虧以及成本結(jié)構(gòu)，深化分析病例數(shù)量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、超支原因等；最后，醫(yī)院還應(yīng)該充分利用DRG/DIP大數(shù)據(jù)分析科室的成本管控效果、醫(yī)療服務(wù)能力等，強(qiáng)化醫(yī)院精益運(yùn)營管理水平。

3.4?強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

首先，醫(yī)院管理層應(yīng)該深入研究和分析《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管條例》、本地的醫(yī)保政策、國家制定的DRG/DIP技術(shù)使用規(guī)范等，對醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行管控；其次，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管控，對重點(diǎn)醫(yī)藥品如麻藥、醫(yī)療耗材、接入治療等成本進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管；最后，醫(yī)院還應(yīng)該注重第三方賦能，建立完備的醫(yī)療行為監(jiān)管系統(tǒng)，并將重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病區(qū)、重點(diǎn)醫(yī)療項(xiàng)目、重點(diǎn)病組/病例進(jìn)行監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)院精益運(yùn)營管理效果，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4?結(jié)束語

綜上所述，DRG/DIP時(shí)代背景下，醫(yī)院的運(yùn)營模式與發(fā)展規(guī)劃發(fā)生了一定轉(zhuǎn)變。需要優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、完善業(yè)務(wù)流程，還需要進(jìn)行成本控制、全面管理、能力提升及信息化建設(shè)等。只有這樣醫(yī)院才能基于DRG/DIP時(shí)代背景下實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。

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