基于RBRVS的公立口腔專科醫(yī)院績效考核方案應用探索

李欣 馮裕雯 王斌

摘?要：

在薪酬制度改革的大背景下，公立醫(yī)院如何在凸顯公益性的同時調(diào)動醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，成為了績效考核工作關注的核心。在此背景下，西安交通大學口腔醫(yī)院探索基于RBRVS體系逐步形成一套適用于公立口腔專科醫(yī)院的績效考核方案，為公立醫(yī)院持續(xù)的績效改革工作提供相關借鑒。

關鍵詞：RBRVS;?口腔專科醫(yī)院;?績效考核

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.049

公立醫(yī)院是保障人民群眾生命安全和身體健康的主力軍，是發(fā)展社會主義衛(wèi)生健康事業(yè)的主要力量。為不斷增強人民群眾就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設就變成了迫在眉睫的問題，績效考核無疑是重要的突破口。2021年國務院發(fā)布《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》明確指出：健全與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配制度，落實內(nèi)部分配自主權，突出工作量、服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。堅持勞動、知識、技術、管理等要素按貢獻參與分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。

目前，大型綜合醫(yī)院應用RBRVS形成績效考核方案的案例較為成熟，但針對口腔專科醫(yī)院“大門診，小住院”鮮明特點的績效改革工作可借鑒經(jīng)驗較為稀缺。我院作為國家口腔區(qū)域（西北）醫(yī)療中心建設單位，于2020年底啟動基于RBRVS的績效改革工作，經(jīng)過近3年的運行，逐步形成一套將醫(yī)務人員勞動貢獻與績效獎勵緊密結合的績效考核方案，在設計和實施階段取得了一些經(jīng)驗與心得，為同類醫(yī)院的績效改革工作提供些許借鑒。

1?收支結余模式下績效考核的問題

我院原采用收支結余模式計算績效，這種考核方案在醫(yī)院發(fā)展初期起到了擴大體量的作用，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，以收入為抓手的績效考核內(nèi)部管理和外部發(fā)展上都顯得捉襟見肘。

一是收支結余績效考核方案采用收入減去支出，結余部分按照固定比例計提科室績效獎金的方式核算，在科室沒有對成本進行有效控制的前提下，這種核算方式引導醫(yī)療科室更加關注醫(yī)療收入的增長。一方面，醫(yī)務人員容易過度診療、過度檢查、超量開藥等來盲目擴大醫(yī)療收入，加重患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。另一方面，科室管理容易忽視醫(yī)療收入結構，不利于公立醫(yī)院公益屬性的凸顯。

二是傳統(tǒng)收支結余在消耗時長、技術能力、風險程度、醫(yī)德醫(yī)風等方面沒有體現(xiàn)明顯差異，對于疑難危重病患的救治和新技術新療法的探索在績效考核層面激勵力度薄弱，醫(yī)務人員更傾向于救治簡單的、風險小的日常疾病，個人醫(yī)療技術水平提升緩慢的同時，科室學科建設進度停滯，醫(yī)院整體在醫(yī)教研方面難以取得突破。

三是傳統(tǒng)的績效考核方案，科室以醫(yī)療結余為基數(shù)按照統(tǒng)一固定比率提取獎金，忽略醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、護理等核算單元不同的崗位技術特點。各科室只能通過醫(yī)療結余進行橫向比較，可比性差。對公益屬性較強的科室或探索新發(fā)展方向的科室，往往存在醫(yī)療結余較低的現(xiàn)象，在績效考核時院方也并未給予政策上的支持，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，既不利于醫(yī)院的內(nèi)部穩(wěn)定，也有礙于醫(yī)院戰(zhàn)略布局實現(xiàn)的進程。

四是收支結余模式下雖然引入了運營成本的概念，但計算方法過于粗放，醫(yī)療收入越高的科室承擔的成本越多。一方面，對于收入結構中衛(wèi)生材料、藥品收入比重較大的科室，負擔成本過重。另一方面，因為無法明確實際發(fā)生的運營成本，科室在成本管理方面處于被動分攤狀態(tài)，醫(yī)務人員節(jié)約意識不強，精細化管理無從下手。

2?口腔專科醫(yī)院基于RBRVS的績效管理

2.1?組織領導

醫(yī)院成立“績效工資改革”領導小組，啟動績效改革工作，領導小組主要負責績效分配方案及相關實施細則的制定和執(zhí)行，定期召開績效分析會議，審議業(yè)績績效考核及核算反映出的具體問題，研究解決的問題并指導和監(jiān)督全員的績效分配工作。職能、臨床、醫(yī)療、醫(yī)技科室組成績效分配小組，參照醫(yī)院考核細則制定二次分配分配方案，力保方案公開、透明。

2.2?梳理核算單元設置項目點數(shù)

RBRVS點數(shù)目前作為一種創(chuàng)新的工作量計算方式，在口腔專科醫(yī)院尚處于起步階段，我院結合崗位特點重新梳理核算單元并賦予項目點值。核算單元包括五大類：醫(yī)療系列、護理系列、醫(yī)技系列、醫(yī)輔系列和行政后勤系列。項目點值設置以HIS系統(tǒng)2019-2021年的收費項目為依據(jù)，在充分考慮醫(yī)師資質(zhì)、操作難度、治療風險等因素的基礎上采用專家評估法，對全院公共項目和專科操作項目進行多維度評價，確定各項目點值。對于家庭醫(yī)生、普惠義診等承擔社會責任的特殊公益性項目，在點數(shù)賦值上予以適當扶植，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的有機結合。

醫(yī)療門急診核算單元工作量總績效=（∑執(zhí)行項目點數(shù)+∑研判項目點數(shù)+∑服務項目點數(shù)）*每項目分值價格

醫(yī)療病區(qū)核算單元工作量總績效=（∑執(zhí)行項目點數(shù)+∑研判項目點數(shù)+∑服務項目點數(shù)*CMI）*每項目分值價格

2.3?可控成本核算

可控成本計入科室遵循以下原則：能明確核算單元的，誰受益誰承擔，不能明確核算單元的，以產(chǎn)生效益的比例在核算單元內(nèi)分攤承擔。按照科室對可控成本的管控力度的不同，設定不同的計入比例核減績效，可控成本依照料、工、費三大類，下設明細成本核算項。

圖1?成本核算

醫(yī)用耗材是開展醫(yī)療活動的基礎保障，是醫(yī)院精細化管理的重要內(nèi)容，遵循誰領用誰承擔的原則。由于醫(yī)用耗材受臨床業(yè)務量影響大，且不計價耗材在日常醫(yī)療工作中易造成浪費，我院及時引入SPD智慧型院內(nèi)物流配送模式，對醫(yī)用耗材的供應、加工、配送實行集中處理，耗材管理由事后轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒獭Ｔ摴芾砟Ｊ骄哂小傲銕齑妗钡奶攸c，杜絕科室以支代領，科室可以明確掌握一定周期內(nèi)的物資實際消耗量，進而落實到每一個醫(yī)護人員，提升醫(yī)務人員耗材成本控制敏感性，因此，按照最高比例計入核算單元。

人力成本是科室在崗人員的工資性支出。我院在區(qū)分醫(yī)生、護士人力成本的基礎上進一步細分為固定人力成本和變動人力成本。其中，固定人員成本是能夠在財務賬中直接記錄到具體核算單元。變動人力成本是服務于多個核算單元的多重角色人員，根據(jù)工時將人員經(jīng)費分攤到對應核算單元。人力成本的計入要求科室在人員管理上做到人盡其才，才盡其用，盡可能使人力成本產(chǎn)出效能最大化。此項成本受科室崗位設置、人才引進、部門調(diào)動等因素影響，但這些因素變動頻率較低，因此按照較低比例計入核算單元。

設備使用費反應臨床科室承擔臨床診療活動所占用的醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)的折舊費用。醫(yī)療行業(yè)的固定資產(chǎn)往往貪多求新、重購輕管，造成效益提升和規(guī)模增長偏低度不斷加大。我院在設備購置使用時提倡嚴格審批，在計入成本時，充分考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略需求和科室定位，將科室劃分為一般科室、戰(zhàn)略性科室、弱勢扶持科室等，依照定位以不同比例區(qū)別計入。

房屋使用費和水電的消耗與科室的規(guī)模呈正向關系，我院按照醫(yī)療業(yè)務區(qū)、辦公休息區(qū)、候診服務區(qū)不同權重計算科室加權面積進行成本的分攤計入。科室規(guī)模和面積主要由醫(yī)院整體規(guī)劃確定，臨床科室可控性弱，按照較低比例計入。

其他運營成本主要包含維修費、電話費、宣傳費等，此項成本與每一位職工息息相關，可控性強，提倡職工愛物珍物、厲行節(jié)約，為科室宣傳出謀劃策，按照中等比例計入。

2.4?關鍵績效指標考核（KPI考核）

根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向和高校附屬醫(yī)院的職能定位，我院以三級公立醫(yī)院考核指標為指引，構建了由多職能部門打分的醫(yī)教研相結合的KPI評價體系。

醫(yī)療質(zhì)量方面，堅持以改善人民群眾的就醫(yī)體驗為出發(fā)點進行考核，下設5個一級指標和10個二級指標，再將二級指標細分到30個三級指標，由醫(yī)務科牽頭各職能部門按月更新評價。

圖2?指標考核

教學考核方面，秉持“人才培養(yǎng)人才”的教學理念考核帶教科室，由本科辦、研規(guī)辦負責評價，下設四個一級指標，主要涉及教學質(zhì)量和教學改革兩個方向，其中教學質(zhì)量占科室教學考評80%左右。

科研方面，以“研究型”醫(yī)院為目標通過考核內(nèi)容激勵科室進行科學研究，下設科研量化排名和每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經(jīng)費2個一級考核指標，其中科研量化排名占比較大。

2.5?專項獎勵

隨著績效核算體系的逐步完善，我院及時清理和歸并了收支結余模式下的創(chuàng)收提成和補貼，新設立了符合國家政策和醫(yī)院戰(zhàn)略導向的專項獎勵方式，主要涉及為手術專項、新技術新項目專項和其他專項。其中，手術專項采用超額累進方式，鼓勵住院科室多承接技術難度大的四級手術；新技術新項目旨在激發(fā)科室創(chuàng)新診療手段，除了在點數(shù)上予以激勵，還在相關成本上予以減免優(yōu)惠。

2.6?方案落地

經(jīng)過上述考核體系的搭建，秉著“尊重事實、平穩(wěn)過渡、組織導向”的原則，我院于2022年1月試運行RBRVS績效核算系統(tǒng)，經(jīng)過6個月的試運行，及時分析新方案對提高醫(yī)院運行效率、調(diào)動醫(yī)務人員積極性、控制醫(yī)療成本、改善醫(yī)療收入結構等方面的影響，充分聽取臨床科室意見，適時調(diào)整關鍵指標，使得績效核算結果往后發(fā)展更能真實地反應醫(yī)院客觀情況。

3?取得成效

3.1?醫(yī)療收入結構優(yōu)化，患者就醫(yī)負擔減緩

針對“收支結余”模式下科室過度關注醫(yī)療收入的現(xiàn)象，RBRVS在工作量方面統(tǒng)計上剔除藥品及衛(wèi)生材料點值，針對手術、治療、檢查、護理等需要醫(yī)務人員操作、研判、協(xié)作的醫(yī)療服務項目進行記錄，引導科室關注醫(yī)療服務收入。同時，有效避免過度醫(yī)療現(xiàn)象，緩解患者就醫(yī)經(jīng)濟壓力，確保公立醫(yī)院公益性定位的不動搖。

3.2?成本管控意識深入，提質(zhì)增效進程加速

新績效考核方案的持續(xù)推進，帶動了醫(yī)院整體成本管控和運行效率工作的穩(wěn)步提升。運營小組多次對臨床科室展開展成本政策解讀，強化職工的成本管控意識。其次，受益于臨床科室診療能力的提升，每職工平均門急診人次等診療效率指標不斷提升，四級手術占比同比上漲32.43%，加速了醫(yī)院提質(zhì)增效的進程。

3.3?診療流程持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)患滿意度齊升

一方面，RBRVS多維度考慮診療項目內(nèi)涵，更加科學地量化醫(yī)務人員的勞動價值，另一方面，診療流程不斷優(yōu)化，醫(yī)務人員接診病人數(shù)量不斷創(chuàng)新高，診療工作質(zhì)量和數(shù)量上均得到醫(yī)院的認可，進而帶動個人收入的增長，員工獲得感明顯增強。規(guī)范的預約流程、良好的自助服務、及時的信息推送等一系列診療流程的優(yōu)化，明顯改善了患者就醫(yī)體驗，患者就醫(yī)等待平均時間由0.62小時下降至0.13小時，患者滿意度創(chuàng)出歷史新成績。

3.4?打破信息壁壘，創(chuàng)新診療服務模式

我院以績效改革為突破口，緊握信息化建設大方向，有條不紊地推進信息技術和醫(yī)療服務的深度融合。首先，基于RBRVS系統(tǒng)績效核算工作對數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一的需求，積極建立信息標準化綜合平臺，打破各部門信息壁壘，實現(xiàn)多部門信息互聯(lián)互通；其次，大力開展遠程醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”創(chuàng)新服務模式，延伸服務半徑，積極探索手術機器人等智能醫(yī)療輔助診療系統(tǒng)的應用，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增加人民群眾就醫(yī)幸福感。

4?存在的問題與思考

公立醫(yī)院績效改革是其內(nèi)部運營的重要方面，RBRVS績效改革方案以結果為導向，體現(xiàn)多勞多得優(yōu)勞優(yōu)酬，但是沒有對病例的嚴重程度和復雜程度進行差異化考核，也無法通過績效考核方案對醫(yī)療收費過程進行有效控制。未來可以將RBRVS和DRG有機結合，全流程助力醫(yī)院精細化管理，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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