適于胎齡與小于胎齡的極低出生體重兒身長增長對PICC 尖端移位的影響及比較

黃美霞 林云云 蘇平 莊春玲 李玉萍

福建省泉州市兒童醫(yī)院（福建省泉州市，362000）

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）使用PICC 是新生兒臨床實(shí)踐中重要的一環(huán)，常用于為足月兒、早產(chǎn)兒使用高滲透或刺激性藥物以及長期治療提供靜脈通路，尤其是極低出生體重兒（very low birth weight，VLBW），出生體質(zhì)量小于1.5 kg，往往不能在出生后幾周內(nèi)從胃腸道途徑獲得足夠的營養(yǎng)，而需要較長時間的腸外營養(yǎng)支持，所以建立耐高滲的長期靜脈通路對于患兒的治療非常關(guān)鍵[1]。PICC置管操作成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，可減少對患兒的過度刺激，保證住院期間靜脈營養(yǎng)的供應(yīng)和及時用藥，為促進(jìn)患兒追趕生長提供安全支持[2]。追趕生長是低出生體重早產(chǎn)、生長受限患兒在導(dǎo)致生長遲緩的因素消除后生長加速的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量、身長等體格生長方面以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面的追趕[3-5]。然而在PICC 置管期間，患兒快速的體格生長容易引起導(dǎo)管尖端移位，既往研究多以體質(zhì)量增長來衡量患兒體格生長對PICC 尖端移位的影響，而體質(zhì)量增長主要是由于身體長軸的生長和脂肪組織增多[6]，由此推測VLBW 身長增長可能與PICC 尖端移位具有一定的相關(guān)性。本研究探討VLBW 中適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）和小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）身長增長對PICC 尖端移位影響，并橫向比較影響程度，旨在幫助PICC 置管期間提早預(yù)測導(dǎo)管尖端移位情況，更好地把握導(dǎo)管尖端位置監(jiān)測的時機(jī)，從而避免并發(fā)癥發(fā)生，并減少頻繁的X線檢查帶來的輻射損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年1 月—2022 年6 月在本院NICU 住院并使用PICC 的VLBW，患兒PICC 置管均由靜脈治療專科護(hù)士按照國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，并進(jìn)行腔內(nèi)心電圖聯(lián)合胸片定位以確定導(dǎo)管尖端的最佳位置，PICC 導(dǎo)管規(guī)格均為1.9 Fr 的單腔聚氨酯導(dǎo)管。先按出生體質(zhì)量和胎齡關(guān)系將VLBW 分為兩組，即AGA 組（出生體質(zhì)量在同胎齡兒平均體質(zhì)量第10～90 百分位）和SGA 組（出生體質(zhì)量在同胎齡兒平均體質(zhì)量第10 百分位以下）[7]，具體方法參考2020 年中國不同出生胎齡新生兒出生體質(zhì)量、身長和頭圍的生長參照標(biāo)準(zhǔn)及曲線[8]，再進(jìn)一步篩選研究對象。納入條件：出生體質(zhì)量小于1.5 kg；PICC首次置管時間為生后7 d 內(nèi)，且留置14 d 以上；留置PICC 后胸片檢查≥2 次；胸片PICC 導(dǎo)管尖端清晰可見。排除條件：PICC 置管的外露長度因人為原因出現(xiàn)變化；合并胸廓畸形、肢體畸形；胸片姿勢不正確（如身體扭曲、手臂內(nèi)收等）。最終納入研究的AGA 組有45 例患兒，其中男26 例，女19 例；胎齡28 周以下8 例，胎齡28～32 周37 例；PICC 留置時間18～69 d，平均34.5±13.7 d；除去PICC 首次定位時的胸片，共有123張置管期間的胸片納入研究。SGA 組有19 例患兒，其中男9 例，女10 例；胎齡28 周以下3 例，胎齡28～32 周16 例；PICC 留置時間21～58 d，平均35.2±12.1 d；除去PICC 首次定位時的胸片，共有68 張置管期間的胸片納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2023 年倫審第60 號）。患兒家長知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

（1）收集一般資料：穿刺血管、導(dǎo)管外露長度、首次置管當(dāng)日身長以及PICC 尖端位置、置管期間胸片檢查當(dāng)日身長以及PICC 尖端位置。

（2）計算身長增長率：首次置管胸片定位日作為第1 天，當(dāng)日身長用Ht1（cm）表示，置管后第2 天胸片檢查當(dāng)日身長用Ht2（cm）表示，以此類推，置管后第n 天胸片檢查當(dāng)日身長用Htn（cm）表示。身長增長率（%）=（Htn-Ht1）／Ht1×100%。

（3）PICC 尖端移位的計算方法：“0”為首次置管胸片定位確定的PICC 尖端位置，“1”為PICC 尖端移位1 個椎體，“0.5”為PICC 尖端移位不足1 個椎體，“+”為PICC 尖端移位靠近心臟，“-”為PICC 尖端移位遠(yuǎn)離心臟。通過閱讀胸片以確定PICC 尖端位置均由經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈治療專科護(hù)士執(zhí)行，并做好記錄。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)）”表示，計數(shù)資料計算百分率；身長增長率與PICC 尖端移位之間的相關(guān)性用Spearman 秩相關(guān)分析。將VLBW 中AGA 和SGA 的身長增長率分別與PICC尖端移位進(jìn)行簡單線性回歸分析，構(gòu)建回歸模型，并用協(xié)方差分析比較兩組回歸直線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VLBW 中兩組患兒PlCC 穿刺血管及末次胸片導(dǎo)管尖端移位情況

AGA 組患兒PICC 穿刺血管有上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈，頭部顳淺靜脈、耳后靜脈以及下肢大隱靜脈。SGA 組患兒的PICC 穿刺血管有上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈以及下肢大隱靜脈。見表1。

表1 VLBW 中兩組患兒PlCC 穿刺血管情況Table 1 PlCC puncture blood vessel situation of AGA and SGA groups in VLBW

AGA 組患兒末次胸片導(dǎo)管尖端移位最大為5 個椎體，最小為0 個椎體，中位數(shù)（四分位數(shù)）為2.5（1.75，3.25）。97.8%的患兒發(fā)生導(dǎo)管尖端移位，占比最多的是移位3 個椎體（24.4%），僅1 例患兒（2.2%）未出現(xiàn)移位。SGA 組患兒末次胸片導(dǎo)管尖端移位最大為5 個椎體，最小為1 個椎體，中位數(shù)（四分位數(shù)）為3.0（2.0，4.0）。100%的患兒發(fā)生導(dǎo)管尖端移位，占比最多的也是移位3 個椎體（26.3%）。見表2。

表2 VLBW 中兩組患兒末次胸片導(dǎo)管尖端移位情況Table 2 The displacement of the catheter tip in the last chest X-ray of AGA and SGA groups in VLBW

2.2 VLBW 中AGA 和SGA 患兒身長增長率與PlCC 尖端移位的相關(guān)性

AGA 組患兒首次置管胸片定位日為生后1～6 d，當(dāng)日身長32.5～38.7 cm，平均36.4±1.8 cm。末次胸片檢查日為置管后13～49 d，平均31.5±12.4 d。置管期間身長增長率為0.5%～18.2%，中位數(shù)（四分位數(shù)）為4.8%（2.5%，8.6%）。SGA 組患兒首次置管胸片定位日為生后1～4 d，當(dāng)日身長30.2～36.9 cm，平均34.7±1.5 cm。末次胸片檢查日為置管后15～51 d，平均32.1±11.6 d。置管期間身長增長率為0.2%～13.0%，中位數(shù)（四分位數(shù)）為3.5%（1.6%，7.4%）。Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，VLBW中AGA 組患兒身長增長率與PICC 尖端移位具有相關(guān)性（rs=-0.719，P＜0.001），SGA 組患兒身長增長率與PICC 尖端移位具有相關(guān)性（rs=-0.769，P＜0.001）。隨著VLBW 身長增長，PICC 尖端逐漸移位遠(yuǎn)離心臟。見圖1、圖2。

圖1 AGA 身長增長率與PlCC 尖端移位的相關(guān)性Figure 1 Correlation between AGA length growth rate and PlCC tip displacement（n=123，r=-0.719，P＜0.001）

圖2 SGA 身長增長率與PlCC 尖端移位的相關(guān)性Figure 2 Correlation between SGA length growth rate and PlCC tip displacement（n=68，r=-0.769，P＜0.001）

2.3 VLBW 中AGA 和SGA 患兒身長增長率分別與PlCC 尖端移位的簡單線性回歸分析

以PICC 尖端移位椎體個數(shù)為因變量，分別以AGA 和SGA 組患兒的身長增長率為自變量，進(jìn)行簡單線性回歸分析,建立以下兩個回歸方程：AGA 組尖端移位椎體個數(shù)（個）=-0.209×身長增長率（%）-0.697（R2=0.517，調(diào)整后R2=0.513，F(xiàn)=129.487，P＜0.001）,SGA 組尖端移位椎體個數(shù)（個）=-0.263×身長增長率（%）-0.837（R2=0.591,調(diào)整后R2=0.585，F(xiàn)=95.385，P＜0.001）。見表3。

表3 VLBW 中AGA 和SGA 身長增長率分別與PlCC 尖端移位的簡單線性回歸分析Table 3 Simple linear regression analysis of AGA and SGA body length growth rates and PlCC tip shift in VLBW

2.4 VLBW 中AGA 和SGA 身長增長率與PlCC 尖端移位回歸模型的協(xié)方差分析比較

用協(xié)方差分析比較AGA 和SGA 身長增長率與PICC 尖端移位構(gòu)建的兩組回歸模型，過程如下：假設(shè)檢驗(yàn)1，斜率的比較F=2.533，P=0.113，不能認(rèn)為斜率不相等，即滿足回歸直線平行的條件；假設(shè)檢驗(yàn)2，方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果F=1.269，P=0.261，滿足方差齊的條件；假設(shè)檢驗(yàn)3，自變量身長增長率與因變量尖端移位椎體個數(shù)之間存在線性關(guān)系（F=217.046，P＜0.001）；假設(shè)檢驗(yàn)4，組別的F=9.265，P=0.003，說明截距的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，兩組回歸直線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，AGA 和SGA 兩組患兒身長增長率預(yù)測PICC 尖端移位情況應(yīng)分開統(tǒng)計。見表4。

表4 VLBW 中AGA 和SGA 身長增長率預(yù)測PlCC 尖端移位情況Table 4 Predicts PlCC tip displacement based on the growth rate of AGA and SGA body length in VLBW

3 討論

3.1 VLBW 中兩組患兒PlCC 尖端移位情況及相關(guān)風(fēng)險

成人上腔靜脈長6～8 cm，而VLBW 上腔靜脈長度2～3 cm[9]，這種解剖上的特點(diǎn)決定了VLBW的PICC 尖端合理位置的范圍小，加上其相對快速的生長速度，隨著時間的推移，PICC 尖端移位的風(fēng)險增加[10-12]。表2 中，AGA 組絕大部分患兒（44/45，97.8%）出現(xiàn)移位，SGA 組患兒均出現(xiàn)移位，占比最多的均為移位3 個椎體。AGA 組僅1 例患兒未出現(xiàn)移位，其原因可能是該患兒2 次胸片檢查日間隔時間相對較短,以致期間身長增長不明顯。可見，隨著VLBW 身長增長，PICC 導(dǎo)管尖端發(fā)生移位。Pet 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，這種移位是導(dǎo)致PICC 相關(guān)并發(fā)癥增加的主要原因。由于VLBW 血管細(xì)、生長快，未能達(dá)到或維持最佳的導(dǎo)管尖端位置更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如液體外滲至胸腔或心包、導(dǎo)管閉塞、靜脈炎等）[13-15]。按美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上肢靜脈和頭頸部靜脈PICC 尖端理想位置在第4～6 胸椎，經(jīng)下肢靜脈PICC 尖端理想位置在第8～10 胸椎[16]。因?yàn)檫@個位置的腔靜脈壁更厚，且有更多的血流有利于稀釋高滲液體和藥物，腐蝕的可能性較小。1 項14 例新生兒PICC 相關(guān)胸腔積液的研究顯示，其發(fā)生率為1%（0.6/1000 個導(dǎo)管日），根本原因是導(dǎo)管尖端的原發(fā)性或繼發(fā)性錯位，其中有11 例是繼發(fā)性錯位，尖端從插入時的中心靜脈位置移位到鎖骨下靜脈、頭臂靜脈，可能由于高滲透內(nèi)皮損傷和血管通透性增加，從而導(dǎo)致胸腔積液[17]。因此，在置管期間提早預(yù)測導(dǎo)管尖端移位情況，適時進(jìn)行胸片檢查定位，并做出相應(yīng)處置，既可減少頻繁拍攝胸片帶來的輻射損傷和相關(guān)費(fèi)用，也可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 VLBW 中AGA 和SGA 身長增長與PlCC 尖端移位均有相關(guān)性及其臨床意義

大多數(shù)早產(chǎn)兒包括VLBW 生后都存在追趕生長現(xiàn)象，這對于患兒的體格生長、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有積極意義，但如果追趕生長過快也可能增加將來某些疾病發(fā)生的風(fēng)險[18-19]。PICC 置管期間，患兒身長明顯增長會影響PICC 尖端位置，使其發(fā)生移位。圖1 和圖2 顯示，隨著VLBW 中AGA 和SGA 身長增長，PICC 尖端逐漸移位遠(yuǎn)離心臟，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩組患兒身長增長率與PICC尖端移位均具有相關(guān)性，且從相關(guān)系數(shù)看，SGA 組患兒身長增長率與PICC 尖端移位的相關(guān)性更高。

理想情況下，PICC 尖端應(yīng)插入并保持在中心靜脈位置，以獲得最大益處，并避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[20-21]。有一項研究進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，PICC 導(dǎo)管尖端不在中心靜脈是非選擇性拔除的影響因素[22]。然而，許多因素可能會影響PICC 尖端位置并使其發(fā)生改變，如嬰兒的生長、肢體運(yùn)動、肢體體位、頸部位置和用力沖洗等[23-24]。特別是嬰兒的體格生長，其對導(dǎo)管尖端移位的影響是不可避免的，因此，在PICC 置管期間必須監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置[25]。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為PICC 尖端位于中心靜脈包括上腔靜脈、膈以上部分下腔靜脈和腔-房連接處（CAJ），當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈，PICC 并發(fā)癥發(fā)生率增加，尤其是機(jī)械性并發(fā)癥，這可能與血管較小、內(nèi)皮損傷、血流速度降低和血流紊亂等多種因素綜合作用有關(guān)[26]。目前臨床上主要通過復(fù)查胸片來監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置，但關(guān)于監(jiān)測的時機(jī)尚未達(dá)成共識，本研究通過分析VLBW中AGA 和SGA 身長增長率與PICC 尖端移位的相關(guān)性，有助于在PICC 置管期間提早預(yù)測導(dǎo)管尖端移位情況，從而更好地把握胸片復(fù)查的時機(jī)，盡量減少輻射暴露。

3.3 VLBW 中AGA 和SGA 身長增長對PlCC 尖端移位影響的橫向比較

相比AGA 早產(chǎn)兒，SGA 早產(chǎn)兒在生后住院期間更容易發(fā)生并發(fā)癥[27]，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡，所以臨床上需特別關(guān)注該類患兒。本研究中AGA和SGA 身長增長率分別與PICC 尖端移位的簡單線性回歸分析結(jié)果顯示，兩組回歸方程的決定系數(shù)均在0.5 以上，即身長增長率對導(dǎo)管尖端移位的解釋程度均在50%以上，提示構(gòu)建的回歸模型具有預(yù)測價值。進(jìn)一步用協(xié)方差分析比較兩組回歸模型，結(jié)果顯示，兩組回歸直線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明VLBW 中AGA 和SGA 身長增長對PICC 尖端移位的影響程度不同。由表4 可見，相同的身長增長率，SGA 組患兒引起的導(dǎo)管尖端移位幅度更大，這可能與患兒在生后住院期間，SGA 的追趕生長比AGA 更明顯有關(guān)[28]。因此，應(yīng)分別根據(jù)兩組患兒的身長增長率預(yù)測PICC 尖端移位情況。以經(jīng)上肢靜脈PICC 為例，假如首次置管時尖端處于理想位置，即第4～6 胸椎，當(dāng)導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離心臟移位2 個椎體，此時移位至第2～4 胸椎，則尖端可能仍位于INS 的理想定位范圍、或移出INS 的理想定位范圍但仍位于上腔靜脈內(nèi)，即尚未移出中心靜脈；然而當(dāng)導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離心臟移位3 個椎體及以上，此時移位至第1～3 胸椎及以上，則尖端已經(jīng)移出INS 的理想定位范圍，甚至可能已經(jīng)進(jìn)入鎖骨下靜脈，即移至非中心靜脈，以致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險加大[29-30]。根據(jù)相應(yīng)的回歸方程可預(yù)測，當(dāng)AGA 身長增長率12.4%時，PICC 尖端遠(yuǎn)離心臟移位3.3 個椎體（95%CI: -3.0 ～ -3.6，P＜0.001）；當(dāng)SGA 身長增長率9.5%時，PICC 尖端遠(yuǎn)離心臟移位3.3 個椎體（95%CI:-3.0 ～ -3.7，P＜0.001）。所以建議可將此作為重要的警戒值，AGA 身長增長率12.4%、SGA 身長增長率9.5%是監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置的重要時機(jī)，以免導(dǎo)管尖端進(jìn)一步移位至非中心靜脈，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3.4 本研究的局限性本研究為回顧性研究，結(jié)果可能存在一定的偏移；由于患兒下肢呈生理性屈曲狀態(tài)，需采取仰臥被動直腿位測量身長，人為測量可能會有誤差；患兒置管期間部分胸片因體位不標(biāo)準(zhǔn)或圖片不夠清晰未被納入研究，丟失部分?jǐn)?shù)據(jù)；用椎體個數(shù)計算尖端移位情況，影響移位長度分析的精確性。

4 小結(jié)

對于VLBW，PICC 尖端處于中心靜脈的位置是非常重要的，尖端移位是引發(fā)PICC 相關(guān)并發(fā)癥的主要原因，所以置管期間要加強(qiáng)對導(dǎo)管尖端位置的監(jiān)測。隨著VLBW 中AGA 和SGA 身長增長，PICC 尖端逐漸移位遠(yuǎn)離心臟，但相同的身長增長率，SGA 引起的導(dǎo)管尖端移位幅度更大，因此，應(yīng)分別根據(jù)兩組患兒的身長增長率預(yù)測導(dǎo)管尖端移位情況。本研究結(jié)果顯示，AGA 身長增長率12.4%、SGA 身長增長率9.5%是監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置的重要時機(jī)，以免導(dǎo)管尖端進(jìn)一步移位至非中心靜脈，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。