閉環式管理模式對門診癌痛患者的護理效果評價

王敏 周學健 吉愛軍 單靖眙 張赟 劉德林 金陶

江蘇省腫瘤醫院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫科大學附屬腫瘤醫院（江蘇省南京市，210009）

統計表明，20%～50%的癌癥患者存在不同程度的疼痛，而在晚期腫瘤患者中，80%存在中至重度疼痛[1-2]。在門診腫瘤患者中，約27%～60%存在疼痛癥狀，其中65%的門診癌痛患者未得到充分的鎮痛治療[3-4]。對中重度癌痛患者，最重要的處置措施為阿片類藥物的應用[5]。研究顯示，在止痛藥物能正確使用情況下，90%的疼痛都能得到有效緩解[6]。如果門診癌痛患者由于缺乏相應用藥指導和監管，缺乏對麻醉鎮痛藥物及不良反應的正確認識，未能按醫囑正確使用藥物，導致癌痛控制效果不佳[7-8]。如能探索有效的模式對院外癌痛患者進行全程管理，提高患者用藥依從性，從而進行有效鎮痛，減輕鎮痛藥相關的毒副作用，對于改善患者生存質量則具有現實意義。本研究擬對門診癌痛患者進行閉環式分級慢病管理模式并初步觀察其可行性及應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019 年12 月—2020 年6 月在江蘇省腫瘤醫院鎮痛門診首診并使用阿片類藥物(羥考酮緩釋片)進行鎮痛治療的癌痛患者112 例為研究對象。納入條件：初診時具有中至重度癌痛；門診診療隨訪時間≥1 個月；預期壽命＞3 月；患者或家屬均簽署麻醉藥物使用、參與癌痛管理及隨訪的知情同意書。排除條件：精神異常，難以配合治療或隨訪；存在麻醉藥物使用禁忌證；妊娠或哺乳期女性。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各56 例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經院倫理委員會批準同意(倫理號：江蘇省腫瘤醫院倫理委員會 2020 科-011)。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of common data between the two groups of patients

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理管理：口頭及書面指導癌痛治療的原則、鎮痛藥物的使用，包括注意事項及不良反應、癌痛控制相關知識；督促患者或家屬日常服藥，告知院方將采用微信或電話方式通知復診，調查遵醫行為及疼痛控制情況；評估患者的心理狀態，增加醫患信任度，給予積極的心理支持；鼓勵患者或家屬定期參與院內舉辦的“疼痛控制”相關主題的講座或交流會等。

1.2.2 觀察組 給予閉環管理。

（1）成立閉環管理模式小組：組長為護士長，小組成員為經“疼痛控制”培訓合格的醫生、藥師及護士。小組內統一學習以國家衛健委癌癥疼痛診療規范和世界衛生組織（WHO）癌痛治療原則，規范門診癌痛患者的診療及用藥，包含疼痛評估，阿片類藥物、非阿片類及輔助鎮痛藥物應用原則，藥物副作用的預防及處理等。定期邀請專家或由鎮痛門診醫師、藥師和護理人員開展癌痛診療相關內容專題講座，癌痛規范化治療示范病房病例分享，定期進行疼痛相關知識培訓，使鎮痛門診醫、藥、護掌握癌痛診療規范，了解癌痛診療和護理新知識、新技術和新進展，不斷提高醫護人員對癌痛及麻醉鎮痛藥物使用的認識和診療水平。

（2）閉環管理模式小組開展的工作：小組通過討論現有疼痛控制過程存在的問題，針對在臨床發現的問題利用戴明環(PDCA)管理方法[9]提出改善建議，具體包括：①優化鎮痛門診管理體系，明確鎮痛門診醫生、藥師及護士的工作制度、職責與規范。②醫師、藥師、護師采用多學科綜合治療（MDT）模式與患者及家屬充分溝通，建立醫患信任，制訂個體化鎮痛用藥措施及全程管理方案。同期對癌痛病歷資料進行建檔，即根據醫生診療過程和患者提供疾病及癌痛信息建立患者的病歷檔案，對于本院復診患者，可在原電子門診或住院病歷基礎上補充新的診療內容后存檔；對于外院患者，將疾病診斷證明、門診病歷或出院小結等資料聯合目前診療措施建檔，詳細登記患者的電話、微信聯系方式及家庭住址，以便后期隨訪。③患者及家屬健康教育。?？谱o士教育患者及家屬利用工具正確評估疼痛程度、性質，指導患者正確描述和向醫方匯報疼痛要素。開具鎮痛藥物后，向患者以及家屬宣教藥物特性、使用方法、注意要點，患者取藥的同時發放服藥日記卡，督促按日記卡的時間點服藥并記錄，復診時回收服藥日記卡，清點剩余藥片數量。④ 加強心理護理。引導患者及家屬建立良好的關系和家庭支持體系。診室訂制癌痛知識手冊、患者教育手冊，向初診患者發放。定期舉辦門診癌痛患者及家屬“患教會”，及時宣教癌痛診療相關知識和理念，以“無痛與舒適生活”為主題，建立“痛友之家”聯誼平臺，實現“以痛會友”，醫患互動，加強教育引導，從而提高患者對癌痛的認識和對規范化診療措施的依從性。⑤隨訪制度的建立。建立常態化隨訪工作制度，癌痛患者門診初診時告知隨訪計劃，發放癌痛關愛卡(雙向反饋聯系電話)，邀請患者或家屬加入有鎮痛科醫生、藥師和疼痛?？谱o士組建的“無痛家園”微信群，便于雙向反饋或聯絡癌痛診療過程的問題。隨訪方式包括現場復診、電話、微信等。

（3）每季度末進行總結：實施閉環管理模式期間，抽查評估管理的效果，如評估患者是否了解癌痛診療及用藥知識，診療依從性是否提高。對未達到預期目的的措施分析原因，必要時進行再修正，進行閉環控制。

1.3 觀察指標

（1）服藥依從率[10]：由護士登記患者的服藥情況，比較管理前及管理后30 d 所有患者的服藥依從率。服藥依從率=已服藥片數/處方總藥片數×100%。服藥依從率≥80%為依從性好，服藥依從率＜80%為依從性差。

（2）鎮痛滿意程度：分別在管理前、管理7 d、管理14 d、管理30 d，根據數字評分量表（NRS）[11]評估所有患者服藥的鎮痛效果。NRS 是單維度評估量表，0 級為完全無痛；Ⅰ級為輕度疼痛，疼痛可忍受，可正常生活，不影響睡眠；Ⅱ級為中度疼痛，有疼痛，需藥物鎮痛處理，影響睡眠；Ⅲ級為重度疼痛，有劇烈疼痛，難以忍受，嚴重影響睡眠，或伴隨自主神經功能紊亂及被動體位。疼痛控制滿意為0～I 級，疼痛控制欠佳為II 級，疼痛控制不滿意為III 級。

（3）爆發痛次數：分別在管理前、管理30 d記錄爆發痛次數，爆發痛次數越多，疼痛控制越差。

（4）外周血疼痛相關指標：分別在管理前、管理30 d 收集患者的空腹外周血，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測外周血β-內啡肽（β-EP）、前列腺素E-2（PGE-2），采用放射免疫法檢測內皮素-1（ET-1）。

（5）體質狀況（KPS）評分[12]：分別在管理前、管理7 d、管理14 d、管理30 d 評估患者KPS評分，KPS 是單維度評估量表，50～60 分為I 級；61～70 分為II 級；71～80 分為III 級，KPS 評分越高，提示患者的健康狀況越好。

（6）護理滿意程度：管理后，由護士收集患者對診療過程中護理宣教、隨訪、用藥指導等的滿意程度，滿意程度評分1～10 分，9～10 分為非常滿意；7～8 分為滿意；5～6 分為一般；3～4 分為不滿意；1～2 分為很不滿意。

1.4 數據分析方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后的服藥依從率比較

閉環式管理模式前，兩組患者的服藥依從率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后30 d，觀察組患者服藥依從率大于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者管理前后的服藥依從率比較Table 2 Comparison of the Cl between two groups of patients before and after management

2.2 兩組患者管理前后鎮痛滿意程度比較

閉環式管理模式前，兩組患者的鎮痛滿意程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；管理7 d、管理14 d、管理30 d，觀察組患者鎮痛滿意程度優于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者管理前后的鎮痛滿意程度比較Table 3 Comparison of the analgesia satisfaction between two groups of patients before and after management

2.3 兩組患者管理前后的爆發痛次數比較

閉環式管理模式前1 個月內，兩組爆發痛次數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后30 d 內,觀察組患者爆發痛平均次數少于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者管理前后爆發痛次數比較（次）Table 4 Comparison of the number of burst pains between two groups of patients before and after management(times)

2.4 兩組患者管理前后外周血的β-EP、PGE-2、ET-1 比較

閉環式管理模式前，兩組患者的β-EP、PGE-2、ET-1比較差異無統計學意義（P＞0.05） ；管理后30 d，觀察組β-EP 高于對照組，PGE-2、ET-1 低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者管理前后外周血的β-EP、PGE-2、ET-1 比較(ng/L)Table 5 Comparison of the peripheral blood β-EP, PGE-2, ET-1 between two groups of patients before and after management（ng/L）

2.5 兩組患者管理后的KPS 評分比較

閉環式管理模式前，兩組患者的KPS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者7 d、14 d、30 d KPS 評分高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者管理后的KPS 評分比較Table 6 Comparison of KPS scores between two groups of patients after management

2.6 兩組患者管理期間發生的不良反應比較

兩組患者在管理期間均發生了不同程度的惡心、嘔吐和便秘，觀察組患者不良反應程度低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者管理期間發生的不良反應比較Table 7 Comparison of adverse reactions occurred during the management between two groups of patients

2.7 兩組患者管理后的護理滿意程度比較

觀察組患者的護理滿意程度高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 兩組患者管理后的護理滿意程度比較Table 8 Comparison of nursing satisfaction between two groups of patients after management

3 討論

3.1 癌痛及影響鎮痛的因素

絕大多數癌癥患者存在中重度的癌癥相關性疼痛[13-14]，如疼痛不能有效緩解，對患者及其家屬的睡眠、情緒、繼續接受抗腫瘤治療的意愿均可造成負面影響[15-16]。因此，鎮痛治療是晚期癌癥姑息治療中最重要的一環，對改善患者生存質量具有重要意義。癌痛患者緩解疼痛最重要的治療為阿片類鎮痛藥物的應用，而阿片類藥物的正確使用方法、劑量的調整、爆發痛的處置、毒副作用的預防及處理、患者及家庭照護者的鎮痛相關知識的教育、社會心理支持等均可影響鎮痛的效果[17-18]。

3.2 用藥依從性對于鎮痛的重要性

“按時”而非“按需”給藥，及時對癥處理副作用能夠維持穩定的血藥濃度，用藥依從性是藥物鎮痛的保證，因此需要患者嚴格按照醫囑服藥。既往研究表明[19-21]，服藥依從性在糖尿病、精神疾病及慢性癌痛患者中均影響藥物治療的效果。門診癌痛患者，自行在家使用阿片類止痛藥物，缺乏監管，如不能正確用藥并及時解決遇到的問題，就會影響鎮痛方案的執行，導致鎮痛失敗。影響依從性的因素包括患者自身對疾病和治療的認知不足，家庭照護因素及醫護人員因素，如因語言、行為溝通不當導致患者悲觀、抵觸情緒等，均可導致依從性的下降。

3.3 閉環式管理有助于提高患者的用藥依從性

2011 年，國家衛生部發布院外疼痛患者進行隨訪的政策，隨后中國護理協會在2017 年將該政策納入疼痛患者護理規范[22]。該項政策要求醫療單位對院外癌痛患者進行定期隨訪，以確?；颊咦晕夜芾硖弁吹哪芰Α１驹呵捌谡{查研究表明，MDT 干預有助于充分體現全程管理理念，是提高門診癌痛患者療效的關鍵[23]。既往研究也表明，通過多種形式的隨訪、患者教育、多學科的參與及患者管理模式的實施，可提高院外癌痛患者使用阿片類鎮痛藥物的依從性，從而達到安全用藥，提高療效，減輕毒副作用，改善患者生活質量的目的[24-30]。但既往研究的管理思維側重于從療效出發，逆向分析和探討管理過程中的可能出現的問題及提出解決方案，且各個護理環節也凸顯出“各顧各”的情形，導致管理缺乏系統性。閉環式管理模式則傾向于從管理水平預先干預，以提高療效，將管理過程的漏洞進行彌補并及時實踐，考察其效果，但將閉環式管理模式納入護理或癌性疼痛管理的研究還較少。

本研究嘗試建立對門診使用阿片類藥物的癌痛患者的閉環式管理模式，通過阿片類藥物用藥前針對患者及家屬的鎮痛知識、藥物使用及療效評估、副作用預防及處理、心理護理支持等相關知識的教育，結合電話或微信隨訪、門診復診面對面交流、雙向反饋，醫、護、藥師多學科參與，處置患者在居家使用鎮痛藥物過程中出現的各種問題，結果表明，觀察組患者的服藥依從率、鎮痛滿意程度、β-EP、護理滿意程度和KPS 評分均高于對照組，觀察組患者的NRS、爆發痛次數、PGE-2、ET-1 和不良反應發生程度均低于對照組，由此可見閉環式管理模式較傳統管理模式有優勢，具體有以下幾點解釋：① 醫生、藥師及護士協同制訂鎮痛治療管理方案，通過服藥日記、定期隨訪、電話或微信與患者實時互動，督促患者按時用藥，交流癌痛治療相關知識，達到多學科的參與，全程的用藥指導，跟蹤并評估改善措施的效果，將達到預期目的的措施進行記錄，并納入常規操作，對未達到預期目的的措施分析原因，必要時進行再修正，形成閉環管理。② 閉環式管理模式中特別注意患者及家屬有關阿片類止痛藥毒副作用和預防處理措施的預先宣教，以進一步提升患者的依從性，例如便秘是阿片類藥物常見且不能耐受的副作用，需在初診及隨訪過程通過反復宣教，以達到預防和降低便秘分級的結果，預防措施包括多飲水，飲食結構調整，適度運動和腹部按摩，養成規律的排便習慣，根據便秘嚴重程度及患者具體情況酌情選擇使用比沙可啶、酚酞、乳果糖、開塞露及一些中藥及中成藥制劑(番瀉葉、麻仁丸、首薈通便膠囊)等瀉下藥物，必要時醫院就診處理。再如阿片類藥物用藥過程中常見的惡心、嘔吐反應，向患者說明上述反應發生及持續的時間，可給予胃腸動力藥物進行預防處理，必要時可使用五羥色胺β 受體拮抗劑和神經激肽受體1(neurokinin receptor 1, NK1)抑制劑，如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊和阿瑞匹坦等[31]。通過隨訪指導和患者對毒副作用的及時反饋及預防對癥處理，觀察組患者不良反應多數為1～2 級，經對癥處理后大部分均得以緩解，患者整體耐受性良好。

總之，閉環式管理模式可有效提升門診癌痛患者服藥依從，有效控制疼痛，改善患者體質。本研究收集的案例較少，且為單中心，且服藥依從性也具有文化或地域屬性的特點[32]，因此，下一步的研究有必要擴大樣本量，采用多中心研究考察閉環式管理模式的可行性及效果。