基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理在膽胰疾病ERCP 術(shù)后患者中的效果觀察

張國梅 朱怡芳 容芬娟 文彬酈 李玉梅

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)欽州市，535000）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy，ERCP）是指在十二指腸鏡的直視下將導(dǎo)管插入至位于十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，將造影劑通過內(nèi)窺鏡管道注入，通過胰膽管在X 線下顯影對(duì)胰膽管疾病進(jìn)行診斷和治療的方法[1-2]。ERCP 在提高胰膽管疾病診治效果的同時(shí)也具有一定創(chuàng)傷性，并且部分患者因疾病原因機(jī)體功能減退，身體耐受性差，術(shù)后需留置鼻膽管引流，導(dǎo)致其易出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，并可使患者出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，不利于術(shù)后治療，且會(huì)導(dǎo)致患者臨床護(hù)理配合度降低，從而可影響其生活質(zhì)量[3-5]。因此，選擇較好的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。然而目前臨床護(hù)理多以護(hù)理人員為主體，忽略了患者自身護(hù)理能力對(duì)臨床護(hù)理正常實(shí)施的重要性[7-9]。雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理是指從護(hù)士和患者兩個(gè)環(huán)節(jié)入手，在護(hù)理人員引導(dǎo)下調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性進(jìn)而提高患者自護(hù)能力的一種護(hù)理模式[10]。既往研究顯示，對(duì)急性膽囊炎圍術(shù)期患者進(jìn)行雙環(huán)節(jié)協(xié)同心理護(hù)理模式可促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。而對(duì)于雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理用于膽胰疾病ERCP 患者術(shù)后的效果如何，尚無臨床證據(jù)。基于此，本研究探討基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理對(duì)膽胰疾病ERCP 術(shù)后患者的影響，為后期制訂合理干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月—2021 年7 月于醫(yī)院進(jìn)行治療的111 例膽胰疾病行ERCP 患者作為研究對(duì)象。納入條件：①符合《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南（2018 版）》[12]ERCP 的適應(yīng)證，均在醫(yī)院接受ERCP 治療；②年齡18～69 歲；③意識(shí)清楚，能夠正常溝通交流。排除條件：①術(shù)后放置膽道支架；②伴有上消化道狹窄、梗阻；③嚴(yán)重膽管狹窄或梗阻無法行膽管引流；④心、肺功能不全；⑤病毒性肝炎活動(dòng)期。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組55 例和觀察組56 例，兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022-7-28），患者對(duì)研究知情，且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 護(hù)理方法

兩組患者術(shù)后均采用改良鼻膽管引流裝置進(jìn)行引流，并密切觀察引流管是否通暢。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予患者相應(yīng)藥物進(jìn)行干預(yù)，每小時(shí)巡視患者1 次，詢問患者是否存在腹痛等癥狀，觀察患者創(chuàng)面是否出現(xiàn)出血、滲液等情況，并關(guān)注術(shù)后引流管狀況，如引流液形態(tài)、顏色等出現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，做好術(shù)后創(chuàng)面消毒工作，幫助患者以半臥位臥床靜養(yǎng)，清淡飲食，根據(jù)患者情緒給予針對(duì)性心理干預(yù)，疏導(dǎo)患者術(shù)后負(fù)性情緒。

1.2.2 觀察組 術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理，方法如下。

（1）護(hù)士環(huán)節(jié)：①術(shù)后預(yù)見性護(hù)理。責(zé)任護(hù)士幫助患者術(shù)后取半臥位，囑患者術(shù)后6 h 內(nèi)禁食，并于術(shù)后24 h 內(nèi)定時(shí)監(jiān)測患者尿淀粉酶、血淀粉酶水平，防止患者術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥與胰腺炎；②加強(qiáng)病情觀察。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視患者1 次，密切關(guān)注患者切口變化情況，確保術(shù)后引流管通暢且低于引流位置，預(yù)防逆行感染、切口出血、腹痛以及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生；③預(yù)防消化道出血。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者術(shù)后引流物、嘔吐物以及排泄物顏色，定時(shí)詢問患者是否存在明顯腹部不適感，如發(fā)現(xiàn)患者排除物異常以及腹痛癥狀明顯，應(yīng)立即上報(bào)管床醫(yī)生以采取積極干預(yù)措施；④心理支持。責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后清醒后，告知患者手術(shù)情況，手術(shù)已達(dá)到的目的，以增強(qiáng)患者治療信心，如發(fā)現(xiàn)患者情緒低落，在不影響患者靜養(yǎng)的情況下，可增加護(hù)患交流頻率，疏導(dǎo)患者術(shù)后焦慮情緒；⑤飲食護(hù)理。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂全流質(zhì)飲食；⑥保證患者術(shù)后療養(yǎng)環(huán)境。責(zé)任護(hù)士幫助患者過濾掉不必要的探訪，保持患者病房干凈整潔，保證患者術(shù)后安心靜養(yǎng);⑦加強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)方式指導(dǎo)。根據(jù)患者個(gè)人愛好，指導(dǎo)患者住院期間休養(yǎng)時(shí)進(jìn)行以愛好為主導(dǎo)的日常消遣，如喜歡看書的患者，可鼓勵(lì)患者與護(hù)士或其家屬分享讀后感；喜歡音樂的患者可鼓勵(lì)其獨(dú)處時(shí)練習(xí)喜歡的歌單；喜歡電影的患者，可向其推薦勵(lì)志電影等。

（2）患者同伴環(huán)節(jié)：首先指定3 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每隔3 d 開辦1 次膽胰疾病ERCP 術(shù)后護(hù)理知識(shí)講座+病友交流會(huì)，時(shí)長45 min，在會(huì)上1 名責(zé)任護(hù)士先對(duì)ERCP 術(shù)后常見問題運(yùn)用通俗易懂的言語進(jìn)行解答，幫助患者樹立術(shù)后康復(fù)信心，教給患者一些常用的術(shù)后日常護(hù)理措施，比如，正確服藥方法、并發(fā)癥護(hù)理方法以及日常飲食注意事項(xiàng)等；其次，于每次宣講結(jié)束后讓患者結(jié)合自身問題提問，如碰到曾出現(xiàn)過相似問題的患者，可以讓此患者先予以解答，解答完后責(zé)任護(hù)士就上述回答加以點(diǎn)評(píng)或補(bǔ)充；再次，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行相互交流，如會(huì)場病友性格均比較內(nèi)斂，3 名責(zé)任護(hù)士可引導(dǎo)大家一起做些簡單輕松的活動(dòng)，以促進(jìn)患者放松并為患者提供一個(gè)溫馨的交流環(huán)境；最后，當(dāng)責(zé)任護(hù)士幫助患者相互熟悉后，責(zé)任護(hù)士可幫助患者尋找術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度相似患者，告訴大家住院康復(fù)期間可每天一起進(jìn)行30 min 的康復(fù)訓(xùn)練，以起互相監(jiān)督作用，并讓患者于住院期間內(nèi)嘗試自我護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括住院天數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、鼻膽管拔管時(shí)間等。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：包括急性胰腺炎、急性膽管炎、發(fā)熱腹痛、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥。

（3）心理狀況：干預(yù)前后采用簡式心境狀態(tài)量表（POMS）進(jìn)行評(píng)定，POMS 是研究情緒狀態(tài)以及情緒與活動(dòng)效能的良好評(píng)定方式，其中包括消極情緒緊張（6 個(gè)條目）、疲勞（5 個(gè)條目）、憤怒（7個(gè)條目）、抑郁（6 個(gè)條目）、慌亂（5 個(gè)條目）5個(gè)維度共29 個(gè)條目，積極情緒包括精力（6 個(gè)條目）及與自尊（5 個(gè)條目）2 個(gè)維度共11 個(gè)條目，每個(gè)條目按照“幾乎沒有”～“非常頻繁”分別記為0～4分，本研究中分別比較消極和積極兩個(gè)方面的原始分?jǐn)?shù)，消極情緒總分越高表明患者心理狀態(tài)越差，積極情緒得分越高代表患者心理越健康[13]。

（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用消化道相關(guān)生存質(zhì)量指數(shù)量表（GIQLI）評(píng)定，包括自覺癥狀（5個(gè)條目）、生理功能（7 個(gè)條目）、心理狀態(tài)（5個(gè)條目）、社交活動(dòng)（5 個(gè)條目）4 個(gè)維度共22 個(gè)條目，每個(gè)條目按照“最差”～“最好”分別記為0～4 分，總分越高表明患者生活質(zhì)量越好[14]。

（5）自我護(hù)理能力：干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力測定表（ESCA）[15]評(píng)定，該量表分為自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）、自我概念（9 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）以及健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目）4 個(gè)維度共43 個(gè)條目，每個(gè)條目得分范圍0～4 分，總分0～172分，得分高低與患者自我護(hù)理能力呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間以及鼻膽管拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups of patients （d）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者ERCP 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of incidence rates of complications between the two groups of patients

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后POMS 評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者POMS 消極情緒和積極情緒評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者消極情緒評(píng)分低于對(duì)照組，積極情緒評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后POMS 評(píng)分比較（分）Table 4 Comparison of POMS scores between the two groups of patients before and after nursing intervention （points）

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后GlQLl 評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GIQLI 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者GIQLI 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后ESCA 評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ESCA 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者ESCA 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后ESCA 評(píng)分比較（分）Table 6 Comparison of ESCA scores between the two groups of patients before and after nursing intervention （points）

3 討論

3.1 基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理對(duì)膽胰疾病ERCP 術(shù)后患者恢復(fù)情況及并發(fā)癥的影響

ERCP 現(xiàn)已逐漸成為診治肝、膽、胰疾病的主要方式，既往研究已證實(shí)，ERCP 術(shù)雖然具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[16-17]，但ERCP 仍屬于有創(chuàng)手術(shù)，且術(shù)后需留置鼻膽管引流，患者恢復(fù)較慢[18-19]。彭珍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，良好的術(shù)后護(hù)理干預(yù)過程可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明將雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于膽胰疾病ERCP 術(shù)后可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能為：雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理中患者同伴環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士開展膽胰疾病ERCP 術(shù)后護(hù)理知識(shí)講座+病友交流會(huì)，針對(duì)術(shù)后護(hù)理問題進(jìn)行答疑解惑，使患者術(shù)后能接受到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士通過幫助患者之間構(gòu)建良好溝通渠道，讓術(shù)后恢復(fù)相似的患者相互監(jiān)督，使患者均可積極主動(dòng)的參與到日常康復(fù)訓(xùn)練中；正向引導(dǎo)患者情緒，根據(jù)患者個(gè)人興趣愛好分散其注意力，使其術(shù)后身心得到一定程度的放松，從而有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.2 基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理可緩解膽胰行疾病ERCP 術(shù)后患者負(fù)性情緒

ERCP 術(shù)后患者因疾病原因?qū)е聶C(jī)體功能減退，身體耐受性差，對(duì)疼痛反應(yīng)較為敏感，術(shù)后容易引發(fā)負(fù)性情緒，致使生理與心理狀態(tài)易發(fā)生過度應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[21-22]。因此，患者ERCP 術(shù)后需加強(qiáng)其心理護(hù)理，引導(dǎo)患者保持正確的心理狀態(tài)，這對(duì)于膽胰疾病患者ERCP 術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要。雙環(huán)節(jié)協(xié)同心理護(hù)理模式是以改善患者心理狀態(tài)為核心，通過多角度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，使患者以正向心態(tài)面對(duì)預(yù)后[23-24]。占永紅等[25]研究結(jié)果表明，采用雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理有助于改善急性結(jié)石性膽囊炎患者負(fù)性情緒與生活質(zhì)量。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者POMS 消極情緒評(píng)分低于對(duì)照組，積極情緒評(píng)分高于對(duì)照組，說明雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于膽胰疾病ERCP 術(shù)后能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，進(jìn)一步證實(shí)了該護(hù)理方法能緩解患者負(fù)性情緒。分析原因可能為ERCP 術(shù)雖然操作簡便，但對(duì)患者存在一定的損傷，多數(shù)患者容易出現(xiàn)焦慮和緊張的負(fù)性情緒，術(shù)后放置鼻膽管患者也會(huì)出現(xiàn)生理不適和心理上的排斥，雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解術(shù)后常見問題，并通過開展病友交流會(huì)，幫助患者直接獲取來自病友康復(fù)交流信息，有助于增強(qiáng)患者病情恢復(fù)信心，改善患者術(shù)后應(yīng)激心理狀態(tài)。

3.3 基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理可提高膽胰疾病行ERCP 術(shù)后患者自我護(hù)理能力

既往研究指出，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上依據(jù)患者具體情況展開針對(duì)性、系統(tǒng)性、個(gè)性化護(hù)理有利于提升患者自我護(hù)理能力，最終提升治療效果[26-28]。自我護(hù)理能力強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體為了積極維護(hù)身體健康、身心發(fā)展，自發(fā)參與到照顧自我的過程中，可有效完成各項(xiàng)護(hù)理行為過程，這對(duì)于術(shù)后恢復(fù)意義重大[29]。本研究通過對(duì)患者護(hù)理干預(yù)前后ESCA 評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方案可提高患者自護(hù)能力。其原因在于，本研究在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，在同伴環(huán)節(jié)讓患者主動(dòng)參與其中，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員、患者與患者之間的相互交流與溝通，豐富了護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理服務(wù)實(shí)用性更強(qiáng)，且在住院期間內(nèi)通過護(hù)理知識(shí)講座，解答了患者術(shù)后護(hù)理疑點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，進(jìn)而提高了患者的自我護(hù)理能力。

3.4 基于協(xié)同理論指導(dǎo)的雙環(huán)節(jié)護(hù)理可提高膽胰疾病行ERCP 術(shù)后患者的生活質(zhì)量

張莉萍等[30]研究發(fā)現(xiàn)，雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于肝膽外科術(shù)后患者，有助于恢復(fù)胃腸功能，改善患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)自護(hù)技能，但未指出該干預(yù)方案對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，本研究通過對(duì)患者護(hù)理干預(yù)前后GIQLI 評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)后觀察組患者GIQLI 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于膽胰疾病ERCP 術(shù)后能夠有效提高患者生活質(zhì)量。其原因在于，雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理中責(zé)任護(hù)士對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，給患者提供細(xì)致護(hù)理服務(wù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并保障患者術(shù)后休養(yǎng)環(huán)境相對(duì)安靜，從而在一定程度上提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量[31-34]。

4 小結(jié)

雙環(huán)節(jié)協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于膽胰疾病ERCP 術(shù)后可促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能改善患者心理狀態(tài)，提高其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。由于本研究納入患者樣本量較少且研究時(shí)間較短，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需增加樣本量，并延長研究時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)該研究觀點(diǎn)。