母乳喂養質量改進在NICU 極低出生體重兒中的應用

劉蓓蓓 孫興 徐微 徐業芹 李金洋 王倩倩 石秦川

南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院（江蘇省南京市，210004）

隨著我國圍產醫學和新生兒救治水平的不斷發展與進步，早產兒、尤其是極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI ）的成活率已明顯提升，但其胃腸道及免疫系統發育不成熟，喂養不當極易出現宮外生長發育遲緩，影響患兒近期疾病轉歸及遠期的預后[1]。母乳是新生兒首要的腸內營養來源，對出生體質量＜1500 g 的早產兒具有重要的作用[2]，有研究證實[3]早產兒母親母乳中蛋白質含量遠高于足月兒母親，更適用于早產兒，不僅可為其生長發育提供重要營養素支持，提升機體免疫力，還能促進其神經系統的發育[4]。目前，國內醫療機構最新的調查[5]顯示，約有一半的NICU 極低出生體重兒純母乳喂養率低于50%，如何提升新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit, NICU）極低出生體重兒純母乳喂養率是目前臨床上迫切需要解決的問題。近年來，質量改進在NICU 中廣泛應用，已被證實對促進新生兒健康有重要的意義[6-7]。但已有的母乳喂養相關的質量改進策略更多基于臨床經驗，缺乏有力循證證據的支撐，存在著不同程度的主觀性和局限性，臨床應用價值有限。因此，本研究將基于循證的母乳喂養質量改進方案應用至NICU 極低出生體重兒母乳喂養質量管理中，旨在提升極低出生體重兒純母乳喂養率，促進其生長發育，改善臨床預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月1 日—2021 年12 月31 日南京市婦幼保健院NICU 收治的70 例極低出生體重兒作為研究對象。納入條件：①出生體質量≥1000 g且＜1500 g；②出生胎齡≤34 周；③產婦及其家屬溝通交流無障礙，且愿意參與本研究項目。排除條件：①存在先天性遺傳代謝病或發育畸形者；②患兒母親有明確母乳喂養醫學禁忌證；③產婦及其家屬配合度較差；④放棄、轉院或死亡的病例。項目實施前產婦及家屬均已簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會審查并批準（寧婦倫字[20 18]54 號）。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組35 例，比較兩組患兒性別、出生胎齡、出生體質量，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組入院第1 天進行常規母乳喂養管理和宣教。①向患兒家屬介紹母乳喂養重要性和注意事項。②發放母乳喂養健康宣教手冊，播放健康宣教視頻。③向家屬介紹住院患兒送奶的規章制度。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上基于循證進行母乳喂養質量改進，具體過程如下。

（1）成立母乳喂養質量改進小組：組建基于循證的質量改進小組，涵蓋科主任、護理管理者、母乳喂養專職護士、主治醫生、責任護士及護理研究生，科主任及護理管理者負責質量改善方案的制定及定期的督察質量改進方案的落實情況，護理研究生負責循證及證據可行性、適宜性調查，主治醫生及責任護士負責質量改善方案的執行，母乳喂養專職護士負責母乳喂養的數據統計。

（2）現況調查：WHO 對愛嬰醫院提出母乳喂養目標為至少80%嬰兒住院期間達到純母乳喂養，在改進項目正式實施之前，對臨床實景進行現況調查，發現我院NICU 母乳喂養現狀與WHO 提出的目標存在一定的差異，分析其原因，包括：①醫護人員母乳喂養相關知識掌握不足。②母乳喂養人力資源配備不足；③患兒家屬對母乳喂養重要性認知度不夠；④缺乏規范的母乳喂養管理制度和流程。

（3）文獻檢索：根據PIPOST 原則構建護理循證問題，基于“6S”金字塔模型[8]自上而下進行計算機文獻檢索，檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、EMBASE、PubMed 等數據庫，檢索時限為建庫至2020 年12 月。最終納入5 篇母嬰分室早產兒母乳喂養相關的指南和推薦意見。

（4）基于循證證據結合臨床情境，制訂母乳喂養質量改善實踐建議：①增設人力資源。科室增設母乳喂養管理專職崗位，制定并明確崗位職責；專職護理人員為具體負責人，負責組織產婦及家屬的培訓和講座、與家長溝通交流、微信交流平臺運行和維護；根據母乳實際配置工作量，增設主班護理人員，確保配奶工作順利完成；增設機動班護理人員，負責母乳配置和存儲等。②完善管理制度。科室建立母乳相關管理制度，如母乳接收制度、加熱制度、喂養宣教制度及家屬探視制度等，同時根據制度制定可操作的標準操作規程。③加強醫務人員培訓。采用內部與外出學習相結合的方式開展母乳相關知識培訓，培訓內容包括以循證為基礎的母乳喂養質量改善概念、原則、流程、操作標準規程及注意事項等。④加大產婦及家屬健康宣教力度。科室構建健康宣教網絡平臺、印刷宣教手冊和張貼宣傳海報；健康宣教手冊根據《住院新生兒母乳喂養循證指南》[9-10]推薦內容制定，做到內容詳細及圖文并茂；在家庭接待區張貼母乳宣教板報，板報內容為母乳采集、存儲以及母乳喂養優勢、注意事項等；構建微信公眾宣教平臺，定期推送母乳喂養相關知識；建立微信交流群，患兒父母互相交流母乳采集、存儲經驗及母乳喂養經驗，同時家屬間互相鼓勵和支持；邀請相關專家入群，如心理科醫生幫助患兒家屬緩解焦慮和抑郁等不良情緒。⑤加強院感監測。科內院感專員定期對母乳庫相關制度落實情況進行檢查，并做好記錄；捐贈母乳在巴氏消毒前后分別進行奶培養，追蹤細菌學培養結果；配奶室冰箱及操作臺面每天進行擦拭消毒；配奶不銹鋼器械用后送供應室消毒；每個月對科室母乳庫空氣及操作臺面進行細菌學監測，并記錄院感管理持續改進情況。

1.3 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患兒首次親母母乳喂養時間及住院期間純母乳喂養率。

（2）比較兩組患兒恢復出生體質量時間、靜脈營養持續時間、住院體質量增長速率及總住院時長。

（3）比較兩組患兒并發癥總發生率：包括喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）、 支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD）及早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity, ROP）。診斷標準分別按照《早產兒喂養不耐受臨床診療指南（2020）》[11]、新生兒壞死性小腸結腸炎臨床診療指南（2020）中修正后的Bell 分期[12]、2018 Rosemary BPD 診斷標準[13]、早產兒視網膜病變國際分類法[14]進行評價。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計處理分析，正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒營養攝入及生長發育情況比較

觀察組首次親母母乳喂養時間早于對照組，住院期間純母乳喂養率高于對照組，觀察組患兒恢復出生體質量時間早于對照組，體質量增長速率優于對照組，靜脈營養持續時間較對照組更短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒營養攝入及生長發育情況比較Table 2 Comparison of nutritional intake and growth development of patients in two groups

2.2 兩組患兒住院時長及并發癥發生情況比較

觀察組患兒并發癥，包括喂養不耐受、NEC、BPD、ROP 及總并發癥發生率低于對照組，總住院時長短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒總住院時長及并發癥發生情況比較Table 3 Comparison of total length of hospitalization and occurrence of complications between the two groups of patients

3 討論

母乳喂養是目前公認新生兒喂養最好的方式，國外醫療機構和學者均提倡新生兒進行純母乳喂養，但國內住院新生兒母乳喂養情況一般[15]。有研究報道[5]國內母嬰分室新生兒純母乳喂養率較低，尤其是NICU，部分醫院NICU 設立了母乳庫，對運輸的親母母乳及捐贈母乳進行了管理，為NICU新生兒提供了營養來源，但目前國內NICU 對母乳的采集、運送和存儲尚缺乏統一的管理標準，也未制定相應的規范及流程[16]，使得住院新生兒母乳喂養的安全性受到較大的考驗。質量改進是對母乳喂養實施高效管理的有效方式之一，通過發現問題、分析和提出改進方案、組織實施及評價等環節來實施，以循證為基礎的質量改進（evidencebased practice for improving quality, EPIQ）方法是由加拿大新生兒協作網（Canadian neonatal network,CNN）創始人Shoo Lee 教授在健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implementation in health service， PARIHS）框架下基于PDSA（plan-do-study-act）模型基礎上創立[17]，該方法借鑒的證據來源于高質量的證據及臨床護理實踐，將某個或多個臨床結局作為觀察指標，在多學科團隊的共同協作下，制定一種持續且符合實際的質量改進方法[18]。與傳統質量持續改進技術相比，EPIQ 在特定的研究中心，有針對性地進行干預，以避免各種臨床指南及有較強理論性質的研究在臨床實踐中的生搬硬套，實現理論研究順利過渡至臨床實踐[19]。本研究以EPIQ 為框架，結合我國國情及我院母乳喂養現狀，實施的母乳喂養改進方案切實有效，極大地推動了我院母乳喂養的高質量發展，也為各醫療機構制定標準化的母乳喂養管理標準及流程提供科學的依據。

3.1 母乳喂養質量改進方案可以提升極低出生體重兒純母乳喂養率

WHO 指出新生兒生后6 個月內應進行純母乳喂養[20]，并推薦新生兒在生后第1 個小時內即開始母乳喂養，并盡可能進行純母乳喂養。我國新生兒，尤其是母嬰分室的早產兒純母乳喂養率不理想[21]，2018 年國內的一項調查結果顯示，NICU 的極低/超低出生體重兒純母乳喂養率僅為37.2%[22-24],原因主要與NICU 實施無陪護病房管理模式、母乳喂養相關設施缺乏、傳統“坐月子”觀念、宣教不到位等諸多因素有關[25]。本研究以循證為基礎，從人力資源、制度、醫務人員、產婦及家屬、院感防控5個層面進行母乳喂養質量改進，研究結果顯示，質量改進后NICU 極低出生體重兒首次親母母乳喂養時間提前，住院期間純母乳喂養率提升。國外研究者[26]對母乳喂養質量改進結果進行了追蹤，結果亦顯示新生兒親母母乳喂養率有大幅度提升，與本研究結果一致。本研究亦發現，實施母乳喂養質量改進后極低出生體重兒恢復出生體質量時間提前，住院期間體質量增長率有所提升，考慮這可能與母乳喂養量增多有關。母乳是極低出生體重兒喂養的金標準[27]，母乳中不僅含有豐富的蛋白質、脂肪、維生素和微量元素等，還含有豐富的生長因子、細胞因子和免疫球蛋白等多種免疫活性物質[28-29]，促進腸道功能的發育，并幫助早產兒獲得生后的追趕性生長[30]。由此說明，實施母乳喂養質量改進方案可以有效提升NICU 極低出生體重兒純母乳喂養率，促進其生長發育。

3.2 母乳喂養質量改進方案可以降低極低出生體重兒總并發癥的發生率

本研究發現，實施母乳喂養質量改進后極低出生體重兒發生喂養不耐受、支氣管肺發育不良、壞死性小腸結腸炎及視網膜病變的總發生率低于對照組，差異有統計學意義，與陳曉春等[31]的研究結果一致。國外研究表明[32]極低出生體重兒胃腸道發育不成熟，是發生壞死性小腸結腸炎的高危人群，母乳中含有豐富的免疫活性物質，并可加速消化道黏膜發育，從而抑制腸道細菌增殖，降低NEC 的發生率[33]，新生兒重癥監護室母乳使用專家共識[34]亦指出實施母乳喂養能降低NEC 發生率。母乳喂養還能降低極低出生體重兒喂養不耐受的發生率，考慮與母乳中含有可定植于新生兒腸道的益生菌有關。另外，毛瑋瑩等[35]對現有的母乳喂養預防早產兒BPD 的研究進行了歸納，總結得出母乳喂養通過減少炎癥損傷從而降低早產兒BPD 的發生風險，且保護強度與母乳喂養占比密切相關。此外，Fonseca 等[36]的研究發現，母乳喂養可以降低早產兒視網膜病變的發生率，因母乳中存在抑制視網膜病變的氧化反應與免疫因子，如胰島素生長因子、抗氧化劑等，同時含有視網膜組織成分[37]，從而預防視網膜病變的發生，建議極低出生體重兒盡早實施純母乳喂養，進而預防各類并發癥的發生，以改善臨床結局。

綜上所述，本研究實施的母乳喂養質量改進方案能有效提高NICU 極低出生體重兒純母乳喂養率，促進全腸道喂養，縮短住院時間，減少相關并發癥的發生率，改善預后。本研究的局限性在于單中心的研究，納入的樣本量偏少，未來有待開展更大樣本量的多中心研究予以彌補。