肝臟衰弱指數評估肝硬化住院患者衰弱現狀及其影響因素分析

古再努爾·依力亞爾 敬進華 余虹 郭燕 王國珍 杜惠玲 王晶心 郭峰

1.新疆醫科大學護理學院（新疆烏魯木齊市,830000）

2.新疆昌吉州中醫醫院內四科（新疆昌吉州,831100）

3.新疆醫科大學第四臨床醫學院（新疆烏魯木齊市,830000）

衰弱（frailty）是指生理儲備減少和健康壓力源易感性增加的臨床狀態[1]。在肝硬化患者中，衰弱是常見的肝外并發癥，發生率約為17%～43%，致使患者日常活動能力受限、生活質量下降，再住院、跌倒和死亡風險增加[1-2]。肝硬化衰弱患者與年齡、肝硬化并發癥、跌倒史、心理負擔等相關[1,3-4]。因此，終末期肝病衰弱患者的早期篩查、評估及采取有效的干預措施，可能會有效避免和減少相關不良結局[5]。肝臟衰弱指數（LFI）是專門為肝病患者建立的衰弱評估工具，預測值與根據肝臟病情程度預期的身體功能水平一致[6]。有學者提出[7-8]，護士是完成衰弱評估最常見的專業群體。本研究采用LFI，旨在評估肝硬化衰弱患者及其影響因素，為制定臨床篩查方式和護理干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年12 月—2022 年9 月新疆維吾爾自治區中醫醫院肝病科肝硬化住院患者170 例。納入條件：①年齡18～80 歲；②符合肝硬化診斷標準的住院患者[9]；③患者可自主溝通、配合，并能完善相關檢查和評估；④患者知情同意該臨床研究。排除條件：①存在肢體功能障礙或身體殘疾不能配合完成檢測的患者；②惡性腫瘤、結核、甲亢等消耗性疾病；③各種心肺腎功能不全及未控制腦血管疾病、血液系統疾病、結締組織病等疾病急性期或病情危重患者；④本身存在肌肉相關性疾病，如多發性肌炎、重癥肌無力、橫紋肌溶解等患者；⑤肝性脊髓病；⑥有精神疾病或語言表達及交流障礙；⑦合并腦血管意外、吉蘭巴雷綜合癥、骨折等影響肌肉功能檢測的患者。剔除條件：①臨床資料不全；②量表填寫不完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：2023XE-GS156）。患者知情同意參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調查 由研究者基于文獻回顧自行設計一般資料調查表，主要包括性別、年齡、身高、體重、肝硬化并發癥（腹腔積液、肝性腦病）及是否存在共病。

1.2.2 血清學指標及肝功能評估 包括血常規、肝腎功能、凝血功能、血脂；均為入院當日或次日清晨空腹抽取外周靜脈血及檢測。計算CTP 評分和MELD 評分。

1.2.3 肝臟衰弱指數（LFl） LFI 是2017 年提出的一種新的肝病患者特異性衰弱指數，反應肝硬化患者的身體衰弱表型，包括優勢手握力、坐—立測試、平衡測試3 個因素，將測試結果代入特定網站提供的方程式中，即可得到LFI 指數，當其大于4.5時即被定義為衰弱。

1.2.4 營養評估[10]包括身體質量指數（BMI）、優勢手握力、步速、小腿圍、上臂圍、營養評分等七項指標。

1.2.5 營養風險評估 營養風險篩查工具[11]（NRS2002）該評分包括營養狀態評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分3 部分，總分≥3 分認為有營養風險。

1.2.6 每周體力活動水平 參照國際體力活動問卷[12]，個體每周從事某種強度體力活動水平為：該體力活動對應的MET 賦值×每周頻率（d/w）×每天時間（min/d），本研究收集患者除日常生活和工作之外休閑時的體力活動水平，即散步、太極、體操等額外的體育鍛煉。

1.3 資料收集方法

選取符合納排條件的患者，說明測試內容征得患者同意。由提前進行統一培訓的2 名調查員采用統一指導語，對患者進行逐條詢問，采用統一的方法和設備進行測量并記錄結果，血清學指標從電子病歷獲取。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布的以“均數±標準差”表示，采用兩個獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析發生衰弱的影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化住院患者衰弱現狀

衰弱在肝硬化患者中的發生率為33.53%。兩組患者中肝功能評估即CTP 評分、CTP 分級、MELD評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），肝硬化合并腹腔積液比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在營養評估中優勢手握力、營養評分、營養風險比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；每周體力活動水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 肝硬化合并衰弱組與非衰弱組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data of patients with cirrhosis combined with frailty and non-frailty

2.2 肝硬化合并衰弱組與無衰弱組患者血清學指標的比較

兩組患者血清學指標即紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數（PLT）、總蛋白（TP）、總膽固醇（TC）、膽堿酯酶(CHE)、胱抑素 -C（Cys-C）、低密度脂蛋白(LDL-C)、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、血漿纖維蛋白（FIB）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 肝硬化衰弱患者多因素Logistic 回歸分析

以肝硬化患者是否發生衰弱為因變量（衰弱=1，無衰弱=2），將單因素分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸分析中，結果顯示，營養風 險（OR=2.361，95%CI:1.096～5.088，P=0.028）是肝硬化衰弱的危險因素；每周體力活動水平（OR=0.999，95%CI:0.999～1.000，P=0.048）、低密度脂蛋白（OR=0.546，95%CI:0.331～0.900，P=0.018）是保護因素。見表3。

表3 肝硬化合并衰弱患者的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of patients with cirrhosis complicated with frailty

3 討論

3.1 肝硬化住院患者的衰弱現狀

衰弱最初是由老年醫學領域提出，但老年人發生衰弱的病理生理改變在肝硬化患者中也有體現。在本調查中，肝硬化患者發生衰弱的平均年齡為60～75 歲，與Kaps 等[6]的結果一致。本研究中兩組患者年齡無統計學差異，這表明肝硬化患者衰弱的發生與年齡無關，可發生在較小的年齡階段，并獨立于正常的衰老過程，提示肝硬化本身可能會促進衰弱的發生。本研究采用專為慢性肝病患者設計的衰弱評估工具LFI 評估患者的衰弱狀況，結果顯示肝硬化住院患者的衰弱發生率為33.5%，高于采用臨床衰弱量表（CFS）時的發病率25%[3]，而低于單獨采用握力時的發病率54.8%[13]，這可能與采用不同的衰弱評估工具有關。衰弱是動態發展的，在多種因素的影響下，肝硬化患者不同時期衰弱的變化規律發展趨勢值得重視和探討[14]。而常用的衰弱評估量表不能量化及更客觀地評估衰弱的進展及改善情況。本研究采用的LFI 是全面客觀評估肝硬化患者衰弱的特異性指標[15]，并較直觀的比較LFI指數的縱向差異。國外學者驗證了LFI 指數在肝硬化、肝癌及肝移植衰弱患者中評估的臨床價值[16]。

3.2 肝硬化衰弱和營養風險

本研究結果表明，存在營養風險的肝硬化患者衰弱發生率高于無營養風險患者，提示營養風險是肝硬化患者發生衰弱的危險因素。營養是衰弱的重要調控因素，營養不良和有營養不良的風險會使肝硬化患者衰弱的風險增加達4 倍[17]。當肝硬化患者合并肝性腦病時，常出現厭食、體育鍛煉減少以及頻繁住院的情況[18]；合并胸腹水的患者需限制鈉鹽攝入，導致食物口感欠佳，且胸腹水的形成過度擠壓胃腸道，影響胃腸道正常功能。上述原因會引起患者食欲減退、早飽，最終導致營養風險增加，持續的營養不良和肌肉減少癥繼而導致體質量下降、肌力和肌肉質量下降，引起衰弱的發生，形成一個惡性循環[5]。值得關注的是[19-21]，營養干預有助于改善肝硬化患者的衰弱狀況，改善肝功能，減少并發癥發生。因此，改善衰弱狀態亦需控制患者營養風險。李莉莉等[22]在肝病專科護士核心能力評價指標中提出，肝病專科護士需掌握肝病營養評估及干預。護理人員在肝硬化患者入院24 h 內應使用NRS2002 進行營養風險篩查，多學科團隊（醫師、營養師及護士）協作并制定營養管理方案。研究表明，肝硬化患者的血清LDL-C 水平顯著下降，并且和肝功能受損程度、疾病預后有密切聯系[23]。本研究結果亦顯示LDL-C 是肝硬化患者衰弱的影響因子，LDL-C 越低，衰弱發生風險越高。肝硬化患者長期攝入不足，使LDL-C 長時間低于正常值，引起營養不良，從而導致衰弱的發生。

3.3 肝硬化衰弱和每周體力活動水平

本研究顯示，每周體力活動水平是肝硬化患者衰弱的保護因素，即合理增加體力活動和體育鍛煉可以降低衰弱的發生率，這與Shasthry 等[24]的研究結果一致。這可能是因為體育鍛煉可以改善肌肉質量、肌肉功能和運動能力，從而延緩衰弱的發生[5]。院內運動是改善LFI 的獨立因素[25]；但在肝硬化患者中，運動有可能會增加跌倒或靜脈曲張破裂出血的風險[26]。為避免體育鍛煉導致不良結局，應根據患者具體病情，制定針對性的鍛煉方法，以確保其安全性。在一項對等待肝移植患者和其陪護的研究中發現，只有60%的患者和陪護者曾被醫生鼓勵進行體育鍛煉[1]，高達76%的肝硬化患者清醒時間久坐不動，使得衰弱的發生風險增加[27]，這表明在臨床治療過程中，對體育鍛煉的重視、推廣和實施相對缺乏。研究指出[28]，以護理人員為主導的運動處方可以提高患者的運動依從性，利于協調多學科團隊人員的合作。因此，護理人員應為肝硬化患者制訂鍛煉計劃和運動干預處方。鍛煉計劃可以按照美國運動醫學院改編的FITT原則：頻率（frequency）、強度（intensity）、時間（time）和類型（type）進行指導。有學者建議[29-30]肝硬化合并衰弱的患者應結合有氧運動和阻力運動，持續時間為8～64周；運動周期的頻率從每周1～5 次，每次持續時間為30 ～60 min[31]。肝硬化合并衰弱患者運動的類型、強度和持續時間及其臨床效果是未來臨床研究的方向[32]。

3.4 不足與展望

目前國內外對肝硬化合并衰弱的研究主要集中在預后評價方面，對影響因素和干預的研究較少，也缺乏肝硬化患者衰弱評估的“金標準”。本研究采用單中心、便利抽樣的方法，衰弱的評估方法較為單一，存在著一定的局限性。未來需要通過多中心、大樣本的臨床研究驗證LFI 指數在我國肝硬化患者中衰弱評估的應用價值；同時，亦可聯合應用多種衰弱評估工具，進行信效度分析，為確定肝硬化合并衰弱的最佳評估工具提供參考依據。