PowerPICC 導管全程集束化護理管理在神經外科重癥監(jiān)護病房中的應用

胡健 聶凌云 江瑩瑩 梁銳 劉秀英

九江市第一人民醫(yī)院神經外科(江西省九江市，332000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術利用導管從外周手臂靜脈穿刺并直達靠近心臟的大靜脈，能夠避免藥物對機體造成過度刺激，是長期靜脈輸液或頻繁輸注化療藥物患者的治療方法[1]。PowerPICC 導管是由巴德公司生產的末端瓣膜式高壓注射型PICC，該導管生物相容性優(yōu)良且具有良好的耐高壓特性[2]。神經外科重癥監(jiān)護病房的患者發(fā)病急、病情較重且護理難度偏大，在實際治療過程中，患者由于創(chuàng)傷、全麻或顱內高壓等因素的影響，療程長且變化較為復雜，易出現多種并發(fā)癥及不良事件[3-4]。因此，不斷探索新的護理方案勢在必行。集束化護理管理模式是集合了一系列具有循證基礎的治療以及護理方案來處理某種疑難疾患的臨床干預方法[5-6]。為了進一步探討PowerPICC 全程集束化護理管理在神經外科重癥監(jiān)護病房的應用效果，本研究針對神經外科重癥監(jiān)護病房住院患者展開對比觀察，旨在為神經外科重癥監(jiān)護病房患者護理干預模式的選擇提供參考，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年8 月—2022 年11 月醫(yī)院收治的神經外科重癥監(jiān)護病房接受PowerPICC 導管治療的患者120 例為研究對象。納入條件：神經外科重癥監(jiān)護病房住院患者；進行中心靜脈壓監(jiān)測；治療方案需要靜脈輸注大量高滲藥物、血管活性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物等；靜脈輸液治療時間＞2 周以上患者；排除條件：患者處于瀕死狀態(tài)；院外已置入PICC 帶管入科。根據組間基本資料具有可比性的原則將患者分為對照組65 例和觀察組55 例。對照組中男34例，女31 例；年齡：30～87 歲；平均58.77±14.36歲；體質量指數：17.54～23.18；平均20.36±1.44；穿刺部位：貴要靜脈58 例，肘部正中靜脈5 例，頭靜脈2 例；原發(fā)疾病：腦動脈瘤22 例，動靜脈畸形15 例，腦溢血13 例，外傷引發(fā)的腦部損傷7例，脊髓腫瘤6 例，其他2 例。觀察組中男29 例，女26 例；年齡：29～89 歲；平均59.13±15.28 歲；體質量指數：17.73～22.63；平均20.18±1.25；穿刺部位：貴要靜脈49 例，肘部正中靜脈4 例，頭靜脈2 例；原發(fā)疾病：腦動脈瘤18 例，動靜脈畸形11 例，腦溢血9 例，外傷引發(fā)的腦部損傷8 例，脊髓腫瘤5 例，其他4 例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核并批準通過（編號：JJSDYRMYYYXLL-2021-143）；患者及家屬對本研究內容知情且簽署了知情同意書。

1.2 護理干預方法

1.2.1 對照組 患者接受PowerPICC 常規(guī)護理方案干預，臨床護士定期對患者的置管部位以及PICC進行檢查，確保進針部位皮膚干燥，每2～3 d 更換1 次敷料，如果出現滲液、滲血或敷料潮濕的情況需及時予以更換。

1.2.2 觀察組 患者接受PowerPICC 導管全程集束化護理管理干預，首先組建PICC 導管全程集束化護理小組，小組成員包括具有置管資質的主管護師2 名，高年資護師5 名（具有5 年及以上臨床工作經驗，且職稱在中級及以上）、患者的主治醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師以及康復科醫(yī)師各1 名。通過以下幾個方面進行干預。

（1）置管：全程集束化護理小組的成員對每位患者的基本狀況展開綜合評估，采用最理想的切口方向以及靜脈穿刺點，手術過程中盡可能選擇縱向切口，由于縱向切口的方向與淋巴管平行，對淋巴管造成嚴重損傷的可能性較低，不影響纖維組織，在減輕疼痛的同時有利于周圍皮膚的愈合；對于穿刺靜脈首選貴要靜脈或肘正中靜脈，因其匯入上腔靜脈的距離較短，能夠有效避免由于過長的皮下隧道導致的不適感，減少不良事件發(fā)生風險。

（2）無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌操作，置管采用最大無菌化屏障，對手術空間以及患者病房進行定期清潔和消毒，日常檢測患者穿刺點以及其他部位的感染發(fā)生情況，合理使用抗菌藥物，并謹防院內感染；輸液接頭消毒物品選用一次性包裝的75%酒精棉片。

（3）沖封管技術：使用生理鹽水沖洗管腔并進行正壓封管，導管使用的間歇期，采用不少于10 mL 的封管液，通過脈沖式的沖封管手法，有節(jié)律地推動注射器活塞，每推動一下后進行短暫的停止，使得管沖液在導管腔內產生正、負壓并形成渦流，從而實現對導管壁的全面清洗、有助于將附著于導管壁上的殘留藥物充分去除，從而減少導管堵塞的發(fā)生。

（4）按照PICC 置管及維護流程來進行置管及后期維護：定期對患者的基本生命體征以及用藥效果調整給藥方案；每次輸液時根據患者的病情、藥物特點調整滴注速度，觀察病情變化，護理人員在落實日常護理操作時動作輕柔，避免損傷血管壁，盡可能消除不良因素；護理人員在日常查房過程中，對患者可能出現的并發(fā)癥以及感染風險進行日常評估與記錄，并做好交接班工作。遵醫(yī)囑適當使用抗凝劑預防靜脈血栓形成，根據患者的個體情況結合病情,選擇導管留置時間，經臨床醫(yī)師評估無須長時間留置時應則予以拔出。

（5）營養(yǎng)狀況：神經外科重癥監(jiān)護患者病情復雜多變，機體常處于高消耗狀態(tài)且攝入營養(yǎng)不足；對于不具備獨立飲食能力的患者給予靜脈注射以及腸內營養(yǎng)支持；具備獨立飲食能力的患者應補充充足的蛋白質、纖維素以及碳水化合物，飲食結構科學且豐富，能夠在一定程度上增強患者的食欲，尤其對于低蛋白血癥以及貧血患者應定期檢測其生化以及血常規(guī)指標，及時補充必要的營養(yǎng)。

（6）心理護理：關注患者心理健康狀態(tài)，并每周安排特定時間同患者及家屬展開一對一溝通交流，聆聽患者訴求并解答其可能存在的疑難問題。指導患者通過深呼吸、漸進式肌肉運動及聆聽音樂等方式進行情緒的宣泄；通過積極心理暗示激發(fā)患者對未來美好生活的憧憬；每周1 次對患者及家屬進行健康宣教。上述干預措施持續(xù)至PICC置管結束。

1.3 觀察指標

（1）一次性穿刺到位率及一次性置管成功率。

（2）疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]：患者根據自身感受到的疼痛情況在一根長度10 cm 的模擬直尺上進行標記，評分范圍0～10 分，對應的刻度數值越高表示患者感受到的疼痛越劇烈。

（3）不良事件發(fā)生率：不良事件包括機械性靜脈炎、導管堵塞、導管相關性血流感染以及非計劃性拔管。

（4）醫(yī)療服務滿意度：采用醫(yī)院自行研制的滿意度問卷，包括護理服務、環(huán)境設施、住院舒適的滿意度評分以及綜合滿意度評分。每個領域的評分內容包含20 個題目，單項評分范圍1～5 分。患者獨立完成上述各領域的評分內容，若存在對評分項目不理解的地方，則由護理小組成員進行補充說明后進一步評分。每個領域的評分項目滿分100 分，所得分值越高表示對醫(yī)療服務的滿意度越高。

1.4 數據處理方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗 ；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性操作成功率和導管留置時間比較

結果顯示，觀察組患者的平均穿刺次數低于對照組，且一次性穿刺到位率、一次性置管成功率高于對照組，導管留置時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一次性操作成功率和導管留置時間比較Table 1 Comparison of one-time operation success rate and catheter indwelling time between two groups of patients

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

治療期間觀察組患者的不良事件發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence of adverse events between the two groups of patients

2.3 兩組患者對醫(yī)療服務的滿意度比較

觀察組患者對護理服務、環(huán)境設施、住院舒適的滿意度以及綜合滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對醫(yī)療服務的滿意度比較（分）Table 3 Comparison of patients' satisfaction with medical services between the two groups(points)

3 討論

神經外科重癥監(jiān)護患者病情較為復雜，常規(guī)護理模式常難以滿足患者個體化需求。全程集束化護理管理模式打破了常規(guī)護理管理模式管理流程單一的短板，在確保干預措施具備充分的循證醫(yī)學依據的同時，盡最大限度地對風險進行評估，并致力于提升護理質量以及患者的就醫(yī)體驗[8-10]。

3.1 全程集束化護理管理模式提高了一次性操作成功率

本研究結果顯示，觀察組患者在接受了全程集束化護理管理干預后，一次性穿刺到位率以及一次性置管成功率均高于對照組。分析其原因，全程集束化護理管理模式能夠對護理人員的操作流程和細節(jié)具有良好的規(guī)范作用，避免了由于經驗不足或主觀判斷失誤造成的穿刺失敗或置管狀況不佳等。集束化護理管理小組的工作人員在接受相關培訓過程中，對于由于操作不規(guī)范或其他細節(jié)和風險未充分排查從而造成的不良事件予以高度重視，因而在實際工作過程中，可有效避免由于理論知識不充分造成的失誤[11-12]；另外，從患者的角度上分析，部分病例的穿刺失敗是由于患者未能做好充分的治療準備造成的。由于疾病緣故，神經外科重癥患者的精神狀況常不清晰，且可能處于意識不清狀態(tài)，因此配合度較低，若不進行充分的準備工作容易出現操作失敗，全程集束化護理管理模式能夠幫助護理工作者對面臨的情況進行快速且準確地判斷[13-15]，故針刺以及置管的成功率獲得提升[11-12]。由于一次性操作成功率的提升能有效緩解重復操作及置管后調整的次數，因此疼痛感獲得了有效緩解。

3.2 全程集束化護理管理模式提高了患者對醫(yī)療服務的滿意度

本研究顯示，觀察組患者在治療期間的對各項醫(yī)療服務內容的滿意度均高于對照組，并且不良事件發(fā)生率低于對照組。雖然由于樣本量的限制，不良事件發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義，但降低不良事件發(fā)生率的趨勢是顯而易見的。分析其原因，觀察組通過有效的干預措施對大部分可能發(fā)生的不良事件進行了規(guī)避。例如，靜脈炎的發(fā)生同穿刺選取部位不恰當具有一定的關聯，采用上肢置管能夠有效避開中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，同時置入導管的長度更短，因此能夠減輕外來異物對患者機體以及血管造成的刺激。置管位置在更接近心臟的部位血流量越大，不容易引起血管壁的損傷[16-17]。除此之外，靜脈炎的發(fā)生還同置管后體位不恰當以及活動減少有關。本研究中，通過及時溝通，提醒患者加強手部抓握運動，同時結合有效的中醫(yī)干預措施對靜脈炎進行預防[18-20]，從而減少了靜脈炎發(fā)生風險；導管穿刺處滲液的發(fā)生可能同患者的基礎疾病、身體素質相關或者穿刺過程未能一步到位造成誤傷淋巴管相關，一方面，可加強營養(yǎng)共給、另一方面可提高一次性穿刺成功率，并對穿刺點進行充分壓迫以改善滲液的問題[21]。本研究中選取的研究對象均未出現導管斷裂或脫落的問題，然而實際臨床應用過程中，嚴格遵循A—C—L 導管維護最佳實踐標準（assess—clear—lock）的導管功能評估—沖管—封管三部曲能夠有效避免上述問題的發(fā)生[22-24]，然而仍不排除部分導管斷裂或脫落是由于患者肢體活動幅度過大或撕除敷料的過程中力度過大將導管帶出；因此加強對患者及家屬的宣教力度、加強醫(yī)務工作者的培訓能避免上述情況發(fā)生；導管相關性感染除了由未能嚴格落實無菌操作引起之外，還同導管留置時間過長、醫(yī)療頻率操作過高有關[25-27]。重癥監(jiān)護病房的患者常處于病危狀態(tài)，機體正常屏障功能以及免疫功能的減退同樣容易造成感染，在集束化護理管理小組的干預模式下，對發(fā)生感染的高風險患者進行提前評估，根據患者的基礎疾病、個體差異以及用既往用藥情況進行全面分析并采取有效干預措施，從而在較大限度上降低了不良事件的發(fā)生風險[28-30]。

綜上所述，PowerPICC 全程集束化護理管理能夠提高一次性成功置管率、減輕患者在治療過程中的疼痛感、降低導管相應不良事件發(fā)生率，同時有效提升了患者滿意度。但本研究的缺陷在于樣本量不足，關于對并發(fā)癥的影響問題，尚不能獲得確切的結論，有待于進一步擴大樣本研究加以證實。