基于領導生命周期理論的神經外科臥床患者肺康復干預方案構建與實踐

周娥 陳志勇, 何遲遲 朱智宇 黃秀紅 徐春燕

1.暨南大學附屬第一醫院（廣東省廣州市，510630）

2.暨南大學附屬第五醫院（廣東省河源市，517475）

神經外科研究腦、脊髓和周圍神經等人體神經系統，承擔該系統及與之相關附屬機構的損傷、炎癥、腫瘤、畸形等疾病的診療工作[1]。由于其病變部位的特殊性，多數患者需要長期臥床[2]。長期臥床導致患者呼吸功能受損，加之患者機體狀態差、免疫力低，容易引發肺炎等并發癥，不利于其身心健康和機體恢復，難以獲得理想預后，嚴重者可能導致病情加重、威脅生命安全[3-4]。因此，對神經外科長期臥床患者開展科學、規范的肺康復干預刻不容緩。常規肺康復干預方案較為死板、盲目，對患者依從性要求較高，難以發揮其預期效果。領導生命周期理論（situational leadership theory,SLT）屬于壽命循環理論，該理論認為領導的成功取決于下屬的成熟程度以及由此確定的領導風格，基于此制定的肺康復計劃更具針對性，能夠切實促進患者肺康復[5-6]。由此，本研究分析基于SLT 理論的神經外科臥床患者肺康復干預計劃的制訂與實施效果，評價神經外科臥床患者肺康復干預方案的實用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇暨南大學附屬第五醫院2022 年1 月—2023 年3 月神經外科臥床患者100 例為研究對象，納入條件：①入住神經外科的患者；②需要長期臥床；③具有肺功能康復治療指征，并且知情接受功能康復治療；④意識清醒，溝通正常，理解能力正常；⑤年齡≥18 歲；⑥不伴有嚴重的心、腎等重要器官功能障礙。排除條件：①生命體征不穩定；②患有其他影響運動能力的疾病者，如重癥肌無力等；③入院前即存在肺部炎癥者；④有精神疾病及交流障礙的患者。剔除標準：①失訪者；②出現嚴重并發癥；③病情危重放棄治療者。按照組間資料均衡且具有可比性的原則，將研究對象分為對照組和觀察組，各50 例。兩組患者性別、年齡、BMI、婚姻狀況等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本次研究已通過醫院倫理委員會審查（編號：KY2021013），患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規肺康復方案。①膈肌電刺激。取膈肌于體表投影部位為電刺激范圍，借助體外膈肌起搏器為工具（電流25～30 mA），采用單次方波對其進行刺激。刺激的頻率、時間設置為12～20 次/min、0.2 ms，每日治療2 次，每次持續20 min。②吞咽功能康復。使用吞咽功能障礙治療的電刺激治療儀，每天治療1～2 次，每次20 min。③咳嗽訓練。對于意識良好、清醒，能夠配合的患者進行主動咳嗽訓練。指導其以泵式咳嗽方法連續主動咳嗽，每日訓練2 次，每次5 min。④呼吸訓練。觀察患者呼吸狀態，在其吸氣時操作者幫助其屈曲上肢，同時引導其胸廓上提；呼氣時操作者幫助其伸展上肢，配合胸廓下降指導，每次2 次，每次1 min。干預周期為4 周。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施基于SLT理論的肺康復干預方案，具體如下。

（1）組建研究小組：由1 名護理部主任、1 名神經外科副主任醫師、2 名神經外科主治醫師、1名康復治療師、1 名康復?？谱o士、1 名神經外科?？谱o士以及3 名循證方法學專家共10 人組成。護理部主任和神經外科副主任醫師作為本研究項目指導人，負責審核本項目的干預方案；循證方法學專家負責檢索文獻，制訂初步的神經外科臥床患者肺康復干預方案；副主任醫師、主治醫師、康復治療師、康復?？谱o士評估患者肺部情況，制定肺康復干預方案；神經外科?？谱o士協作方案實施和數據的收集。

（2）構建基于SLT 理論的肺康復干預方案：由其中2 名循證方法學專家完成文獻檢索、篩選、文獻質量評價，當文獻質量評價不一致時，由第3名循證方法學專家進行評價。系統的檢索國內外指南網、數據庫等肺康復相關內容，檢索時限是建庫至2021 年11 月。英文檢索詞：neurolog*、Pulmonary rehabilitation、Lung rehabilitation、Consensus、Guideline。中文檢索詞：神經、肺康復、呼吸功能康復，指南、專家共識、證據總結。根據研究主題和證據等級評價，最終納入2 篇指南[7-8]和2 篇專家共識[9-10]。3 名循證方法學專家對納入的文獻進行篩選和分析后，形成了神經外科臥床患者肺康復干預方案初稿，選取5 例神經外科臥床患者，并對其實施該方案，收集患者或家屬的反饋和醫護團隊對該方案的意見，形成了終版神經外科臥床患者肺康復干預方案，見表2。

表2 神經外科臥床患者肺康復干預方案Table 2 Neurosurgical bedridden patients pulmonary rehabilitation intervention plan

（3）基于SLT 理論的肺康復方案：按照神經外科臥床患者肺康復干預方案實施，且將患者視為被管理者，自行設計康復知識、康復信心、康復能力評價量表。在患者入組后首先發放量表進行評估。康復知識問卷滿分100 分，分數＜60 分者，視為康復知識較差。采用自擬康復動作規范表評價患者康復能力，滿分100 分，分數＜60 分者，視為康復能力較差。采用視覺康復信心自評價表評價患者康復信心，滿分10 分，分數＜6 分者，視為康復信心較差。依據患者是康復知識、康復信心以及自我康復能力的水平，分為M1 型、M2 型、M3 型、M4 型。M1型患者康復知識、康復信心以及自我康復能力均較差，需要醫護人員給予高度的監督和明確的康復流程和康復目標；M2 型患者具有較強的康復信心，但康復知識和自我康復能力較弱，需要醫護人員提高其康復知識和技術水平；M3 型患者具有較好的康復知識和自我康復能力，但康復信心較弱，僅需要醫護人員提高其康復信心；M4 型患者康復知識、康復信心以及自我康復能力均較強，需要醫護人員給予充分信任，定期隨訪即可。以上各類型患者干預周期均為4 周。

1.3 觀察指標

（1）肺功能指標：檢測干預前后兩組患者肺功能指標，測定用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）水平，分析肺康復效果。

（2）康復依從性：自制康復依從性評價表，根據患者配合度進行評價，完全依從各項康復措施、無任何抵觸情緒和行為為完全依從；存在輕度抵觸情緒和行為，引導后能夠順利完成康復干預為基本依從；嚴重抵觸，無法完成康復為不依從。

（3）生活質量：借助健康狀況調查問卷（36-item Short-Form，SF-36）評價兩組患者生活質量，SF-36 信效度良好，信度結果大于0.80，結構效度中累計貢獻率75.30%[11]。選擇其中生理、心理、軀體疼痛、社會功能4 個方面，各方面評分滿分100 分，分數越高表示生活質量越好。

（4）護理滿意程度：使用住院患者護理滿意度評價問卷，該問卷信度結果為0.93，折半信度為0.898[12]。將問卷發放給患者，指導其根據自身主觀感受進行評價，選擇非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意對應等級。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0 統計學軟進行數據統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，符合正態分布的數據組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者肺功能指標比較

干預前兩組患者FVC、FEV1指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組FVC、FEV1指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者肺功能指標比較（L）Table 3 Comparison of pulmonary function indicators between two groups of patients before and after intervention（L）

2.2 兩組患者康復依從性比較

觀察組患者康復依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者康復依從性比較Table 4 Comparison of rehabilitation compliance between two patient groups

2.3 兩組患者生活質量評分比較

觀察組患者的生理、心理、軀體疼痛、社會功能評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較（分）Table 5 Comparison of quality of life scores between two groups of patients(points)

2.4 兩組患者護理滿意程度比較

觀察組患者護理滿意程度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 神經外科臥床患者肺康復治療的重要性

神經外科是臨床重要科室，隨著現代醫療技術、治療方法的不斷更新和進步，神經功能缺損修復效果良好，神經外科患者病死率、致殘率有所降低[13]。但由于神經外科疾病中神經元損傷的特殊病理、生理改變，患者治療后需要長期臥床，此過程中患者肺組織可能出現墜積，造成肺泡、毛細血管等組織改變，出現呼吸障礙，增加肺部感染風險。長期臥床會降低患者心肺適應性和活動耐力，降低患者生活質量，部分可能出現疾病復發，影響預后[14]。導致神經外科臥床患者可能出現呼吸功能障礙的原因有腦損傷所致的呼吸功能障礙、卒中繼發性肺炎、卒中伴睡眠呼吸暫停等。目前，美國心臟病和卒中協會已提出 A1 級證據：要對臥床患者進行針對性個體化訓練，以提高患者的心肺功能狀態，并制定患者恢復期的康復訓練方案，以增強患者的呼吸功能，從而降低患者死亡風險，提高患者生活質量[15-16]。

3.2 神經外科臥床患者肺康復治療的依從性

心肺是四肢訓練的基石[17]，肺功能康復現已成為康復界發展的新興方向。常規肺康復干預存在較多缺陷，該模式忽視了患者自身潛能對康復依從性、效果的影響，死板地按照既定流程完成肺康復護理，患者依從性不佳，難以達到預期的康復效果[18]。研究者本人在臨床工作中也發現所在醫院的神經外科臥床患者，對于肺康復治療的依從性較差。通過查閱相關文獻，調查本科室患者，認為導致神經外科臥床患者肺康復治療依從性較差的原因主要有以下幾點：①認知程度[19-20]。認知程度包括患者對疾病的認知和對肺康復的認知。部分患者對疾病有錯誤認知，因認為肺康復引起不適，而不愿進行康復訓練。部分患者對肺康復有錯誤認知，因認為肺康復不會起到顯著的效果，從而不認真進行康復訓練。②心理狀態[21-22]。神經外科臥床患者常伴有不良心理狀態，如恐懼、焦慮、抑郁等[23]，這些不良情緒和消極心理狀態也會在一定程度上阻礙康復訓練計劃的實施。③康復能力[24]?？祻湍芰κ侵富颊咴诮邮?、執行康復計劃時的行動能力。研究者本人在工作中發現，部分患者主觀上是認真進行康復訓練的，但在做呼吸操訓練和胸廓放松訓練時，對于幅度和訓練的頻率掌握較差，這也導致了肺康復效果有限。SLT 也稱情境領導理論，該理論是美國學者首先提出，后來經過豐富、完善而創立的現代化理念，該理論將領導的發展分為5 個生命周期階段，每個階段有其特定的功能，領導發展時階段功能也隨之變化[25]。對于神經外科臥床患者而言，SLT 能夠重視患者不同康復階段的不同特點、潛能和需要，能夠激發患者主觀能動性和效能，更好地參與到康復護理中，獲得理想預后[26]。

3.3 神經外科臥床患者肺康復治療的療效

本研究基于SLT 理論制定肺康復干預計劃，將患者視為被管理者，根據其知識掌握程度、康復信心和康復能力進行分型康復，不同類型患者能夠得到與之需求相匹配的肺康復干預，兼顧患者身心狀態的調節，彌補了常規肺康復護理的盲目性、片面性[27-28]。本研究經過為期4 周的肺康復干預，觀察組各項肺功能指標、康復依從性均優于對照組，究其原因：SLT 理論指導肺康復干預計劃制定，完善個性化的計劃是保證后續康復措施順利開展的基礎，肺康復計劃和患者康復階段、特點相吻合，最大化發揮其應用價值[29]。

既往研究將SLT 理論應用于老年髖部骨折患者術后康復中，發現該理論能夠提高康復期患者自我護理能力，該理念將患者分層次、分階段指導，以康復知識、康復信心為康復的前提，提高患者自我效能和自我護理參與度，繼而促進康復[3]。這一結果提示SLT 理論的可行性，本研究實施該理論指導的肺康復干預，不僅關注生理層面，還協調患者建立康復信心、提高知識水平和自我能力，發揮患者自身潛能和效能，更好地參與到康復中，提高康復依從性[30]。本研究結果還顯示，觀察組干預后各項生活質量評分、護理滿意程度高于對照組。由此可見，基于SLT 理論制定肺康復干預建立了良好的護患關系，從生理、心理層面均能夠提高患者舒適度，減輕患者身心壓力，早日回歸到理想生活狀態[31]。與此同時，SLT 理念引導的肺康復干預與患者實際特點相吻合，能夠避免盲目干預、訓練造成的患者不適，保證康復穩步進行，預防肺部感染等風險事件的發生。

綜上所述，基于SLT 理論制定肺康復干預計劃符合神經外科臥床患者需求，該模式能夠促進患者肺康復和生活質量的提升，患者康復依從性良好，有利于提高護理滿意度，是一種可行、可借鑒的康復護理模式。但本次僅為單中心的研究，研究結果有待之后多中心、大樣本的驗證。另一方面，本次研究未對患者進行出院后的隨訪，未收集患者出院后身體各項指標資料，僅收集了患者住院期間的臨床病例資料，未來可對患者進行出院后隨訪，收集SLT 理論的肺康復干預方案對患者的遠期效果。