針對性氣道護理對重癥監護室患者舒適度與呼吸機相關性肺炎的影響

周曉玲 邵小燕 丁菊紅 龔亞馳 陸玉梅

南通市第三人民醫院ICU(江蘇省南通市，226300）

ICU 患者合并癥復雜，且病情發展迅速，病情危重，多數患者伴有呼吸困難或呼吸衰竭等問題，需行機械通氣治療，以控制患者病情，改善其療效[1-2]。ICU 患者本身呼吸系統處于較脆弱和易受損的狀態，機械通氣治療期間，受到患者病情等因素的影響，導致呼吸道及口腔內痰液、分泌物等無法及時排出，極易造成導管堵塞，影響機械通氣治療效果，并可增加呼吸機相關性肺炎（VAP）發生風險[3-4]。加強對ICU 機械通氣患者的氣道護理，對于促進患者分泌物排出、改善患者呼吸狀況及感染預防有重要意義[5-6]。常規護理內容和方法難以滿足患者的個性化需求，護理效果不理想[7]。針對性氣道護理強調以患者需求為中心，對其進行科學的氣道分級，并結合其病情，為不同氣道分級患者提供針對性的氣道護理，能夠更好地滿足患者個體化需求，改善患者護理效果，減少VAP 發生率[8-9]。本研究在ICU 機械通氣患者中應用針對性氣道護理模式，觀察其臨床應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年1 月—2022 年12 月醫院120 例ICU 患者作為研究對象，納入條件：重癥疾病診斷符合《ICU 常見病診斷與治療》[10]中相關疾病診斷標準；入住ICU；首次行機械通氣治療；預計機械通氣治療時間超過2d，且ICU 持續治療時間超過5 d。排除條件：入組前伴有肺部感染；并發免疫系統障礙及凝血功能障礙；合并精神障礙或患精神性疾病；處于昏迷階段。在組間基線特征可比的原則上將其分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男32 例，女28 例；年齡35～76歲，平均58.64±3.50 歲；體質量指數21～27，平均24.90±1.23；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重22 例，顱腦疾病17 例，肝衰竭15 例，消化道出血6 例。觀察組中男30 例，女30 例；年齡37～77歲，平均59.02±3.87 歲；體質量指數21～27，平均25.14±1.17；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重20 例，顱腦疾病20 例，肝衰竭13 例，消化道出血7 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審批（編號：kf202101）；患者對本研究內容知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，具體內容如下。

（1）病情監測：動態化觀察患者病情及血氣水平變化，密切監測呼吸機的功能和報警系統，確保正常工作并及時發現異常情況；根據血氣結果調整呼吸機參數，以維持合適的通氣和氧合水平。

（2）健康宣教：主動向患者及其家屬介紹機械通氣治療及相關ICU 護理知識和注意事項，增進其認識。

（3）環境護理：定期進行ICU 病房打掃并嚴格消毒，合理調整室內溫濕度，打造無菌、安全、舒適的環境。

（4）藥物指導：根據患者病情指導其正確用藥、遵醫囑用藥，密切關注藥物不良反應發生情況，給予針對性處理。

（5）常規氣道護理：定期清潔呼吸道，抽取分泌物和痰液，以防止氣道阻塞；定期更換氣管導管和呼吸機相關的配件，以減少感染風險。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用針對性氣道護理模式。

（1）組建小組：組建針對性氣道護理小組，納入呼吸質量學專家、重癥醫學專家及ICU 護士長各1 名，責任護士3 名，由護士長擔任組織組員系統化學習ICU 機械通氣氣道護理相關知識和方法，強化培訓，培訓后對其護理知識及技能水平實施考核，確保組員通過考核。

（2）氣道分級：參考陳莎[7]研究中氣道分級方法，由呼吸質量學專家、重癥醫學專家及ICU 護士長共同根據患者痰液性狀以及痰液量等對其氣道進行分級，分為I～III 級。①I 級氣道需至少滿足以下任意2 項：痰液黏稠度III 級；血性痰液；每日痰液量大于等于50 mL；日常生活自理能力不超過60 分；通過塑料、硅膠或金屬氣管套管。②II 級氣道需至少滿足以下任意2 項：痰液黏稠度II 級；痰中帶血絲或呈白色、黃色黏稠痰液；每日痰液量20～50 mL；日常生活自理能力60～90 分；采用硅膠、塑料或金屬套管。③III 級氣道需至少滿足以下任意2 項：痰液黏稠度I～II 級；呈白色黏稠痰液；每日痰液量不超過20 mL；采用塑料或金屬套管；日常生活自理能力不低于90 分。

（3）氣道護理管理頻率：①III 級氣道患者按照每2 h 協助患者翻身1 次，每8 h 予以氣道護理管理1 次。②II 級氣道患者按照每2 h 協助患者翻身1 次，每6 h 予以氣道護理1 次。③I 級氣道患者按照每2 h 協助患者翻身1 次，每2～4 h 予以氣道護理1 次。所有患者氣道評估均于每日8:00 進行，根據評估結果變化及時調整氣道護理管理方案。

（4）氣道管理內容：所有患者均行此護理內容：①體位引流。責任護士指導患者取側臥位，將其床頭合理抬高至30°～45°，維持該高度約30 min。②拍背護理。以右手掌空背隆，遵循由外向內、由上到下的順序叩擊患者背部，持續10 min，具體力度以患者能夠耐受為宜。③膨肺護理。將儲氧氣囊規范化連接氧氣，之后將氣囊封閉，具體壓力值控制為25～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧流量控制在每分鐘8～10 L，潮氣量約25 mL/kg，采取皮囊送氣，并指導患者屏氣約1 s，在患者呼吸時迅速將氣囊放開，形成肺內外壓力差，有效排出痰液。

兩組患者均持續干預至患者結束ICU 治療。

1.3 觀察指標

（1）呼吸狀況：干預前、干預5 d 后，使用全自動血氣分析儀（品牌：羅氏；型號：cobas b 123）檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

（2）舒適度：干預前、干預5 d 后，采用Kolcaba 的舒適狀況量表（GCQ）[11]評估，量表涵蓋環境、生理、心理及社會文化共4 個維度28 個條目，每個條目1～4 分，量表總分28～112 分，評分越高則舒適度越高。

（3）康復進程：機械通氣時間及ICU 治療時間。

（4）導管堵塞程度：參考韋柳青等[12]研究評估患者機械通氣治療期間的導管堵塞情況，0 度：導管內不存在結痂物；I 度：導管壁附著有少量結痂物，堵塞范圍不足導管1/3，通過吸引可清除；II 度：導管內結痂物堵塞較多，堵塞范圍占導管的1/3～1/2，采用沖洗吸引方式能夠清除；III～IV 度：導管內結痂物造成導管明顯堵塞，堵塞范圍≥導管的1/2，需在沖洗稀釋處理后再吸引清除，或需更換導管。

（5）VAP 發生率：用VAP 量表[13]進行判斷。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸狀況比較

兩組患者護理干預前的PaO2及PaCO2水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者GCQ 評分、機械通氣及lCU 治療時間比較

兩組患者護理干預前GCQ 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后觀察組患者GCQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組患者機械通氣時間及ICU 治療時間均更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者導管堵塞程度及VAP 發生率比較

觀察組患者機械通氣治療期間的導管堵塞程度輕于對照組，且VAP 發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者導管堵塞程度及VAP 發生率比較Table 3 Comparison of the degree of catheter occlusion and the incidence of VAP between the two groups of patients

3 討論

ICU 患者病情復雜而危重，一部分患者需要依賴機械通氣或輔助通氣來提供足夠的氧氣供應[14-15]。通過正確的氣道護理，可以保持氣道通暢，減少氧氣輸送的阻力，提高氧氣吸入效果，確?；颊攉@得足夠的氧氣，維持呼吸功能的穩定[16-17]。既往臨床上對于ICU 機械通氣患者多采用常規護理的方式，涉及到的氣道護理內容、方法較為常規和單一，缺少科學的氣道評估分級，氣道護理針對性不足，對VAP的預防及對患者呼吸狀況的改善效果不理想[18-19]。針對性氣道護理模式強調對ICU 患者進行科學的氣道評估和分級，并根據分級結果采取針對性的護理措施，或可改善氣道護理效果。

3.1 針對性護理對呼吸狀況的影響

本研究發現，觀察組患者護理干預后PaO2及PaCO2水平均優于對照組。PaO2及PaCO2水平作為臨床常見血氣指標，能夠用于評估患者呼吸功能和酸堿平衡，可提供有關氧氣供應、二氧化碳排出和酸堿平衡的信息，從而幫助醫生判斷患者的呼吸狀態和健康狀況[20-21]。呼吸道暢通對于ICU 患者的呼吸狀況有重要影響，通過定期清潔呼吸道，清除呼吸道內的分泌物、痰液或其他阻塞物，可以預防氣道梗阻和窒息的發生，確?；颊吣軌蛘：粑?。常規氣道護理缺少對ICU 患者氣道情況的評估和分級，易導致評估不到位，影響濕化吸痰護理的及時性，造成氣道內分泌物阻塞，影響患者呼吸狀況[22]。針對性氣道護理模式首先根據ICU 患者痰液量及痰液性狀等進行氣道分級，對于II 級和I 級氣道患者適當增加氣道護理管理頻率，可提高氣道護理針對性。II 級和I 級氣道患者痰液量較多，且痰液黏稠度更高，更易造成分泌物堵塞氣道，通過增加氣道護理頻率，可及時發揮體位引流、拍背吸痰及膨肺護理的積極作用，促進痰液盡早排出，從而改善氣道通暢度，提高氧氣吸入效果，提高PaO2水平，降低PaCO2水平，確?；颊攉@得足夠的氧氣，維持呼吸功能的穩定[23]。有研究指出，治療性溝通結合氣道護理可促進急性呼吸衰竭機械通氣患者血氣指標及呼吸功能的改善，提示良好的氣道護理確實能夠改善機械通氣患者血氣水平及呼吸狀況[24]。

3.2 針對性護理對舒適度及康復進程的影響

本研究顯示，觀察組患者護理干預后GCQ 評分高于對照組，且機械通氣時間及ICU 治療時間短于對照組。ICU 機械通氣患者本身病情較嚴重，生理上需忍受疾病造成的呼吸不暢痛苦，并可影響其正常休息和睡眠，降低其心理和生理舒適度[25-26]。針對性氣道護理通過體位引流，可促進患者痰液順利排出，減輕痰液堵塞造成的不適，配合拍背吸痰及膨肺護理，可進一步改善排痰效果，緩解其呼吸道不適。同時，根據患者氣道分級結果進行針對性護理干預，可避免對低氣道分級患者采取過高頻率的氣道干預，以免影響其呼吸機和睡眠，同時又能夠確保高氣道分級患者能得到及時、充足的氣道干預和管理，從而促進其舒適度提高[27]。此外，針對性氣道護理可及時、有效清除ICU 患者呼吸道痰液和分泌物，保持氣道通暢，有助于減輕呼吸負擔，提高患者自主呼吸能力，從而縮短機械通氣時間及ICU 治療時間。于秀勤等[28]研究發現，ICU 機械通氣患者采用集束化護理方案可有效縮短其機械通氣時間及ICU 住院時間，提示科學的護理措施對于縮短ICU 機械通氣患者康復進程確實有一定積極作用。

3.3 針對性氣道護理對導管堵塞及VAP 發生情況的影響

本研究中，觀察組患者機械通氣治療期間的導管堵塞程度較對照組輕，且VAP 發生率較對照組低。ICU 患者病情危重，入院后因手術清創或緊急救治時間長等原因，導致氣道無法得到充分濕化和吸痰，可造成氣道內痰液與血性分泌物等混合，形成一種黏性較大、質地較硬的血痂痰，采取常規濕化和排痰護理難以溶解和排出[29]。同時，ICU 患者咳嗽反射及自主排痰能力可出現下降，痰液長期淤積于氣道內可增加其分泌物黏稠度，容易粘附在導管內壁及前端，若護理干預不及時，很可能引起導管堵塞。針對性排痰護理按照每日1 次對患者氣道情況進行定期評估和分級，可確保所用排痰措施的有效性和及時性，減少導管積聚的黏稠物質，降低機械通氣治療期間導管堵塞發生風險。ICU 機械通氣患者本身存在較高的VAP 風險，王衛青等[30]研究發現，機械通氣時間越長，則VAP 發生風險往往越高，導管堵塞也被認為是機械通氣患者發生VAP 的高危因素。針對性氣道護理可幫助縮短患者機械通氣時間，并減少導管堵塞，有利于降低患者VAP 發生率。根據患者氣道分級結果，及時采取針對性的排痰和氣道護理措施，能夠減少病原體在呼吸道和導管內的積聚，降低感染風險。

綜上所述，ICU 機械通氣患者應用針對性氣道護理模式，能夠有效改善患者呼吸狀況及舒適度，加速患者康復，同時有助于減少患者機械通氣治療期間導管堵塞，降低VAP 發生率。本研究樣本量偏小，可能會影響研究結果的可靠性和說服力，存在一定局限性。今后，應盡可能擴大研究樣本量，以充分論證該護理模式的應用價值。