中國腦卒中后吞咽障礙影響因素的Meta 分析

王紅彥 李軍文 胡才玉 唐于力 秦丹妮

1.成都中醫藥大學護理學院（四川省成都市，610075）

2.成都市第一人民醫院（四川省成都市，610041）

3.成都醫學院護理學院（四川省成都市，610083）

4.甘肅省婦幼保健院（甘肅省蘭州市，730050）

腦卒中發病率逐年升高，已成為世界第二大致死原因和中國首位致死原因[1]。經全球疾病負擔研究工作組計算，全球腦卒中終生風險估算為24.9%，中國為39.3%[2]。2020 年最新數據顯示，美國的腦卒中發病率僅為2.5%[3]，而我國每年約有240 萬人新發腦卒中，且以8.7%的速率逐年上升，預計到2030 年腦卒中的發病率為2010 年的2 倍[4]。卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke, DAS）是腦卒中后最常見并發癥之一，與患者發生腦卒中后吞咽相關中樞神經受到損傷有關[5]，主要表現為吞咽困難、舌體運動異常、飲水嗆咳、言語不利等[6]。據報道顯示，腦卒中患者發生DAS 的總體發病率為29%～81%[7]，不僅會導致患者并發誤吸、肺部感染、脫水及營養不良等嚴重并發癥，使病情復雜化，還會增加不良預后和死亡風險，對個人、家庭乃至社會增加沉重負擔[8-10]。因此關注腦卒中患者的DAS 具有非常重要的現實意義。國內研究者張國棟等[11]指出，腦卒中患者DAS 的發生受年齡、高血壓、糖尿病及病灶部位等的影響；也有研究顯示[12-13]，卒中患者合并高血壓、高脂血癥及肺炎也會影響DAS 的發生，但研究結果尚未統一。基于此，本研究擬通過Meta 分析探討中國腦卒中患者發生DAS 的相關影響因素，為我國DAS 高危人群的早期識別和制訂預防策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Cochrane、PubMed、Web of Science、中國知網、維普、萬方、中國生物醫學網等國內外數據庫中有關DAS 影響因素的相關研究，檢索時間從建庫至2023 年2 月。選擇主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，并全文閱讀納入文獻的參考文獻，以確保納入研究的全面性及廣泛性。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident*、CVA、brain vascular accident* 、cerebrovascular apoplexy、brain hemorrhage、brain ischemia、intracranial embolism、cerebral hemorrhage、dysphagia、acataposis、swallowing disorder*、swallowing difficult*、swallow* dysfunction、deglutition disorder*、disorders,deglutition、oropharyngeal、dysphagia、esophageal dysphagia、dysphagia,esophageal、deglutition dysfunction、risk factors、related factors、influence factor、China、Chinese 等；中文檢索詞包括腦卒中、中風、腦栓塞、腦梗死、腦血管意外、腦缺血、腦出血、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、吞咽障礙、吞咽功能障礙、吞咽困難、進食困難、危險因素、影響因素、相關因素等。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：①研究對象，經頭顱CT/MRI 確診為卒中患者且采用吞咽功能評估工具判斷該患者存在吞咽障礙，樣本來源于中國；②結局指標，腦卒中患者發生DAS 的影響因素，并報告OR值及95%CI或提供可進行轉換的原始數據；③中、英文文獻。排除條件：①重復出版；②設計方法錯誤，質量低；③無法獲取原文或數據異常。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立使用Endnote軟件篩選文獻，提取文獻后2 名研究者交叉核對，若遇到有分歧的文獻，則咨詢第3 名研究者的幫助。提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、研究地區、研究類型、影響因素等。若提取時發現數據不完整，主動聯系原作者獲取相關數據，若作者無法提供或聯系不到，必要時則排除此文獻。

1.4 文獻質量評價

由2 名研究者獨立對文獻的質量進行評價，橫斷面研究采用AHRQ 推薦的橫斷面研究質量評價標準進行評價，滿分為11 分，≥8 分為高質量研究；病例對照研究和隊列研究采用NOS 量表進行評價，滿分為9 分，＞6 分為高質量研究[14]。

1.5 數據分析方法

采用RevMan 5.3 和Stata 17.0 軟件進行分析，用比值比（OR）為統計效應量。對納入研究進行異質性分析，若χ2檢驗P＞0.1，I2≤50%，則認為不存在異質性，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型；對存在統計學異質性的文獻進行異質性來源分析，逐一剔除相關文獻，比較結果的變化；對于納入某影響因素數量≥10 篇的文獻，繪制漏斗圖評估其發表偏倚，同時進行Egger’s 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索出文獻2197 篇，經查重、逐層篩選后最終納入17 篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature selection process

2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價

共納入17 篇文獻，其中病例對照研究15 篇，隊列研究2 篇，累計研究對象4434 例。文獻質量評價結果顯示，均為高質量文獻，其中4 篇NOS評分為6 分，6 篇為7 分，7 篇為8 分。具體見表1。

表1 納入研究基本特征及文獻質量評價結果Table 1 Basic characteristics of included studies and results of literature quality assessment

2.3 Meta 分析結果

年齡、高血壓、糖尿病、腦干梗死、入院NIHSS 評分、BI 指數、進食時間＞30 min、牙齒缺失≥6 顆、肌力分級≤3 級、食物類型（固體）、進食依賴（喂食）、多發性病灶為DAS 的影響因素（P＜0.05），性別與DAS 無關（P＞0.05）。具體見表2。

表2 中國卒中后吞咽障礙影響因素的Meta 分析結果Table 2 Meta-analysis of influencing factors of dysphagia after stroke in China

2.4 敏感性分析

敏感性分析結果顯示，除了性別及BI 指數外，更換效應模型后各影響因素合并效應量的結果接近，未發生差異性改變，說明Meta 分析結果基本穩健可靠。具體見表3。

表3 中國腦卒中患者發生DAS 影響因素的Meta 分析敏感性分析結果Table 3 Sensitivity analysis results of Meta-analysis on factors influencing DAS in Chinese stroke patients

異質性來源分析：納入年齡的15 篇文獻中，發現異質性來源為曹猛等3 項研究[24,30-31]，剔除這3 項研究后（I2=39%，P=0.08），研究結果基本可靠，可能與各研究納入的人群年齡不同有關；納入NIHSS 評分的9 篇文獻中，發現異質性來源為王林玉等2 項研究[18,22]，剔除這2 項研究后（I2=5%，P=0.39），可能與NIHSS 評定者及各研究所取的NIHSS 的臨界值不同有關；肌力分級的相關研究只有2 篇，合并后研究異質性較大，可能與研究數量少、樣本量不足存在偏倚有關。納入其他影響因素的文獻，逐一剔除研究后Meta 分析結果基本一致，結果基本可靠。

2.5 發表偏倚

設定年齡為影響因素繪制漏斗圖，并結合Egger’s 檢驗結果進行發表偏倚評定，結果顯示：各研究間漏斗圖分布不對稱，Egger’s 檢驗（P=0.001）提示年齡對DAS 的影響分析可能存在一定的發表偏倚。見圖2。

圖2 報道年齡文獻發表偏倚的漏斗圖Figure 2 Funnel plot of publication bias regarding reported age literature

3 討論

3.1 人口學影響因素

本研究結果顯示，高齡為DAS 的一個重要影響因素。年齡越大，發生DAS 的可能性越大，這與既往研究[32]結果一致。隨著年齡的增長，機體各項功能逐漸減弱進而致使患者口頜系統功能（咀嚼、吞咽、呼吸、發聲）失調及年齡越高的患者出現吞咽反射異常的概率越高，發生DAS 的風險增加[33]。另外，當患者年齡較大時，機體腦細胞功能呈現生理性衰減，損傷代償能力致使吞咽功能減退，DAS 發生概率更高[34]。但也有學者表示，性別與卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）之間并無密切聯系[35-36]。 提示醫護人員應重點關注高齡卒中患者，對其進行早期、及時的吞咽障礙篩查與評估，防患于未然。

3.2 合并疾病影響因素

本研究結果顯示，合并高血壓、糖尿病的卒中患者發生DAS 的概率是無合并高血壓、糖尿病的2.34 倍和2.29 倍，可能與患者伴有高血壓時腦血管處于高負荷狀態及處于高血糖狀態時，出現血管內皮損傷及糖化產物增多進而促進一系列腦血管應激反應，從而使患者整體神經受損加重有關[37]。提示醫護人員要詳細詢問患者病史，對于合并慢性病的患者可給予對應藥物治療及飲食治療，使伴發疾病對患者本次患病的影響降至最低，以降低腦卒中后各種并發癥、后遺癥的發生。此外，腦干梗死、多發性病灶是DAS 影響因素，這與國內外學者的研究結果一致。腦干內含有豐富的支配面部及咽喉部的感覺運動上下傳導神經纖維,當患者出現腦干梗死時，調節、支配吞咽反射的腦神經核受損，進而引起患者出現吞咽困難[38]。多發性病灶的患者梗死面積大,進而損傷吞咽功能相關神經結構的概率更高，吞咽障礙的風險增加[17]。

3.3 軀體生理影響因素

NIHSS 評分高、BI 指數低及肌力≤3 級是DAS 的影響因素。NIHSS 評分越高及BI 指數越低表明患者神經受損程度越重、日常生活能力越差，兩者均可導致患者依賴性增高，吞咽相關肌肉群逐漸萎縮，致使發生吞咽困難的概率增加[25]，這與Zhang 等[39]的研究結果一致，NIHSS 評分每增加1分，進展性腦卒中患者發生PSD的風險就增加5.65倍。當機體肌力下降后神經沖動和一次收縮所募集的運動神經元數目減少，導致原動肌活化顯著減少，機體無法及時準確地完成隨意運動，影響吞咽功能有關[40]。提示在臨床工作中，要早期評估神經功能受損程度、日常生活能力及肌力分級，對于有神經功能受損、日常生活能力及肌力下降的患者及時干預。

3.4 飲食狀況影響因素

牙齒缺失≥6顆、食物類型（固體）、進食依賴（喂食）、進食時間＞30 min 是DAS 的影響因素。有研究顯示，牙齒數量與吞咽障礙的發生呈負相關[41]。牙齒缺失≥6 顆會影響口腔的咀嚼吞咽功能，而進食固體食物時可能會引起食物嵌頓，誘發吞咽功能障礙[26]。喂食的患者在進食時過度擔心自己會出現嗆咳、誤吸，進而出現進食時間延長及攝入飲食量減少，從而致使患者口腔內唾液分泌減少，吞咽障礙發生風險更大。提示在患者入院期間醫護人員要對患者及其家屬進行飲食健康指導，讓患者自主進食以減少進食依賴，進餐過程中盡量減少交流，且盡量將進食時間控制在30 min 以內，同時關注卒中患者的牙齒健康水平，減少牙齒缺失，進而減少DAS 的發生，提高卒中患者的生活質量，減輕患者、家屬及社會的負擔。本研究尚未發現性別與卒中患者發生DAS 的相關性，這與既往研究結果不一致[15-17]，有待后續相關研究繼續深入探討。

4 小結

本研究Meta 分析納入的文獻質量總體較高，納入研究數量較多，樣本量大，結論具有較高的可信度。但亦存在以下不足：①納入研究均來自公開發表的文獻，未納入灰色文獻，可能有潛在的發表偏倚；②納入研究的樣本特征，如患者的個體體質、基礎疾病及吞咽功能評定的時間、工具及評定者存在差異，這也是某些結局指標異質性較大的原因。

總之，醫護人員應重點關注女性卒中患者，詳細詢問患者病史，對于合并慢性病及伴發癥的患者可給予相應藥物治療及飲食治療，指導患者養成良好的飲食習慣、關注牙齒健康等，以預防卒中患者DAS的發生或延緩DAS的發展，改善患者遠期預后，提高生活質量。