氨甲環酸聯合彈力繃帶對復雜脛骨平臺骨折圍手術期失血量的影響

[摘 " 要] " 目的：探討氨甲環酸聯合彈力繃帶對復雜脛骨平臺骨折圍手術期失血量的影響。方法：Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。觀察組在術前10～15 min、復位固定完成關閉切口前10～15 min及術后6 h分別靜脈滴注氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）注射液15 mg/kg，對照組不予干預。兩組患者包扎切口后使用彈力繃帶加壓包扎。比較兩組術前、術后24 h、術后72 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞壓積（hematocrit，Hct）、血漿D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）水平，圍手術期失血量、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及不良反應發生率。結果：兩組術前及術后72 h Hb、Hct比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h觀察組Hb、Hct水平高于對照組（均P＜0.05）。兩組術前、術后24 h及術后72 h血漿D-二聚體及Fg水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組顯性失血量、隱性失血量、總失血量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組下肢DVT及不良反應的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：靜脈滴注氨甲環酸聯合彈力繃帶加壓包扎可以有效減少復雜脛骨平臺骨折圍手術期出血量，且不增加術后下肢深靜脈血栓及不良反應的發生。

[關鍵詞] " 氨甲環酸；彈力繃帶；失血量；脛骨平臺骨折；圍手術期

[中圖分類號] " R683.42 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.004

脛骨平臺骨折是創傷外科常見的骨折類型，約占脛骨骨折的70%[1]，其中Schatzke Ⅴ型、Ⅵ型較為嚴重，多伴有不同程度的關節面塌陷、移位，內外側髁均有損傷[2]。手術是治療該類型骨折的首選方法，但圍手術期失血可引起患者貧血，加大感染風險，不利于術后快速康復。為避免術后貧血的發生，既往臨床主要采取縮短手術時間、術中滴注止血藥、術后使用彈力繃帶等手段，但效果有限。氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是常用的抗纖溶藥物，通過抑制纖維蛋白降解而減少出血，已在髖、膝關節置換術中大量應用[3-4]。本研究選取南通大學附屬醫院創傷中心2021年1月—2023年12月收治的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，探討在圍手術期應用氨甲環酸對失血量的影響。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性27例，女性3例，平均年齡（44.43±8.70）歲；Schatzker Ⅴ型22例，Ⅵ型8例；致傷原因：車禍15例，墜落傷12例，暴力撞擊3例。觀察組中男性25例，女性5例，平均年齡（42.13±7.51）歲；Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型11例；致傷原因：車禍17例，墜落傷9例，暴力撞擊4例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合脛骨平臺骨折診斷標準，經CT或MRI確診為Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折；（2）新鮮骨折，受傷至入院時間＜1周；（3）單純閉合性骨折，局部皮膚完好；（4）行雙鋼板內固定術；（5）年齡＞18歲；（6）患者知情同意。排除標準：（1）合并其他部位骨折；（2）患側肢體有感染；（3）病理性骨折及腫瘤；（4）存在使用氨甲環酸禁忌證。

1.2 " 治療方法 " 兩組患者入院后均接受低分子肝素鈉皮下注射，術前12 h停止。在全身麻醉聯合神經阻滯麻醉下，由同一手術組醫師實施聯合入路雙鋼板內固定術。觀察組術前10～15 min，靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預。復位固定完成后，關閉切口前5～10 min，觀察組靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預。沖洗切口，留置2根負壓引流管，逐層縫合手術切口。兩組患者切口包扎后再使用彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術后6 h觀察組再次靜脈滴注TXA注射液15 mg/kg，對照組不予干預。術后兩組患者均接受抗炎、消腫、抗凝治療，隔日換藥，兩周左右拆除傷口縫合線。

1.3 " 觀察指標 " （1）術前、術后24 h、術后72 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞比容（hematocrit，Hct）。（2）術前、術后24 h、術后72 h血漿D-二聚體及纖維蛋白原（fibrinogen，Fg）水平。（3）圍手術期失血量，包括總失血量、隱形失血量。采用Nadler公式計算術前血容量（blood volume，BV）[5]，男性：BV（L）= 0.366 9×身高（m）3+0.032 19×體質量（kg）+0.604 1；女性：BV（L）= 0.356 1×身高（m）3+0.033 08×體質量（kg）+0.183 3。Gross方程計算總失血量[6]，總失血量=術前BV×（術前Hct-術后Hct）/術前Hct。隱性失血量=總失血量-顯性失血量（術中出血量+術后引流量）。（4）術后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及不良反應發生。

1.4 " 統計學處理 " 采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 " 結 " " "果

2.1 " 兩組手術前后Hb、Hct比較 " 兩組患者術前Hb、Hct比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h觀察組Hb、Hct水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；至術后72 h兩組Hb、Hct的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 " 兩組血漿D-二聚體及Fg水平比較 " 兩組患者術前、術后24 h、術后72 h血漿D-二聚體、Fg水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 " 兩組圍手術期失血量比較 " 觀察組顯性失血量、隱性失血量及總失血量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 " 兩組圍手術期下肢DVT及不良反應發生率比較 " 兩組術后下肢DVT及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 " 討 " " "論

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折呈粉碎性，累及內外側髁[7]，切開復位鋼板內固定術是治療常用術式，術中需剝離軟組織顯露骨折斷端，切口范圍大，操作時間長，圍術期失血量達500～700 mL，而隱性失血占總失血量的1/3[8]。臨床上為減少術中出血量，創造清晰術野，通常于大腿近端處使用充氣止血帶。但實踐證明，使用止血帶對總出血量的控制并無實質性作用，卻因缺血再灌注增加術后切口隱性失血，此外，極易造成體內高凝狀態，增加肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發生風險。研究發現，機體處于手術應激狀態下，纖溶系統激活，一方面有利于預防血栓形成，但另一方面也可導致出血量增加。抗纖溶治療對改善圍手術期出血有重要意義。TXA作為纖溶酶抑制劑，通過阻斷和拮抗纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，抑制纖維蛋白溶解，從而發揮止血效果[9]。大量臨床研究表明，在髖、膝關節置換手術中使用TXA可減少圍手術期出血，不增加相關并發癥和深靜脈血栓形成的風險[10]。

白皓等[11]對65例老年股骨粗隆間骨折患者在圍術期予以TXA治療，在不影響術后凝血功能的情況下術中出血量減少。本研究結果顯示，觀察組術后24 h Hb、Hct水平高于對照組（均P＜0.05）；觀察組顯性失血量、隱性失血量、總失血量低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。說明靜脈滴注TXA可有效減少術后失血和Hb丟失。本研究結果顯示，兩組術前、術后24 h、72 h血漿D-二聚體、Fg水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。

TXA是抑制纖溶蛋白溶解藥物，理論上可能增加肺栓塞、DVT的風險[12]。本研究兩組DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TXA半衰期3～6個小時，不會引起凝血功能亢進，從而不增加血栓形成風險[13]。治療劑量TXA引起的不良反應主要為頭痛、惡心、嘔吐及胃腸道反應，本研究兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，靜脈滴注氨甲環酸聯合彈力繃帶加壓包扎可以有效減少復雜脛骨平臺骨折圍手術期出血量，不增加DVT及不良反應的發生。

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[收稿日期] 2024-09-08

（本文編輯 " 王曉蘊）