經食管超聲心動圖對房顫合并左心耳血栓的診斷價值

田園,宋昆鵬,閆媛媛,陳紅梅

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 a.超聲醫學科;b.心血管內科,河南 鄭州 450000)

房顫是由于心房電活動嚴重紊亂,心電圖出現快速無序的房顫波,易引起血栓栓塞。目前臨床治療房顫主要采用阿司匹林、華法林等抗凝藥物治療,存在抗凝禁忌證患者可選擇左心耳(left atrial appendage,LAA)封堵術,預防LAA內血栓形成,從而降低血栓引發的腦卒中風險。LAA血栓是手術絕對禁忌證,術前明確房顫是否伴有LAA血栓極為重要[1-2]。LAA封堵術對操作要求較精細,術前、術中、術后均需影像學手段輔助進行。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)是心血管超聲新技術,開辟了心血管影像學檢查新視窗,創傷性較輕微,且探頭分辨率更高,獲取圖像更清晰,有助于提高診斷準確度及手術成功率[3]。但目前關于TEE在房顫合并LAA血栓中的臨床研究,國內外鮮有報道?；诖?本研究選取60例擬行LAA封堵術的房顫患者,嘗試性探討TEE參數聯合檢測對房顫合并LAA血栓的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選取2019年4月至2023年4月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的60例擬行LAA封堵術的房顫患者為研究對象。納入標準:(1)經臨床確診為房顫;(2)自愿加入本研究;(3)神志清晰,溝通能力正常;(4)自主行為能力良好;(5)對本研究方案知情且配合。排除標準:(1)臨床病歷資料缺失;(2)拒絕或無法耐受TEE檢查及LAA封堵術;(3)伴有惡性腫瘤;(4)伴有精神疾病;(5)伴有嚴重傳染性疾病;(6)合并嚴重免疫性疾病;(7)合并嚴重肝、腎功能不全;(8)伴有先天性心臟疾病。剔除標準:(1)自行退出本研究者;(2)研究期間出現嚴重不良反應者;(3)研究期間配合度較低者;(4)病死或意外死亡。其中,男31例,女29例,年齡58～74歲,平均(66.28±3.75)歲;體重指數18.9～24.8 kg·m-2,平均(21.86±1.45)kg·m-2;類型為持續性房顫13例,陣發性房顫47例;合并基礎病為高血壓34例,糖尿病16例,冠心病19例。

1.2 研究方法

1.2.1術前TEE檢查

檢查前12 h禁食、禁水,使用GE Vivid E95超聲診斷儀,選取經食管三維容積探頭6 VT-D,探頭頻率設置為3.0～8.0 MHz,囑患者取左側臥位,進行口咽部及食管表面浸潤麻醉,插管,同步記錄心電圖以確定心動周期實相并進行心電監護,探頭進入深度距離切牙30～40 cm,觀察LAA內情況,先選擇0°切面,點擊i-scan鍵獲取滿意圖像;選擇X-plane模式,以冠狀動脈左支開口為解剖標志,測量0°、45°、90°、135°切面LAA最小、最大開口直徑及深度(最大開口直徑中點距左心耳頂部距離即為左心耳深度),以選取封堵器型號;再選取3～5個心動周期,記錄參數LAA-L、LAA-D、LAA-min、LAA-max。根據超聲圖像表現判斷是否伴有手術禁忌證。LAA封堵術禁忌證判定標準[4]:(1)LAA內血流緩慢,呈現“云霧狀”,提示LAA血栓;(2)LAA開口<17 mm,或開口>31 mm。

1.2.2手術方法

采用三維TEE監測,行股靜脈穿刺,植入專用鞘管,在超聲引導下穿刺入房間隔中下,送入導絲,超聲定位于左肺靜脈,將鞘管送至左上肺靜脈口,于超聲引導下將Watchman封堵器送至LAA,確認無束寬≥3 mm殘余分流,釋放封堵器,并觀察是否有移位、嵌入、脫落及周圍血栓等異常情況。

1.2.3術后復查

術后3個月進行TEE復查,檢查方法基本與術前相同,需重點觀察手術部位是否有封堵器移位、脫落及殘余分流等異常情況。

1.3 LAA血栓評判標準

(1)臨床診斷:于華法林等抗凝藥物充分抗凝情況下(國際標準化比值:2～3),進行食管超聲檢查后1、3、6個月,行TEE復查,若血栓影像或疑似血栓影像縮小或消失,證實超聲診斷,反之則為正常組織[5]。(2)LAA血栓TEE診斷標準:LAA血栓顯像需符合邊界清晰、與周圍心肌組織密度不一致、在相互垂直的超聲切面均可見。上述所有操作均由2名資深影像科醫生共同完成,通過雙盲法評估超聲結果,對有爭議病例,需協商后給出一致結論。

1.4 觀察指標

(1)術前禁忌證篩查結果。(2)合并LAA血栓患者與未合并LAA血栓患者TEE參數比較[LAA長度(LAA-L)、LAA寬度(LAA-D)、心臟收縮期LAA最小面積(LAA-min)、心臟舒張期LAA最大面積(LAA-max)]。(3)ROC分析TEE參數聯合檢測對房顫合并LAA血栓的診斷價值。(4)LAA開口最小、最大直徑及深度。(5)術中封堵器選擇及更換情況。(6)術后TEE復查結果。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 術前禁忌證篩查結果

60例房顫患者經臨床診斷合并LAA血栓32例,LAA開口過小2例(最大直徑分別為15.92、16.43 mm),LAA開口過大1例(最大直徑為32.19 mm),無手術禁忌證25例。

2.2 合并與未合并LAA血栓患者TEE參數比較

兩組LAA-L、LAA-D比較,差異無統計學意義(P>0.05);與未合并LAA血栓患者相比,合并LAA血栓患者LAA-min、LAA-max較大,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 合并LAA血栓患者與未合并LAA血栓患者TEE參數比較

2.3 ROC分析

以合并LAA血栓患者為陽性樣本,以未合并LAA血栓患者為陰性樣本,繪制ROC曲線,結果顯示,LAA-min、LAA-max聯合診斷房顫合并LAA血栓的AUC為0.901,最佳診斷敏感度為90.63%,特異度為89.29%。見表2。

表2 ROC分析

2.4 LAA開口最小、最大直徑及深度

LAA開口最小直徑17.42～23.50 mm,平均(20.46±1.52)mm;LAA開口最大直徑19.14～29.98 mm,平均(24.56±2.71)mm;深度22.63～32.59 mm,平均(27.61±2.49)mm。

2.5 術中封堵器選擇及更換情況

25例無手術禁忌證房顫患者,均成功完成LAA封堵術,術中在TEE引導下順利完成房間隔穿刺、鞘管輸送,選取Watchman型封堵器,其中2例(8.00%)更換封堵器。完成封堵并觀察封堵情況,均未發生移位、嵌入、脫落及周圍血栓等異常情況,封堵情況良好。

2.6 術后TEE復查結果

25例手術患者,術后3個月進行TEE復查,均未發現移位、嵌入、脫落及周圍血栓等異常情況,1例(4.00%)伴有束寬≤2 mm殘余分流。

3 討論

房顫是常見心律失常疾病,近年來發病人數逐年增多[6]。房顫以心率增加、心房激動頻率增加及心房搏動不規則等為主要臨床表現,可造成心房無法正常規律收縮,心房血液流動性受限,為血液凝固并形成血栓創造了條件[7]。LAA屬盲端結構,是胚胎發育的肌性殘留組織,呈狹長、彎曲形態,內部肌小梁呈不規則排布,且其橫軸與血流通道之間形成夾角,血流通過時易在LAA形成渦流,增加血栓形成風險[8]。由于心房收縮頻率高,LAA血栓易脫落,引發血栓栓塞,增加腦卒中發生風險和病死率,嚴重危及患者生命[9]。及早診斷房顫是否合并LAA血栓,并選擇正確治療方式,對患者預后情況意義重大。

目前臨床多采用CT、TEE檢查房顫患者是否合并LAA血栓,但CT有輻射,不宜重復操作,而TEE無輻射,基本無創傷,患者接受度更高。隨著影像學技術發展,TEE探頭分辨率更高,且經食道進入更靠近心臟,顯像更清晰,選取主動脈瓣短軸與左心室兩腔心切面可直觀、清晰觀察LAA形態結構,通過0°～180°全面探查可更準確評估LAA情況,診斷是否有血栓形成,可用于房顫患者術前篩查[10]。有研究對比CT、TEE對房顫合并LAA血栓的診斷效能,結果顯示,TEE診斷靈敏度、準確度高于CT,具有更高診斷價值[11]。本研究60例患者診斷合并LAA血栓32例,未合并LAA血栓28例,對比TEE參數,結果顯示,合并LAA血栓患者LAA-min、LAA-max大于未合并LAA血栓患者,且兩參數聯合診斷房顫合并LAA血栓的AUC為0.901,約登指數為0.799,最佳診斷敏感度、特異度分別為90.63%、89.29%,提示LAA血栓患者TEE參數LAA-min、LAA-max異常升高,聯合應用具有較高診斷價值。分析原因可能是,房顫患者心房收縮時,LAA血栓可干擾LAA收縮,造成LAA收縮不完全,同時血栓又可影響心房舒張,導致LAA-min、LAA-max升高[12-13]。也有研究表明,房顫合并血栓組經食管實時三維超聲心動圖指標LAA-L等高于無血栓組[14],與本研究結果相似。

LAA封堵術是利用封堵器封閉LAA,避免血栓形成,預防非瓣膜性房顫患者發生血栓栓塞。有研究顯示,LAA封堵術在防控房顫血栓栓塞事件上,其臨床價值不劣于阿司匹林、華法林等藥物抗凝治療,且手術安全性越來越高[15]。但LAA血栓及LAA開口過小、過大均是LAA封堵術絕對禁忌證,術前需明確診斷房顫患者是否伴有LAA血栓,避免發生心跳驟停等嚴重術后并發癥。本研究結果顯示,60例房顫患者經臨床診斷合并LAA血栓32例,LAA開口過小2例,LAA開口過大1例,共25例無禁忌證患者進行LAA封堵術。與常規二維超聲相比,三維TEE可直觀顯示LAA結構、形態,可更有效區分血栓與梳狀肌等結構,減少誤診,診斷準確度更高,在術前、術中、術后均有一定應用價值[16-17]。本研究在TEE技術輔助下,測量LAA開口最小、最大直徑及深度,選擇Watchman型封堵器,封堵器更換概率較低,僅2例(8.00%),且在超聲引導下精準放置后,未發生不良情況,且術后復查僅發現1例(4.00%)伴有束寬≤2 mm殘余分流,說明TEE對LAA封堵術具有較高指導價值。有研究通過分析LAA開口最大直徑、梳狀肌至開口距離等參數,發現TEE對LAA封堵術有一定指導價值[18],與本研究結果相似。本研究全程采用TEE輔助,術前、術中、術后均獲得滿意效果,符合研究預期。

4 結論

房顫合并LAA血栓患者TEE部分參數水平異常升高,聯合檢測對LAA血栓具有一定診斷價值,且TEE對LAA封堵術具有較高指導價值,可輔助手術成功完成,值得臨床推廣應用。本研究尚有不足,為小樣本量、單中心研究,后續將加大樣本量進行多中心研究,進一步驗證本研究結果。