結(jié)直腸癌患者術(shù)后耐藥菌感染病原菌分布情況及影響因素

胡旻,張輝,程寧寧,魏光亞,高宗躍,溫世寶,郭鳳玲

(河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.疾病預(yù)防控制科;b.感染管理科;c.普外科;d.肛腸科,河南 鄭州 450002)

結(jié)直腸癌是發(fā)生于直腸、結(jié)腸交界的惡性腫瘤,在胃腸道腫瘤中占第2名[1]。調(diào)查顯示,國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率為惡性腫瘤第3名、全球惡性腫瘤第4名[2-3]。結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高,尤其是老年人群的發(fā)病率也隨之升高[4]。手術(shù)為結(jié)直腸癌的主要治療方式,但受有關(guān)因素的影響,并發(fā)癥的發(fā)生率較高,最為常見的是切口感染,發(fā)病率>20%[5]。切口感染能延長住院時(shí)間,加劇生理、心理的負(fù)擔(dān)[6]。故臨床探討切口感染誘因,便于制定防治措施。研究顯示,病原菌入侵為切口感染發(fā)生的根本原因[7]。由此可知,了解病原菌分布狀況對于制定治療方案具有積極意義。鑒于此,本研究分析結(jié)直腸癌術(shù)后者切口感染的病原菌狀況、影響因素,以期為臨床改善康復(fù)效果提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年10月至2023年7月河南省中醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌術(shù)后者170例,男82例,女88例,年齡28～76(52.33±11.76)歲。納入條件:(1)符合日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)有外科指征,術(shù)后病理檢查結(jié)果是結(jié)直腸癌;(3)無語言交流障礙;(4)對本研究知情,且簽署知情同意書。排除條件:(1)合并嚴(yán)重腎臟、肝臟等功能障礙;(2)術(shù)前已合并感染類病變;(3)心腦血管疾病嚴(yán)重;(4)伴免疫缺陷障礙;(5)同期參與其他研究;(6)中途自愿退出。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生切口感染分為感染組(36例)、未感染組(134例)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)[9]

(1)切口紅腫/伴膿性分泌物;(2)病原菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性;(3)體溫>38 ℃,切口裂開伴膿性分泌物,切口疼痛。符合上述1條可確診。

1.3 研究方法

1.3.1病原菌鑒定

對于創(chuàng)面較大/在淺表者,消毒后經(jīng)肉湯拭子收集膿性分泌物,對于閉合深部膿腫,無菌注射器抽膿液。標(biāo)本采集拭子(COPAN公司),巧克力平板、血瓊脂、麥康鈣與Mueller-Hinton瓊脂(杭州怡丹公司)。全自動(dòng)分析系統(tǒng)與配套定卡GN、GP(法國生物梅里埃有限公司,型號VITEK-2 Compact)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。質(zhì)控菌株如下:ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌。陽性標(biāo)準(zhǔn):革蘭陰性菌的菌落量>108CFU·L-1,革蘭陽性菌的菌落量>107CFU·L-1。

1.3.2資料收集

通過收集患者年齡、性別、癌癥類型、病程、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、癌癥分期、圍手術(shù)期處理方式、臨床分期、手術(shù)方式、切口位置、結(jié)直腸癌家族史、民族、配偶狀況、職業(yè)狀況以及家庭人均月收入等一般資料,統(tǒng)計(jì)分析可能引起患者術(shù)后發(fā)生切口感染的因素,分別進(jìn)行單因素與多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。影響因素用logistic回歸模型分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙尾)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組性別、癌癥類型、切口位置、是否根治術(shù)、年齡、配偶狀況、家庭人均月收入、結(jié)直腸癌家族史、職業(yè)狀況、民族對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);感染組Ⅲ+Ⅳ期、手術(shù)時(shí)間>3 h、BMI ≥24 kg·m-2、糖尿病發(fā)生率高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)]

2.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染的多因素分析

將2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料作為自變量,是否感染作為因變量,依據(jù)表2進(jìn)行賦值,經(jīng)logistic回歸分析顯示,手術(shù)時(shí)間>3 h、伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、Ⅲ+Ⅳ期為結(jié)直腸癌術(shù)后者切口感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),如表3所示。

表3 多因素分析

2.3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染的病原菌分布狀況

36例結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染者分離菌株56株,革蘭陰性菌44株,占比78.57%(44/56),主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌;革蘭陽性菌12株,占比21.43%(12/56),主要為金黃色葡萄球菌。見表4。

表4 結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染者病原菌分布狀況

3 討論

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,為西方國家高發(fā)癌癥之一[10]。近幾年,隨飲食結(jié)構(gòu)改變與生活節(jié)奏加快,國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)生率也逐漸升高[11]。因結(jié)直腸癌腸腔中病原菌含量較多,且菌群較復(fù)雜,再加上結(jié)直腸癌患者長時(shí)間自身營養(yǎng)消化,降低免疫功能,提高術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。術(shù)后切口感染對于手術(shù)康復(fù)效果以及預(yù)后均產(chǎn)生負(fù)面影響,甚至嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒血癥或者菌血癥,最終引起死亡[13]。本研究顯示,170例結(jié)直腸癌患者中,盡管圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行抗感染,但仍有36例患者發(fā)生切口感染,說明結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生切口感染的發(fā)生率較高,仍需增強(qiáng)防治措施。本研究對結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染處標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)與鑒別,其結(jié)果為,結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染標(biāo)本中菌群主要是革蘭陰性菌,革蘭陰性菌的主要構(gòu)成為大腸埃希菌,與孫遠(yuǎn)南等[14]的報(bào)道結(jié)果相似。大腸埃希菌為腸道正常定植菌群,該手術(shù)可致菌群移動(dòng),尤其是圍手術(shù)期者,感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,故嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備仍為減少感染的一種有效措施。

此外,除了病原菌位置移動(dòng)提高的感染風(fēng)險(xiǎn)之外,仍有其他原因?qū)е?為了解其他原因,本研究收集納入研究對象的一般資料進(jìn)行分析,結(jié)果是伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、手術(shù)時(shí)間>3 h、Ⅲ+Ⅳ期是結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說明結(jié)直腸癌患者伴有上述因素,則表明術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較多,需針對性進(jìn)行防治措施。癌癥患者臨床分期與術(shù)后切口感染有直接關(guān)聯(lián)性,其原因主要為,分期越高,癌細(xì)胞的擴(kuò)散范圍就越廣,同時(shí)對于附近組織的侵襲也較為嚴(yán)重,加上術(shù)中清除的范圍較大,創(chuàng)傷也就越大,最終升高了感染的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。由此可知,對結(jié)直腸癌進(jìn)行早期篩查,爭取在病變較小時(shí)實(shí)施手術(shù),以減少感染發(fā)生。手術(shù)時(shí)間越長,感染風(fēng)險(xiǎn)越高,其原因?yàn)?手術(shù)期間的切口長期暴露,于免疫屏障、細(xì)胞組織受損下,暫時(shí)性降低免疫力,益于病原體增殖[17]。因此,對手術(shù)時(shí)間較長者,需結(jié)合實(shí)際狀況給予抗生素。伴糖尿病者術(shù)后切口感染的發(fā)生率較高,是由于手術(shù)創(chuàng)傷可致切口滲出液持續(xù)處在高血糖環(huán)境下,易于病原菌的生長與繁殖,降低巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的吞噬能力,減弱免疫功能,從而提高術(shù)后切口感染的發(fā)生率[18]。由此可知,術(shù)前需對患者狀況給予綜合性評價(jià),維持血糖穩(wěn)定,以此降低術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BMI≥24 kg·m-2說明患者已經(jīng)處于肥胖狀況,此類患者腹部處脂肪層較厚,延長了切口愈合的時(shí)間,且切口易發(fā)生脂肪液化、液體積聚等,利于病原菌繁殖[19]。

筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)文獻(xiàn),初步擬定以下幾條有效干預(yù)措施:(1)增強(qiáng)健康宣教。通過社區(qū)醫(yī)院定期講座普及早期篩查結(jié)直腸癌的重要性,以此增強(qiáng)社區(qū)人員重視度,從而督促人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。(2)嚴(yán)格控糖。針對伴糖尿病者,即便未確診為結(jié)直腸癌,也要告知維持穩(wěn)定血糖水平的重要性,同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺、線下講座、社區(qū)活動(dòng)等講述穩(wěn)定血糖方式,例如給予飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等,同時(shí)可邀請穩(wěn)定血糖良好者現(xiàn)身分享,進(jìn)一步增強(qiáng)伴有糖尿病者穩(wěn)定血糖意識。(3)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間。術(shù)前對患者實(shí)施全身綜合性檢查,結(jié)合患者機(jī)體狀況擇期實(shí)施手術(shù),以確保患者在最佳狀態(tài)實(shí)施手術(shù),降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)關(guān)于肥胖患者,即便是無任何疾病肥胖患者,因肥胖可加劇身體器官負(fù)擔(dān),因此日常宣教中可指導(dǎo)健康飲食與運(yùn)動(dòng),借此控制患者體重。

4 結(jié)論

結(jié)直腸癌患者術(shù)后伴有肥胖、糖尿病、Ⅲ+Ⅳ期以及手術(shù)時(shí)間>3 h等情況時(shí),可增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn),臨床可針對性制定干預(yù)措施,而病原菌主要為革蘭陰性菌,臨床治療時(shí)可結(jié)合病原菌分布狀況合理用藥。