中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展與認知情緒調節方式、配偶支持感知的相關性

李雅麗,劉丹,任瑩,張智卿

(河南省腫瘤醫院 乳腺七病區,河南 鄭州 450000)

相關報道指出,女性乳腺癌是2020年最常見的癌癥,與其他癌癥相比死亡人數增加最多,而且發病年齡呈年輕化趨勢[1-2]。年輕與癌癥進展的風險增加有關,且年輕女性相比老年女性恐懼疾病進展的程度更高[3]。Schapira等[4]對965例中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展的報道指出,約1/3患者在確診后的5 a內處于高水平的恐懼疾病進展,甚至出現惡化?？謶旨膊∵M展是癌癥患者正常的心理反應機制,適度恐懼有助于提高患者對病情的警惕,對病情恢復有利。但過度的恐懼可影響患者心理健康,導致其出現睡眠障礙、抑郁、絕望傾向、治療依從性下降甚至降低日常生活功能[5]。中青年群體往往處于人生關鍵期,面臨贍養父母、教育子女、參與工作等多種壓力,癌癥的確診對其沖擊更大。因此,探究影響中青年乳腺癌患者術后恐懼疾病進展的相關因素,制定針對性干預改善措施對于提高患者生存質量具有重要臨床意義。認知情緒調節是指對壓力情境的有意識的認知評估,以管理情緒喚醒,包括消極和積極的兩種調節方式。乳腺癌治療后患者對其健康狀況的不確定性是一個重大的心理負擔,可能會挑戰患者康復期試圖感知事件的嘗試,此時認知情緒調節異?？赡軙鰪娀颊邔Σ∏椴淮_定感的恐懼[6]。配偶支持感知是指患者感知到配偶給予的關愛、理解、尊重的情感體驗,配偶是已婚中青年乳腺癌患者治療與康復過程中的主要照顧者。研究顯示,罹患癌癥的患者感受到配偶的關懷、情感支持有助于減輕其對復發的恐懼感[7]。既往有關乳腺癌術后恐懼疾病進展的因素主要從疾病自身入手[8-9],從配偶及患者認知情緒調節能力入手的較少。本研究調查中青年乳腺癌患者術后恐懼疾病進展現狀,并分析其與積極和消極的認知情緒調節策略、配偶支持感知的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查問卷

結合文獻及專家意見自行設計問卷,內容包括年齡、子女情況、疾病分期、療效評價、受教育程度、家庭人均月收入、工作狀態。參照實體瘤療效評價標準(RECIST)評價療效,包括完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remission,PR)、疾病穩定(stable disease,SD)、疾病進展(progressive disease,PD)4個階段,由醫生進行評價。

1.2.2恐懼疾病進展簡化量表

本研究選擇Mehnert等[12]編制、吳奇云等[13]的漢化版,主要用來衡量包含癌癥在內的慢性病患者面對疾病復發或進展的恐懼。量表共包括生理健康(6個題目)、社會家庭(6個題目)2個維度,共計12個題目,采用Likert 5級評分法,按照“沒有”至“總是有”分為5個等級,分別計1～5分,總分范圍為12～60分,≥34分則達到臨床意義的界定水平,分數越高表示患者對疾病進展的恐懼感越高。該量表的Cronbach’sα系數為0.883,在本研究的Cronbach’sα系數為0.854。

1.2.3認知情緒調節問卷

該問卷由朱熊兆等[14]翻譯修訂,主要用于個體認知和情緒調節方式的評估。問卷內容包含積極和消極2種調節方式,積極的認知情緒調節方式包括5個維度,即接受、重新關注計劃、積極重新關注、積極重評和理性分析,消極的認知調節方式包括4個維度,即自我責難、責難他人、沉思和災難化,共計9個維度,每個維度包含4個條目,3條目采用Likert 5級評分法(1～5分),某個維度得分越高,表明患者個體面對消極事件時使用該認知策略的傾向越明顯。

1.2.4配偶支持感知量表

由王晶晶等[15]編制,包括實際支持(4個題目)、信息支持(3個題目)以及情感支持(18個題目)3個維度,共計25個題目,采用Likert 5級評分法,按照“從不”到“總是”分別計分1～5分,總分25～125分,分值越高表明配偶支持感知越高。總量表的 Cronbach’sα系數為0.961,本研究的Cronbach’sα系數為0.947。

1.3 研究方法

本研究一般資料與3個量表的評估均采用問卷調查法,問卷調查正式開始前選取10例中青年乳腺癌患者進行預調查,完善問卷調查內容,盡可能確保條目易于理解。研究員均經過統一培訓,采用統一指導語為患者講解問卷填寫的目的與方法,問卷由患者自行填寫,自行填有障礙的患者,向調查員口述,由調查員代寫,當場收回。

1.4 質量控制

取得醫院相關護理管理者許可后,對參與調查的研究人員進行統一培訓,熟悉量表的條目、評分規則,明確研究目的與意義;能夠及時為患者解釋不明條目;調查結束后及時核對問卷,對于填寫漏項及時讓患者補充,存在問題的及時糾正。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 中青年乳腺癌患者一般資料比較

本研究共發放問卷246份,剔除無效問卷,有效回收225份,有效回收率91.46%。225例患者中18～45歲者90例(40.00%),46～59歲者135例(60.00%);190例有子女(84.44%);83例在職(36.89%);療效評價PR階段45例(20.00%),SD階段87例(38.67%),PD階段93例(41.33%);受教育程度高中及以下97例(43.11%),中專/大專73例(32.44%),本科及以上55例(24.44%);家庭人均月收入<2 000元76例(33.78%),2 000～4 000元96例(42.67%),>4 000元53例(23.56%);疾病分期Ⅲ期為177例(78.67%),Ⅳ為48例(2133%)。

2.2 中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展、認知情緒調節方式及配偶支持感知得分

患者恐懼疾病進展得分為(39.56±7.48)分,≥34分的占比為64.89%(146/225)。恐懼疾病進展各維度得分及認知情緒調節方式、配偶支持感知得分見表1。

表1 恐懼疾病進展、配偶支持感知及認知情緒調節方式得分分)

2.3 影響恐懼疾病進展的單因素分析

單因素分析顯示,不同年齡、子女情況、療效評價、疾病分期的中青年乳腺癌患者恐懼疾病得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響恐懼疾病進展的單因素分析

2.4 認知情緒調節方式、配偶支持感知與恐懼疾病進展的相關性分析

Pearson相關性分析顯示,積極認知情緒調節方式、配偶支持感知與恐懼疾病進展得分均呈負相關(P<0.05),消極認知情緒調節方式與恐懼疾病進展得分均呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 認知情緒調節方式、配偶支持感知與恐懼疾病進展的相關性分析

2.5 影響中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展的多元線性回歸分析

以中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展得分為因變量,以年齡、子女情況、療效評價、工作狀態及情緒調節自我效評分、配偶支持感知評分為自變量(α入=0.05,α出=0.10)。賦值:年齡18～45歲=0,46～59歲=1;PR=1,SD=2,PD=3;Ⅲ期=0,Ⅳ期=1;配偶支持感知評分、情緒調節自我效評分為連續變量,原值輸入。運用多重線性分層回歸分析,其中第1層,目的在于控制年齡、子女情況、療效評價、疾病分期等人口學變量之后,探討認知情緒調節方式、配偶支持感知對恐懼疾病進展的影響。第2層納入兩種認知情緒調節方式,第3層納入配偶支持感知?？偰Ｐ惋@示年齡、疾病分期、配偶支持感知、認知情緒調節方式是影響中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展的主要因素(P<0.05),可共同解釋中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展評分42.8%的變異;其中積極的認知情緒調節方式與配偶支持感知可負向預測恐懼疾病進展,而消極的認知情緒調節方式可正向預測恐懼疾病進展。見表4和圖1。

圖1 模型3森林圖

表4 影響中青年乳腺癌患者恐懼疾病進展的多重線性回歸分析

3 討論

中青年女性對癌癥病情進展的恐懼更強烈,恐懼疾病進展是生活質量的一個強有力的預測因素,因此關注中青年乳腺癌患者的恐懼疾病進展情緒現狀及其相關因素,對于制定切實有效的干預措施以改善生活質量意義重大。本研究中患者恐懼疾病進展得分為(39.56±7.48)分,≥34分的占比為64.89%,處于中等偏上水平,相比張陽、Omidi等[16-17]報道的評分較高。原因可能在于本研究納入的為中青年乳腺癌患者,癌癥患者年齡越大通常復發恐懼評分越低,胡澤偉等[18]報道顯示,年齡在60歲以上的乳腺癌患者術后復發恐懼分值低于年齡較小者。中青年乳腺癌患者擔負著養育子女、承擔社會責任的多重角色,內心非?？释委熀蟊M快恢復身體功能,繼續履行母親、妻子、社會工作者的身份,而術后再次復發則可能導致上述身份功能恢復延遲甚至喪失,無法履行自身責任,產生連累家人的自責與內疚感,因此恐懼感較強烈。此外,年輕女性在乳房切除術后相比老年女性更頻繁地尋求乳房重建[19],而乳腺癌的老年女性對特定身體形象問題的經歷知之甚少,更傾向于從預期衰老過程的方式進行診斷,從而降低了復發恐懼。

本研究采用多重線性回歸模型分析恐懼疾病進展的影響因素,結果顯示年齡與疾病分期均為獨立危險因素,可獨立解釋恐懼疾病進展15.7%的變異量。(1)年齡?；加邪┌Y的年輕人對同伴和支持網絡的孤立感更強,這可能是因為他們認為自己因癌癥而與同齡人有異。Séguin等[20]研究表明,年齡和恐懼程度呈負相關,年齡越小,恐懼程度越高。本研究中18～45歲的患者恐懼疾病進展得分高于46～59歲,且社會家庭維度條目均分高于生理健康維度。原因可能在于18～45歲年齡段患者正處于事業關鍵期,更擔心自己的職業狀況,同時處于婚姻家庭的角色適應期,生活經驗少,情緒較為敏感,且經濟收入不穩定,手術及化療的費用增加其經濟壓力,擔心配偶的支持減少,因此更易出現社會適應差、心理障礙等[21]。另有研究指出,18～45歲年齡段與50～59歲年齡段的恐懼疾病進展評分差異無統計學意義,但明顯高于60歲以上患者[16]?？梢娔挲g是影響癌癥恐懼疾病進展的重要因素,但關于哪個年齡段對患者恐懼疾病進展的影響程度最大尚無統一結論,可能與樣本量、研究對象、地域等多種因素有關。(2)疾病分期。本研究結果顯示,疾病分期是恐懼疾病進展的獨立危險因素,Ⅳ期患者的恐懼感是Ⅲ期的2.472倍。邢季偉等[22]研究表明,腫瘤分期是乳腺癌患者術后恐懼疾病進展的獨立危險因素,且Ⅳ期患者恐懼疾病進展得分顯著高于Ⅲ期,與本研究報道具有一致性。TNM分期是乳腺癌嚴重程度的量化指標,分期越高意味著惡性程度越重,預后通常很差,同時疾病所導致的身體功能差,患者術后恢復較慢,需要長期住院,經濟負擔更加嚴重,因此更害怕癌癥的復發和轉移。此外,Ⅳ期患者通常在手術前已通過醫生或其他渠道知曉腫瘤分期與預后的關系,因此術后伴隨更高的恐懼復發情緒。這提示護理人員應關注中青年乳腺癌患者心理狀態。

既往研究表明,個體在遭遇應激性生活事件時使用的認知情緒調節策略可對心理健康產生重要影響[23]。本研究結果顯示,積極的認知情緒調節方式與恐懼疾病進展呈負相關,消極的認知情緒調節方式與恐懼疾病進展呈正相關。分層回歸控制了一般資料后,積極的認知情緒調節方式與配偶支持感知可負向預測恐懼疾病進展,而消極的認知情緒調節方式可正向預測恐懼疾病進展。原因可能在于在面對病情時采用情緒適應性策略(如接受、積極重新關注、積極重新評價等)的乳腺癌患者不僅能夠進行內在的自我調節,還能在與外界交流中獲取更多真實有益的信息,使自身避免過度關注病情的負面影響,從而成功應對情緒問題。而采用非適應性應對策略(如自我責難、災難化、責難他人)的患者更易于出現情緒問題,影響身體健康。姚紅璐等[24]研究表明,情緒調節療法能夠改善腫瘤患者術后恐懼情緒。認知情緒調節方式可通過干預方法改變。Merckaert等[25]研究表明,團體干預可有效促進乳腺癌患者使用積極的認知情緒調節策略。這提示臨床護理人員可通過團體干預的方式幫助患者識別自身使用的應對方式,指導患者應用積極的認知、情緒及人際關系(配偶、家庭、社會)調節策略,從而增強對疾病的接受度與正向感知,減少恐懼情緒。

配偶支持是已婚癌癥患者痛苦的保護因素,也是患者獲得的最重要的社會支持[26]。本研究結果顯示,配偶支持與疾病進展呈負相關,并具有負向預測作用。張慧等[27]研究顯示,配偶支持可改善乳腺癌患者身心健康,提高情緒調節能力,而配偶支持不足患者伴隨更嚴重的負性情緒。Niu等[28]研究指出,社會支持中的非客觀支持與恐懼疾病進展有關,尤其是丈夫的支持在乳腺癌患者治療中發揮積極作用,能夠提高患者容忍能力與希望水平,降低復發恐懼水平。但研究發現,個體感知到的支持和配偶提供的知識并非完全對等,配偶支持感知是對患者期待與實際獲得配偶支持差異的測量[29]。乳腺癌患者感知到的配偶支持不僅與配偶的執行行為有關,還受到配偶期待的影響,配偶提供支持時對患者產生的期待感能夠對其支持行為產生積極影響,并使患者感知到來自配偶的關懷與愛,激發患者內心正能量。因此,可通過對患者進行支持性表達訓練,提高患者對家人、配偶、醫護人員等的感知支持水平,使其感受到更多配偶的積極期待,以增強治療信心,減輕心理負擔,從而降低疾病進展恐懼。報道顯示,心理干預對癌癥患者恐懼疾病進展的影響具有中等強度的證據[30]?；谂渑贾С指兄⒄J知情緒調節方式與恐懼疾病進展的關系,提示護理人員可從心理認知角度對患者干預,促進患者適應病情,采取積極的應對策略,提高配偶支持感知水平,進而減輕對病情的不確定感,緩解恐懼疾病進展情緒。

4 結論

中青年乳腺癌患者術后恐懼疾病進展情緒處于中等偏上水平,積極的認知情緒調節方式與配偶支持感知可負向調節恐懼疾病進展情緒,而消極的情緒認知情緒調節方式可加重恐懼疾病進展情緒。臨床護理人員可通過提高患者采取積極的認知情緒調節方式、增強配偶支持感知,降低恐懼疾病進展情緒。但本研究也存在一定局限性,首先本研究僅納入一家三級甲等醫院的乳腺癌患者進行了橫斷面調查,數據來源單一,樣本的代表性存在一定局限,后續可進行多中心大樣本量的研究,以獲得更具說服力的證據。其次,橫斷面研究只能證明相關性,不能證明因果關系,本研究只是初步證明變量間的相關性,后期還可以通過結構方程模型等進一步探討中介調節等深層機制。