日間手術(shù)預(yù)住院統(tǒng)一管理模式的建設(shè)和實(shí)踐探討

羅怡君 趙靈悅 劉宏玥 馬國(guó)珍 鐘春霞

2003 年，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（the international association of ambulatory surgery，IAAS）將日間手術(shù)定義為：患者在1 個(gè)工作日完成入院、手術(shù)和出院的手術(shù)或操作，不包括門(mén)診手術(shù)[1]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，日間手術(shù)量甚至高達(dá)擇期手術(shù)的80%，并且已形成了一套成熟的管理與運(yùn)行體制[2]。2015 年以來(lái)，國(guó)家多次出臺(tái)政策鼓勵(lì)和號(hào)召逐步推行開(kāi)展日間手術(shù)，提高醫(yī)療效率，解決患者“看病難，手術(shù)難，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重”的問(wèn)題。日間手術(shù)不是門(mén)診手術(shù)，其是指手術(shù)患者在入院前做完術(shù)前檢查，麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 h 內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。因此，日間手術(shù)主要是通過(guò)優(yōu)化住院流程，改變傳統(tǒng)的住院模式，以保障患者在短時(shí)間內(nèi)獲得高質(zhì)量的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)。廣東某三甲醫(yī)院設(shè)立了日間手術(shù)中心，統(tǒng)一管理日間手術(shù)患者預(yù)住院期，包括日間手術(shù)術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估。正式入院期采用“集中”和“分散”收治并行的日間住院模式，建立日間手術(shù)中心集中收治日間手術(shù)患者，并設(shè)置專(zhuān)科日間病房分散治療日間手術(shù)患者。日間手術(shù)圍手術(shù)期醫(yī)療管理由以麻醉醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。該日間診療模式已經(jīng)運(yùn)行了5 年余，取得了良好的效果。

1 日間手術(shù)管理模式

日間手術(shù)管理模式因各醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和政策支持的不同而各異。目前我國(guó)主要采用的模式有“集中管理”“分散管理”和“集中與分散并行管理”[3]。醫(yī)院采用“集中收”“集中治”和“分散治”并行的混合模式。具體而言，所有日間手術(shù)患者在手術(shù)前能接受統(tǒng)一管理，其中“集中收”階段在日間手術(shù)管理中心完成預(yù)住院，醫(yī)療行為嚴(yán)格遵守臨床路徑。手術(shù)當(dāng)天，患者正式入院，收入日間病房住院，進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后護(hù)理，直至出院，這是“集中治”模式。對(duì)于需要特殊專(zhuān)科儀器、特殊護(hù)理及術(shù)后嚴(yán)密觀察的患者，日間手術(shù)中心與專(zhuān)科交接預(yù)住院資料，手術(shù)當(dāng)日患者入住專(zhuān)科病房住院，由該專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理、手術(shù)、術(shù)后觀察至出院，這是“分散治”模式。廣東某三甲醫(yī)院的眼科、耳鼻喉科和婦科病區(qū)開(kāi)展上述“分散治”模式，日間手術(shù)患者和擇期手術(shù)患者共同管理，合理利用醫(yī)療資源。隨著醫(yī)療服務(wù)能力提高與醫(yī)療管理能力的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，日間手術(shù)不僅可由單一團(tuán)隊(duì)或機(jī)構(gòu)開(kāi)展，也可由多個(gè)團(tuán)隊(duì)或多個(gè)機(jī)構(gòu)間協(xié)同完成，實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)精細(xì)化體系化管理[4]。

預(yù)住院管理模式是指患者經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估適合日間手術(shù)，開(kāi)入院證辦理住院手續(xù)，系統(tǒng)分配虛擬住院號(hào)，而患者不入住病區(qū)的一種住院管理方式。日間手術(shù)預(yù)住院模式能縮短患者在院時(shí)間，能有效優(yōu)化日間手術(shù)診療流程[5]。預(yù)住院即虛擬住院，指日間手術(shù)患者在日間手術(shù)中心完成術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估直至手術(shù)當(dāng)日入住病房。其基本特征包括：（1）患者的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備期間無(wú)需住院，從而減少住院時(shí)間，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)前檢查費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用中，并通過(guò)醫(yī)保結(jié)算，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（3）預(yù)住院模式可以更好地控制患者的轉(zhuǎn)歸，降低爽約率。預(yù)住院期間，術(shù)前檢查異常的患者可以轉(zhuǎn)歸至門(mén)診治療或常規(guī)住院治療，或者患者因自身原因取消手術(shù)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診結(jié)算。

2 日間手術(shù)中心的建設(shè)

當(dāng)前我國(guó)綜合性醫(yī)院的日間手術(shù)開(kāi)展模式仍在摸索階段，沒(méi)有統(tǒng)一的模式，我國(guó)日間手術(shù)的主要發(fā)展模式為醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)的日間手術(shù)部門(mén)或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部日間手術(shù)的協(xié)調(diào)管理，也有各專(zhuān)科自行收治開(kāi)展日間手術(shù)的分散模式。廣東某三甲醫(yī)院的日間手術(shù)中心擁有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，設(shè)有科主任和護(hù)士長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)成員包括手術(shù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士。手術(shù)平臺(tái)定位于各科室，引入精細(xì)化管理，優(yōu)化日間手術(shù)流程，負(fù)責(zé)多個(gè)手術(shù)專(zhuān)科的日間手術(shù)實(shí)施，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，多維度保障醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，借助全流程信息化，采集運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)反饋和持續(xù)改進(jìn)[6]。

日間手術(shù)中心配備了術(shù)前綜合評(píng)估診室、術(shù)前檢查區(qū)、宣教室、日間病房、日間手術(shù)室以及聯(lián)系跟蹤崗位。中心的醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)持有預(yù)住院證的日間手術(shù)患者進(jìn)行再次評(píng)估，其中包括評(píng)估患者是否適合進(jìn)行日間手術(shù)的社會(huì)學(xué)因素、解答醫(yī)保政策問(wèn)題，了解患者的病史，并依據(jù)病種的臨床路徑對(duì)術(shù)前檢驗(yàn)檢查進(jìn)行完善。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、個(gè)體化健康教育和術(shù)前指導(dǎo)。一站式閉環(huán)式管理使臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師和患者之間可以進(jìn)行無(wú)障礙溝通和交流，并且診室進(jìn)行相鄰設(shè)置，極大改善患者的就診體驗(yàn)，減少患者在院內(nèi)各服務(wù)窗口之間頻繁往返和多次來(lái)院的困擾。患者能夠得到手術(shù)專(zhuān)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士一體化的綜合服務(wù)。

日間手術(shù)病房是日間手術(shù)中心的核心單元，包括集中收治的日間病區(qū)病床和專(zhuān)科病區(qū)設(shè)置的日間病床。日間病房醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者在24 h 內(nèi)的入院、手術(shù)、出院期間的醫(yī)療安全管理，出院指導(dǎo)，健康宣教。讓入出院流程順暢，維護(hù)運(yùn)行效率和醫(yī)療安全。綜合醫(yī)院的日間病區(qū)具有“外科全科”屬性，是公共平臺(tái)病區(qū)，服務(wù)多專(zhuān)科多病種的收治。要求醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)知識(shí)面寬廣和良好的交流溝通能力。因此，日間手術(shù)中心要加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士的職業(yè)化培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和人文素養(yǎng)，樹(shù)立服務(wù)患者和服務(wù)專(zhuān)科醫(yī)師的意識(shí)，履行團(tuán)隊(duì)的整體服務(wù)職能，搭建醫(yī)院日間手術(shù)公共平臺(tái)[7]。

3 日間手術(shù)就診流程

日間手術(shù)的就診流程需要進(jìn)行針對(duì)性的完善。因?yàn)槿臻g手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后管理有別于傳統(tǒng)住院模式，日間手術(shù)患者的術(shù)前和術(shù)后管理基本不在正式入院期間，需要醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在預(yù)住院期間完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教，出院回家后遵守術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、完成病情隨訪等。如果術(shù)前指導(dǎo)不足，可能會(huì)影響預(yù)約手術(shù)的實(shí)施；而術(shù)后指導(dǎo)不足，則可能導(dǎo)致并發(fā)癥的處理不及時(shí)，影響患者的術(shù)后康復(fù)。

日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)患者圍手術(shù)期的管理，包括術(shù)前檢查檢驗(yàn)、手術(shù)登記預(yù)約、麻醉評(píng)估、申請(qǐng)手術(shù)排程等術(shù)前事項(xiàng)，以及術(shù)后隨訪。手術(shù)日的入院安排、手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇、出院評(píng)估均在24 h 內(nèi)完成。手術(shù)當(dāng)日入院分為集中和分散2 種路徑。日間手術(shù)患者就診流程如圖1 所示。

圖1 日間手術(shù)就診流程圖

4 建立日間手術(shù)臨床路徑管理制度

越來(lái)越多的證據(jù)表明將臨床路徑用于日間手術(shù)的管理可以使經(jīng)濟(jì)效益最大化。日間手術(shù)+臨床路徑是醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，可降低醫(yī)療成本，提高效率[8]。遵循臨床路徑管理是保障日間手術(shù)醫(yī)療安全的有力措施[9]。實(shí)施處理術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的臨床路徑，能讓患者早進(jìn)食、早下床、早出院。護(hù)理臨床路徑能促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。因此，臨床路徑應(yīng)用于日間手術(shù)中有助于降低醫(yī)療成本，降低術(shù)后不良事件發(fā)生率。

5 麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的圍手術(shù)期管理

日間手術(shù)中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以麻醉醫(yī)生為主力，與外科醫(yī)生一起參與預(yù)住院和日間病房住院的圍手術(shù)期醫(yī)療管理。在預(yù)住院期間，麻醉醫(yī)生接診患者時(shí)會(huì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，并結(jié)合檢驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)估患者的病情，篩選符合實(shí)施日間手術(shù)并適合麻醉的患者。麻醉醫(yī)生還會(huì)與患者進(jìn)行麻醉術(shù)前談話，告知術(shù)前禁食時(shí)間，保障術(shù)前準(zhǔn)備完善。通過(guò)對(duì)患者充分的接觸及評(píng)估，麻醉醫(yī)生能夠制定合適、個(gè)性化的麻醉用藥方案，預(yù)防術(shù)后疼痛及PONV。術(shù)后麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)離院標(biāo)準(zhǔn)和麻醉后離院評(píng)分量表（postanesthesia discharge score，PADS）對(duì)患者進(jìn)行出院評(píng)估，保障患者安全離院。在圍手術(shù)期臨床管理中，麻醉醫(yī)生全流程貫徹加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，包括術(shù)前評(píng)估宣教、減少術(shù)前應(yīng)激、麻醉方式選擇、多模式鎮(zhèn)痛、處理術(shù)后不良反應(yīng)等環(huán)節(jié)有不可替代的優(yōu)勢(shì)作用[11-12]。

6 實(shí)施效果

廣東某三甲醫(yī)院擁有開(kāi)放床位1 400 張，共有20 個(gè)手術(shù)間，年手術(shù)量接近2 萬(wàn)臺(tái)次。2017 年11 月，成立了日間手術(shù)中心，其中包括日間管理中心、日間病區(qū)18 張病床、4個(gè)日間手術(shù)間和4個(gè)麻醉復(fù)蘇床。2018年1月—2023年6月，該院共完成日間手術(shù)20 000 余人次，集中收治占收治總量約80%。Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)占64%，手術(shù)科室涉及消化科、胃腸外科、骨科、甲乳外科、介入科、耳鼻咽喉科、婦科等13 個(gè)專(zhuān)科98 個(gè)病種。日間手術(shù)患者住院時(shí)間＜1 d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)全院平均住院日從2018 年的7.91 d 降至2022 年6.93 d，因此日間手術(shù)的開(kāi)展有助于降低全院平均住院日。此外，患者的醫(yī)療費(fèi)用也得到了有效的控制，同病種術(shù)式平均住院費(fèi)用日間手術(shù)費(fèi)用節(jié)省約12%～20%。無(wú)一例醫(yī)療事故發(fā)生，日間手術(shù)費(fèi)用低、住院時(shí)間短，既減輕患者的陪護(hù)負(fù)擔(dān)，也降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，患者就醫(yī)體驗(yàn)良好。提高了患者和醫(yī)護(hù)的滿意度，可獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

7 討論

相較于常規(guī)手術(shù)，日間手術(shù)具有縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療成本、合理利用醫(yī)療資源和提高醫(yī)療滿意度等優(yōu)勢(shì)[13-14]。目前我國(guó)日間手術(shù)流程及模式尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。為此，廣東某三甲醫(yī)院借鑒國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院條件和本地醫(yī)保政策，建立了預(yù)住院統(tǒng)一管理、集中、分散聯(lián)合并行的日間醫(yī)療模式。經(jīng)過(guò)近5 年的運(yùn)行觀察，預(yù)住院統(tǒng)一管理使就醫(yī)流程簡(jiǎn)化，運(yùn)行效率更高，術(shù)前準(zhǔn)備更完善。預(yù)住院運(yùn)行流程節(jié)省患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少爽約率。集中收治的管理模式在時(shí)間、空間上能更便于整合、協(xié)調(diào)，患者就醫(yī)感受更好。而分散式管理模式是集中管理模式的有益補(bǔ)充，有助于充分利用手術(shù)場(chǎng)地和病房資源。

以麻醉醫(yī)生為主力的優(yōu)質(zhì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)擔(dān)負(fù)術(shù)前評(píng)估與宣教、術(shù)前檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、術(shù)中麻醉、病房管理、術(shù)后離院、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的處理等全方位圍手術(shù)期醫(yī)療管理，是患者安全快速出院的必要保障。同時(shí)，這也大大減輕了手術(shù)醫(yī)生的工作量，使他們有更多的精力投入手術(shù)中，因此受到廣大手術(shù)醫(yī)生的歡迎。

綜上所述，預(yù)住院聯(lián)合管理模式是適合臨床發(fā)展的、規(guī)范化的日間手術(shù)模式，為日間手術(shù)運(yùn)營(yíng)方式探索新的方向，為實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)業(yè)內(nèi)健康有序發(fā)展提供了新思路。日間手術(shù)的覆蓋面涉及多學(xué)科協(xié)助，麻醉醫(yī)生全程負(fù)責(zé)圍手術(shù)期醫(yī)療管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)麻一體化團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，引導(dǎo)日間手術(shù)發(fā)展，也為麻醉醫(yī)生提供新的平臺(tái)。