“互聯網+”與大數據技術導向下醫保服務信息化建設對策探微

摘要：在“互聯網+”與大數據技術的導向下，醫保服務信息化建設成為推動醫療保健行業創新發展的重要方向之一。文章旨在探討“互聯網+”與大數據技術導向下醫保服務信息化建設的對策，并對相關的實踐經驗進行總結和分享，以期為醫療保險行業的信息化建設提供參考和借鑒。

關鍵詞：“互聯網+”與大數據技術；醫保服務信息化建設；措施

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2024.01.053

中圖分類號：F 842.684，R 197.1，TP 393.4? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ?文章編碼：1672-7274（2024）01-0-03

Probe into the Countermeasures of Medical Insurance Service Informatization Construction under the Guidance of "Internet plus" and Big Data Technology

SUN Zhiyang

（He'nan Provincial People's Hospital， Zhengzhou 450000， China）

Abstract： Under the guidance of "Internet plus" and big data technology， the informatization construction of medical insurance services has become one of the important directions to promote the innovative development of the medical care industry. This paper aims to explore the countermeasures for informatization construction of medical insurance services under the guidance of "Internet plus" and big data technology， and summarize and share relevant practical experience， with a view to providing reference and reference for informatization construction of medical insurance industry.

Key words： "Internet plus" and big data technology; informationization construction of medical insurance services; measure

隨著互聯網和大數據技術的快速發展，醫保系統也面臨著新的機遇和挑戰。傳統的醫保服務模式在信息化時代需要進行轉型和升級，以適應現代社會對醫療服務的需求和期望。通過充分利用互聯網和大數據技術，醫保服務可以實現信息的共享和整合，提高服務效率和質量，為廣大人民群眾提供更便捷、高效、個性化的醫療保健服務。為此，需要制定有效的對策和措施，充分發揮互聯網和大數據技術的優勢，為醫保服務的信息化建設提供有力支撐和保障。

1? ?我國醫保系統發展現狀

我國醫保系統是指由政府主導、通過社會統籌和風險共擔的方式，為廣大人民群眾提供醫療保險和醫療救助的制度體系。醫保系統的發展旨在保障人民群眾的基本醫療需求，促進公平公正的醫療資源分配，推動全民健康事業的發展。我國醫保系統的發展源頭可以追溯到20世紀50年代。新中國成立初期，建立了職工醫療保險制度，為城鎮職工提供基本醫療保障。隨著國家經濟的發展和城市化進程的加快，醫保系統逐步擴大覆蓋范圍，涵蓋了農民工、城鄉居民等群體^[1]。目前，我國醫保系統由基本醫療保險、大病保險和醫療救助等組成，覆蓋了絕大部分人口。在醫保系統的運行中，我國采取了多種籌資方式，主要包括職工和用人單位的繳費、個人的自付部分、政府財政撥款以及其他籌資方式。這些資金來源共同支持醫保系統的運行和醫療保險的支付。

2? ?“互聯網+”與大數據技術應用于醫保服務信息化建設中的意義

2.1 提升運行效率

“互聯網+”與大數據技術的應用大大提高了醫保服務的運行效率。傳統的醫保服務通常需要患者親自前往醫保機構進行線下辦理，需要煩瑣的手續和等待時間。而有了互聯網和大數據技術的支持，醫保服務可以實現線上辦理，極大地節省了辦事時間和人力成本。通過醫保信息化系統，患者可以在任何時間和地點通過互聯網平臺進行醫保業務辦理。例如，可以在線上申領醫保卡、查詢醫保資格、辦理報銷等。這樣不僅方便了患者，也減輕了醫保機構的工作壓力^[2]。此外，互聯網和大數據技術的應用還推動了醫保服務的自助化和智能化。通過手機應用程序或網頁，患者可以自主辦理醫保業務，無須排隊等候。例如，可以通過手機應用提交報銷申請、查詢報銷記錄、了解醫保政策等。這種自助化的服務模式提高了醫保事項的辦理效率，也減少了人為錯誤和煩瑣的手續。通過對大量的醫療數據進行收集、整理和分析，可以快速準確地核算醫療費用、評估醫療質量，并提供決策支持和政策制定的依據。這種數據驅動的醫保服務管理，可以實現更高效的費用控制和資源配置，提供更好的醫療保障和服務體驗。

2.2 增強科學治理能力

通過互聯網和大數據技術的應用，醫保服務信息化建設提供了全面、準確的數據支持，使政府和管理部門能夠更加科學地進行決策和政策制定。首先，通過大數據分析可以從龐大的數據中提取有價值的信息，幫助政府了解醫保領域的現狀、發展趨勢和問題，為制定科學合理的政策提供依據。例如，通過分析醫療費用的結構和變化趨勢，可以調整費用支付方式和政策，實現醫療資源的合理配置和社會公平^[3]。其次，醫保服務信息化建設可以提升監管能力，加強對醫療機構、醫生和患者的管理和監督。通過建立統一的數據平臺和信息共享機制，相關管理部門可以實時掌握醫療服務的質量、費用、用藥情況等關鍵信息，一旦發現問題和異常，及時采取相應的措施進行監管和調控。例如，對于虛假報銷、重復報銷等違規行為，可以通過大數據分析快速識別和核查，加強對醫保基金的監管，防范風險。最后，通過大數據技術的支持，可以對醫療機構和醫生的績效、病歷數據、藥品使用情況等進行全面分析，可及時發現和糾正醫療質量問題，提高醫療服務的安全性和質量水平^[4]。同時，患者的醫療信息也可以得到全面保護和隱私管理，加強了醫療信息的安全性和可控性。

2.3 實現醫保監管信息化

傳統的醫保監管主要依靠人工開展抽查和檢查，無法全面掌握醫療機構和醫生的行為，容易出現漏洞和盲區。而通過互聯網和大數據技術的應用，可以實現對醫療機構、醫生和患者行為的全面監測和數據分析，實時掌握醫療服務的情況。例如，可以監測醫療費用的異常波動、重復報銷等問題，及時發現并采取相應的措施進行監管。通過建立統一的數據平臺和信息共享機制，相關監管部門可以實時獲取醫療機構、醫生和患者的相關數據，無須煩瑣的報表和紙質文件，大大簡化了監管流程和工作量。同時，大數據技術可以快速分析和處理大量的醫保數據，幫助監管部門發現問題和異常，提高監管的效率和準確性。此外，醫保監管信息化還可以加強對醫療欺詐和違規行為的打擊。通過大數據分析，可以識別虛假報銷、重復報銷、藥品騙取、診療亂象等違規行為，為監管部門提供線索和證據，加大對違規行為的打擊力度。同時，醫保監管信息化可以提供全面的數據支持和監測手段，有效防范醫療欺詐的發生，保障醫保基金的安全和合理使用。

3? ?“互聯網+”與大數據技術導向下醫保服務信息化建設對策

3.1 醫療服務智能監控系統

醫療服務智能監控系統的建立對推動醫保服務的規范化和智能化起到了重要的作用。通過大數據分析和實時監測，該系統能夠全面了解醫療機構和醫生的行為，及時發現問題和異常情況，并采取相應的監管措施。首先，該系統能夠監測醫生的處方行為，包括用藥選擇、用量控制等方面。通過對大量處方數據的分析，可以發現是否存在過度醫療的現象，及時引導醫生合理開藥，減少不必要的藥品消耗和醫保費用支出。其次，該系統還能對醫療費用進行實時監測和分析。通過與醫保基金數據的對比，可以發現異常費用、虛假報銷等情況，及時進行核查和處理，保障醫保基金的安全和合理使用^[5]。最后，該系統還能監測醫療機構的服務質量和患者滿意度。通過患者的評價和反饋，結合醫療機構的相關數據，可以評估醫療機構的綜合質量，并及時采取措施改進醫療服務，提高患者的滿意度。醫療服務智能監控系統的建立不僅可以加強對醫療行為的監管，也能提供科學的數據支持，為醫保政策的制定和調整提供依據。同時，通過對醫生和醫療機構的行為進行監控和分析，可以發現和總結醫療服務的規律和經驗，為提高醫療質量和效率提供指導和借鑒。

3.2 加強醫保基金監管，確保醫改正常推進

加強醫保基金監管的目的在于確保醫改政策的正常推進，優化醫保資源的配置和使用效益。首先，通過建立全面、準確、實時的醫保基金監管體系，可以對醫療機構發生的醫保費用進行監測和分析。利用大數據技術，系統可以實時獲取和處理醫保費用的數據，識別出費用異常、重復報銷、虛假報銷等問題，及時進行核查和處理，防止醫保基金的濫用和浪費。其次，醫保基金監管體系可以對醫保基金的使用情況進行評估和預測，為醫保政策的制定和調整提供科學依據。通過對醫保費用數據的分析和趨勢預測，可以發現資金使用中存在的問題和風險，及時采取措施加以調整和優化^[6]。最后，醫保基金監管還可以提升醫保服務的透明度和公平性。通過公開透明的監管數據，可以讓患者和社會公眾了解醫保基金的使用情況，增強監管的公信力和公眾對醫保制度的信任。加強醫保基金監管還需要加強相關法律法規的制定和執行，明確責任和處罰措施，打擊騙取醫保基金的違規行為，確保監管的有效性和權威性。同時，還需要加強監管部門的技術投入和人才培養，提高監管水平和能力。通過加強醫保基金監管，可以實現醫保基金的合理使用和風險的有效控制，確保醫改政策的順利推進，為人民群眾提供更好的醫療保障服務。

3.3 構建數據安全體系

在“互聯網+”與大數據技術導向下的醫保服務信息化建設中，構建數據安全體系是一項至關重要的對策。隨著醫保服務信息化程度的提升，大量的醫療數據和個人隱私信息被收集和存儲，數據安全問題日益凸顯。因此，建立健全的數據安全體系是保障醫保信息安全的關鍵。首先，構建數據安全體系需要建立完善的數據保護機制。這包括加強對醫療數據的加密、存儲和傳輸的安全控制，確保敏感信息不被未經授權的人員訪問和使用。其次，依據相關政策和法規，明確數據隱私保護的責任和義務，加強對醫保信息安全的監管和審查。通過定期備份醫保數據，并建立離線備份存儲和遠程災備系統，防止數據丟失和災害風險對數據安全的影響。最后，加強數據的可追溯性和溯源能力，確保數據的完整性和可信度^[7]。此外，數據安全還需要加強網絡安全防護措施。在醫保服務信息化建設中，大量的數據通過互聯網進行傳輸和交換，因此，建立安全可靠的網絡環境是至關重要的。采取有效的網絡安全技術和設備，包括入侵檢測系統、防火墻等，及時發現和阻止網絡攻擊行為，保護醫保信息的安全^[8]。

3.4 建立醫保檔案信息化數據庫

在“互聯網+”與大數據技術導向下的醫保服務信息化建設中，建立醫保檔案信息化數據庫是一項重要的對策。醫保檔案是個人的醫療保健信息和就診記錄等重要數據的集合，將其數字化并建立信息化數據庫可以為醫保服務提供更高效、準確和便捷的支持。傳統的紙質檔案容易丟失、難以管理和檢索，而通過建立信息化數據庫，可以實現醫保檔案的電子化存儲和管理，方便醫療機構和醫生隨時獲取和共享患者的醫療信息。這樣一來，醫生可以更快速地了解患者的病史、用藥記錄等重要信息，提供更加個性化和精準的診療方案，提高醫療服務的質量。同時，醫療機構之間可以共享患者的醫療信息，避免重復檢查和就診，減少資源浪費。通過建立統一的醫保檔案信息化數據庫，不僅可以方便醫療機構之間的數據交換，還可以與其他相關的醫療信息系統進行數據對接，實現醫療數據的互通和共享^[9]。這對于實現跨地區、跨機構的醫保服務協同和一體化具有重要意義，有利于提高醫保服務的覆蓋范圍和效果。通過對醫保檔案數據的分析和挖掘，可以得到更準確和全面的醫療統計數據，幫助醫保管理部門掌握就診情況、醫療費用分布等重要信息，進行精細化的數據分析和政策制定。這有助于優化醫保資源配置，提高醫保管理的科學性和針對性。

4? ?結束語

總的來說，對“互聯網+”與大數據技術導向下的醫保服務信息化建設對策的探討具有重要的意義。通過合理利用新技術，可以推動醫保服務的現代化和智能化，提高服務質量和效率，為人民群眾的健康福祉做出更大的貢獻。同時，我們也應密切關注技術的發展和應用的風險，不斷完善和優化醫保服務信息化建設的政策和機制，為構建更加健康、公平和可持續的社會提供堅實的保障。

參考文獻

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作者簡介：孫志陽（1987-），女，漢族，河南鄭州人，中級經濟師，本科，研究方向為醫保。