MoCA量表在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后早期認知功能中的應用

胡瓊霜 李冬眉 楊佳佳 許珍珍

[摘要]?目的?探索蒙特利爾認知評估（Montreal?cognitive?assessment，MoCA）量表在動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage，aSAH）患者術后早期認知功能中的應用。方法?選取2021年11月至2022年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院神經外科住院的181例aSAH患者的臨床資料，采用MoCA量表評估患者術后各維度得分情況。以性別、年齡、受教育程度、高血壓、責任動脈瘤內徑、Hunt-Hess分級、手術方式等為變量，研究其與MoCA量表各維度得分的關系。采用Logistic回歸分析探討低分維度與術后認知功能的影響因素。結果?認知功能正常（≥26分）61例（36.31%）。語言維度的多因素分析結果示：受教育程度、年齡、手術方式、Hunt-Hess分級等在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05）；延遲記憶的多因素分析結果示：受教育程度、Hunt-Hess分級、酗酒、腦卒中家族史、手術方式等在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論?aSAH患者術后早期認知功能障礙發生率高；語言、延遲記憶維度分數最低；低文化背景、高齡、開顱方式、Hunt-Hess高分級等更易造成語言及延遲記憶受損。

[關鍵詞]?認知量表；顱內動脈瘤；認知功能

[中圖分類號]?R605????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.018

Application?of?MoCA?scale?in?early?postoperative?cognitive?function?of?patients?with?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage

HU?Qiongshuang，?LI?Dongmei，?YANG?Jiajia，?XU?Zhenzhen

Nursing?Unit?of?351?Ward?of?Neurosurgery，?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?of?the?Montreal?cognitive?assessment?（MoCA）?scale?in?the?early?postoperative?cognitive?function&nbsp;of?patients?with?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage?（aSAH）.?Methods?The?clinical?data?of?181?patients?with?aSAH?hospitalized?in?Department?of?Neurosurgery，?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?November?2021?to?May?2022?were?collected，?and?the?scores?of?each?dimension?of?the?patients?were?evaluated?using?MoCA?scale;?Using?gender，?age，?educational?level，?hypertension，?responsible?aneurysm?diameter，?Hunt-Hess?grade，?and?surgical?method?as?variables，?the?relationship?between?these?factors?and?the?scores?of?each?dimension?of?the?MoCA?scale?was?studied.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?influencing?factors?of?low?score?dimensions?and?postoperative?cognitive?function.?Results?61?cases?（36.31%）?had?normal?cognitive?function?（≥?26?points）.?The?results?of?multifactorial?analysis?of?language?dimensions?showed?that?there?was?a?statistically?significant?difference?in?the?comparison?of?educational?background，?age，?surgical?method，?Hunt-Hess?grade，?and?the?presence?or?absence?of?cognitive?dysfunction?（P<0.05）;?The?results?of?multifactor?analysis?of?delayed?memory?showed?that?there?was?a?statistically?significant?difference?in?the?occurrence?of?cognitive?dysfunction?among?educational?background，?Hunt-Hess?classification，?alcoholism，?family?history?of?stroke，?and?surgical?methods?（P<0.05）.?Conclusion?The?incidence?of?early?postoperative?cognitive?dysfunction?in?patients?with?aSAH?is?high;?The?scores?of?language?and?delayed?memory?were?the?lowest;?Low?cultural?background，?advanced?age，?craniotomy?methods，?and?high?Hunt-Hess?scores?are?more?likely?to?cause?damage?to?language?and?delayed?memory?dimensions.

[Key?words]?Cognitive?scale;?Intracranial?aneurysm;?Cognitive?function

蛛網膜下腔出血（subarachnoid?hemorrhage，SAH）是腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的5%～10%，顱內動脈瘤是SAH最常見的病因（85%）[1]。隨著現代醫學的不斷發展，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage，aSAH）患者死亡率逐漸降低，但患者救治成功后，由于出血影響，很多患者對外界的感知力、適應力均受到不同程度的影響，相應地認知障礙的發生率也隨之上升[2]。本研究通過分析蒙特利爾認知評估（Montreal?cognitive?assessment，MoCA）量表中低分維度的影響因素，旨在為患者后期進行針對性干預提供理論依據。

1??資料與方法

1.1??調查對象

選取2021年11月至2022年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院神經外科住院的181例aSAH患者。所有患者均知情同意并自愿參加本研究。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2021-154）。

納入標準：①年齡18～75歲；②入院后經數字減影血管造影（digital?subtraction?angiography，DSA）確診為顱內動脈瘤；③術后3～14d的患者（全麻術后3d麻醉藥基本代謝，機體康復，認知功能逐漸恢復[3]）；④發病前無明顯語言、行為異常，無神經功能障礙；⑤無開顱手術史；⑥入院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；⑦入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow?coma?scale，GCS評分）9分以上。排除標準：①其他原因引起的腦出血；②既往存在神經功能缺損或精神障礙；③重大顱腦疾病或語言障礙經開顱治療者；④因頭痛劇烈無法參與調查者；⑤伴肝功能不全等疾病者。

1.2??調查方法

1.2.1??調查工具??①一般資料調查表。a.基本資料：性別、年齡、文化程度等；b.行為特征：吸煙、酗酒、睡眠情況；c.疾病相關資料：是否合并高血壓、糖尿病等，Hunt-Hess分級、手術方式、責任動脈瘤內徑、責任動脈瘤部位等。②MoCA量表。包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向等8個方面共30項，每項1分總分30分；≥26分為認知正常，得分越高說明認知功能越好。糾正文化偏倚：對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分。該量表Cronbach’s?α系數為0.818，說明MoCA具有良好的內部一致性，顯示擬合良好，說明MoCA結構合理[4]。

1.2.2??資料收集??由3名經過認知評估培訓的神經外科醫生，在患者麻醉后且頭痛相對緩解、能夠配合的時間內用問卷星收集資料。Hunt-Hess分級由研究者根據發病后是否有頭痛、頸項強直、顱神經麻痹、倦睡、意識模糊等進行分級。手術方式、責任動脈瘤內徑、責任動脈瘤部位等由手術主刀醫生或助手錄入，研究者仔細閱讀電子病歷并從中獲取資料。

1.3??統計學方法

使用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。將單因素分析P<0.05的變量作為自變量，以是否發生認知障礙為因變量，采用Logistic回歸分析探討認知障礙的高危因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料

本研究共調查181例aSAH患者，剔除13例資料不完整者共納入168例患者。患者年齡18～75歲，平均（54.89±11.79）歲。責任動脈瘤為交通動脈瘤82例（48.81%），頸內動脈瘤30例（17.86%），大腦中動脈瘤35例（20.83%），大腦前動脈瘤9例（5.36%），其他部位動脈瘤12例（7.14%）。根據MoCA得分，認知功能正常（≥26分）61例（36.31%），見表1。

2.2??MoCA各維度得分情況

MoCA量表共分為視空間與執行、命名等8個認知維度（記憶維度不占分），各維度得分情況見表2；各維度在是否發生認知障礙患者中的比較見表3。

2.3??語言維度的因素分析結果

2.3.1??語言維度的單因素分析結果??腦卒中家族史、高血壓、手術方式、受教育程度、年齡、Hunt-Hess分級在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3.2??語言維度的多因素分析結果??受教育程度、年齡、手術方式、Hunt-Hess在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.4??延遲記憶的影響因素分析結果

2.4.1??延遲記憶的單因素分析結果??腦卒中家族史、吸煙、酗酒、高血壓、手術方式、受教育程度、年齡、Hunt-Hess分級等在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

2.4.2??延遲記憶的多因素分析結果??受教育程度、Hunt-Hess分級、酗酒、腦卒中家族史、手術方式在是否發生認知功能障礙中的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

3??討論

3.1??aSAH患者術后早期認知水平有待提高

aSAH后認知障礙發生率為0～76%，嚴重影響患者的工作與生活[1，5]。國內外研究顯示，aSAH后急性期的認知障礙發生率高達50%，這可能與暫時性的亞急性白質異常有關[6-7]。aSAH患者認知障礙發生率呈先增高、后降低的特點，在術后2周發生率達到峰值；若早期積極進行針對性康復治療，6個月開始改善，1年以上明顯改善[8]。本研究中，術后早期認知障礙發生率為63.69%，表明aSAH患者術后早期認知障礙發生率高，與國內外研究結果一致。

3.2??MoCA量表中語言及延遲記憶認知維度得分低

有文獻指出，延遲記憶認知維度得分最低，其中言語記憶和視覺記憶是最常見的認知受損領域，發病率分別為14%～61%、14%～49%[9]。本研究發現MoCA量表認知維度中，語言及延遲記憶認知維度得分相對較低，其中語言維度為1.23分（總分3分），延遲記憶維度為2.61分（總分5分）。這與李云飛等[10]研究結果一致，分析其原因可能與原發性機械性損傷及繼發性腦缺血有關[11]。動脈瘤破裂，血液流入蛛網膜下腔，常累及大腦皮層、裂孔池等多個腦葉，而語言中樞位于優勢大腦半球的大腦皮層，進而引起顱內壓升高，以阻止繼續出血；后者可引起對腦組織和腦血管的機械性壓迫，引起彌漫性腦缺血缺氧、腦水腫、腦灌注壓下降、腦血管痙攣和代謝障礙，而出現語言、延遲記憶、注意、視空間與執行功能、命名、抽象、定向等認知的下降。

3.3??語言維度及延遲記憶認知維度的影響因素

受教育程度越高認知功能衰退越慢，低文化背景更易發生認知障礙，可能是因為低文化水平智能儲備不高，增加了認知障礙的易感性[12]。文化程度越高的患者對疾病的了解程度可能更高，治療依從性也可能更高，更容易接受認知干預，認知功能損害程度可能越輕。在本研究的認知障礙人群中，文化程度低（接受義務教育時間<6年）占75.70%。因此，建議對文化程度為小學及以下的aSAH患者常規開展認知功能篩查，及早對其開展預防及早期干預。干預可從基本感官教育開始，如引導患者發音、言語、注意、記憶等，早期康復使獲得有利結局的機會增加一倍以上[12]。

Hunt-Hess分級影響預后的重要性已得到公認，分級愈高，預后越差，多數研究發現Hunt-Hess分級是aSAH患者發生認知障礙的獨立危險因素。Hunt-Hess分級越高的患者術后的認知功能普遍較分級低的患者差[13]。本研究中，Hunt-Hess分級是aSAH患者術后早期認知功能的主要影響因素，可能是因為Hunt-Hess分級與腦血管痙攣程度有關。一般Hunt-Hess分級越高，腦血管痙攣程度越重，腦部缺氧、缺血也越嚴重，引起腦部繼發性損傷，從而導致認知功能障礙。因此aSAH患者應早期使用防止血管痙攣的藥物，如鈣離子拮抗劑尼莫地平，從而緩解腦供血不足的癥狀[14]。

開顱夾閉術通過開顱方式使游離動脈瘤夾閉，并利用永久性動脈瘤夾閉術等使動脈瘤的血流供應阻斷，獲得理想治療效果。雖然其價格較血管內治療便宜，但其手術風險大、并發癥多，對患者認知功能的影響較大，特別是在記憶力、注意力、語言流暢性、意識反應速度等方面，這可能與動脈瘤夾閉術中損傷額葉前部、手術牽拉時間長有關[15]。介入栓塞已成為治療顱內aSAH的一種常用且重要的方法，且已被許多醫療工作者和患者所認可。該手術特點是創口小、手術周期短、患者術后恢復快。醫護人員應充分告知患者兩種手術方式的利弊，幫助其選擇適宜的手術方式。

綜上，本研究中aSAH患者術后的認知功能障礙的發生率較高，其中語言維度、延遲記憶維度更容易受損，提示受教育程度、開顱方式、Hunt-Hess等是其影響因素。臨床醫護人員應積極對認知功能障礙風險高的aSAH患者進行早期認知功能篩查，對認知功能障礙患者及早開展針對性干預，以預防、降低術后認知功能障礙的發生，提高該類患者的生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–19）

（修回日期：2024–01–04）