公立醫(yī)院績效管理的實踐與DRG應用

張東

[摘 要]績效考核是醫(yī)院管理重要的組成部分，實施績效考核制度，可以規(guī)范廣大醫(yī)務工作者的醫(yī)療服務行為，調(diào)動醫(yī)務工作者的積極性，穩(wěn)定廣大醫(yī)院的人才隊伍。隨著新醫(yī)改的不斷推進，公立醫(yī)院在堅持公益性的同時，還需要堅持經(jīng)濟性，這對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了巨大挑戰(zhàn)。DRG付費模式是一種新型的績效管理模式，2019年開始在全國推行DRG醫(yī)療支付方式，目前，我國已經(jīng)在北京、天津、上海、江蘇、浙江等地開展了DRG付費試點，取得了一定的成效。文章分析了公立醫(yī)院現(xiàn)有的收支結余績效分配模式和RBRVS兩種績效管理方式的優(yōu)缺點，探討了DRG績效考核的實施原則、指標體系和實施步驟，以供參考。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；績效管理；DRG績效考核

中圖分類號：F275；R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）04-0025-03

隨著新醫(yī)改的不斷推進，國家加快了醫(yī)療體制改革步伐，公立醫(yī)院實施零差率、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、分級診療、藥品集中采購、人事薪酬制度變革等一系列政策，對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院面臨激烈的競爭。公立醫(yī)院績效考核不僅關系到廣大醫(yī)務人員的切身利益，而且關系到醫(yī)院的人才體系建設。2020年國家啟動二級公立醫(yī)院績效考核制度，要求各省二級公立醫(yī)院完善績效考核體系，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)療服務水平，在堅持公益性的同時，還要提升經(jīng)濟效益，以便留住更多的人才，促進醫(yī)院的良性發(fā)展。在這樣的背景下，傳統(tǒng)的績效考核方式容易造成不同科室的績效差異，從而降低部分科室醫(yī)務工作者的工作積極性，引起醫(yī)療人才的流失，給醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展帶來損失。因此，公立醫(yī)院必須進一步完善績效考核方式。DRG模式作為新型的績效考核模式，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量和服務能力，促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[ 1 ]。

一、公立醫(yī)院績效管理存在的問題

（一）績效考核過于重視經(jīng)濟效益

新醫(yī)改的不斷推進，藥品集中采購、分級診療等一系列政策的實施，改變了公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。公立醫(yī)院承擔著救死扶傷的責任，具有公益性質(zhì)，同時它又采用市場運作模式，必須自負盈虧。

在這樣的背景下，很多醫(yī)院實施收支結余的績效分配模式，收支結余這種方式雖然可在一定程度上激發(fā)醫(yī)院職工的積極性，但在這種模式下，醫(yī)院的各項績效主要來源于業(yè)務比較好的科室和部門，比如醫(yī)技科室、住院部等，績效考核偏重于業(yè)務比較好的科室。這種績效考核模式下，醫(yī)院上下都比較重視經(jīng)濟效益，一些部門科室為了提高業(yè)績，可能盲目給病人開處方藥、增加檢查項目，造成醫(yī)療資源的浪費，給患者增加經(jīng)濟負擔，沒有實現(xiàn)醫(yī)療改革的目標。

（二）績效考核缺乏統(tǒng)一的標準

公立醫(yī)院具有一定的特殊性，包括兒科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、泌尿科等各個科室，醫(yī)技部、后勤部、行政部、住院部等多個部門，每一科室、部門之間的功能不同，考核內(nèi)容也存在一定的差異，在制定績效考核制度的時候，需要綜合考慮到每個部門和科室的職能，根據(jù)部門和科室的職能制定不同的標準。醫(yī)技部、健康管理部門作為醫(yī)院的創(chuàng)收部門，兒科、婦科、產(chǎn)科、外科承擔著救死扶傷的重任，均應以公益性質(zhì)為主，要確保這些部門和科室嚴格按照醫(yī)院的服務要求為患者提供醫(yī)療服務。在實踐過程中，由于考核部門涉及多，醫(yī)院績效考核方式缺乏可量化、可操作的標準，造成各個部門的績效考核流于形式，沒有真正發(fā)揮績效考核的作用[ 2 ]。

（三）績效考核評價不完善

績效考核評價是衡量醫(yī)護人員績效薪資的重要指標，一些醫(yī)院績效考核根據(jù)醫(yī)療項目的風險、工作強度、時間等因素，計算每一個醫(yī)療項目的收費支付比例、項目單價，再計算醫(yī)生的績效工資，每一個項目的價值決定了職工的薪資。醫(yī)院制定績效考核制度的時候，沒有考慮到疾病的復雜程度、疾病治療的風險以及醫(yī)師的綜合素質(zhì)。這種考核方式容易讓醫(yī)生選擇一些得分比較高的項目完成，一些分數(shù)比較低的項目沒有員工完成，沒有綜合考慮醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度等方面的因素，不利于激發(fā)廣大員工的創(chuàng)造力和醫(yī)院的整體發(fā)展。

二、DRG模式在公立醫(yī)院中的應用優(yōu)勢

DRG是評估醫(yī)療服務質(zhì)量效率和進行醫(yī)保支付的重要工具，是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、疾病程度、資源消耗等相關因素，將患者分入若干診斷組進行付費管理，不再按項目逐一付費。這樣不僅可以規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，而且可以降低患者費用，實現(xiàn)醫(yī)改目標。

（一）DRG可為公立醫(yī)院考核提供量化工具

DRG工具可以為醫(yī)院不同科室、不同疾病、不同程度的醫(yī)療服務提供客觀、可量化的考核工具[ 3 ]。公立醫(yī)院DRG績效考核指標來自病案首例，國家三級公立醫(yī)院的績效考核中醫(yī)療質(zhì)量和運行效率等指標同樣來自病案首例，兩者一脈相承。DRG績效考核指標針對性強、覆蓋范圍更廣、更全面、更具體，每個醫(yī)院都可以根據(jù)實際情況適度調(diào)整，為醫(yī)院績效提供全面、具體的指導。公立醫(yī)院通過對比各項指標，確保醫(yī)護人員的醫(yī)療服務質(zhì)量達到標準，通過這樣的方式，可以提高醫(yī)療服務質(zhì)量，為病人降低醫(yī)療費用。

（二）完善醫(yī)院績效考核評價

DRG指標運用在公立醫(yī)院醫(yī)保支付方面，可以為公立醫(yī)院的績效管理提供參考，降低醫(yī)院績效管理難度，引導各個科室發(fā)揮優(yōu)勢朝著學科專業(yè)方向發(fā)展。

以住院部為例，傳統(tǒng)績效評價指標中服務能力主要根據(jù)病種數(shù)量、手術量、出院人數(shù)、急診患者、危重患者比例進行評價；服務效率根據(jù)患者均次住院費用、平均次數(shù)等進行評價；醫(yī)療安全根據(jù)死亡率進行評價。DRG的服務能力、服務效率和醫(yī)療安全主要根據(jù)DRG組數(shù)、總權重值、CMI、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險組死亡率等指標進行評價，內(nèi)容更加細化。醫(yī)院通過對比分析不同醫(yī)療組的DRG指標，或分析同一DRG組在不同醫(yī)療組的差異，逐漸建立不同科室和醫(yī)療組的評價體系，讓醫(yī)院醫(yī)療評價體系更完整[ 4 ]。

三、公立醫(yī)院DRG應用分析

（一）完善公立醫(yī)院績效考核制度

公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療服務體系的主體，具有公益性質(zhì)，在制定績效考核制度的時候，公立醫(yī)院必須以國家醫(yī)療改革、政策為導向，從收支結余分配模式向DRG模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院各個科室的醫(yī)療服務項目、管理類等非收費項目進行價值核算，結合歷史績效數(shù)據(jù)進行評估，將其作為工作當量，不能盲目追求經(jīng)濟效益[ 5 ]?？冃Э己耸且豁楅L期的工作，在日常管理過程中，需要不斷發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理存在的問題，不斷完善與改進，才能改變公立醫(yī)院長期以來粗放式的行政化管理，使醫(yī)院收入分配更加公平、科學，提高醫(yī)院績效管理的科學性，加快公立醫(yī)院績效改革步伐。

（二）量化公立醫(yī)院績效考核指標

醫(yī)院基于DRG付費改革過程，通過對標醫(yī)院內(nèi)部、外部、行業(yè)情況選擇相應的標準，也可以根據(jù)醫(yī)院實際情況建立績效考核標準體系。

DRG按照項目收費，項目費用需要結合疾病種類、疾病發(fā)病程度、治療方法等因素分入到疾病相關分組付賬，根據(jù)病情的差異、治療手段確定不同DRG編號權重，醫(yī)院項目的DRGs結算額度=∑（某一種疾病DRG費用權重×該醫(yī)院該病DRG病例數(shù)）×費率[ 6 ]。

DRG的權重應以疾病組的價值為依據(jù)，因此項目治療收費的重點在于是否屬于高權重的病組，權重越高則價值越大。醫(yī)生、護士、技師等各個崗位的工作職能不同，在制定績效考核指標的時候，可以通過定崗定編的方式確定績效目標，制訂各類崗位的二級分配方案。醫(yī)生的績效考核關鍵指標主要是診療質(zhì)量，醫(yī)生對患者疾病診斷的準確性、治療效果、手術技術水平等診療質(zhì)量，醫(yī)生的工作量、門診量、手術時間、服務態(tài)度、患者滿意度等工作效率指標等可作為關鍵考核指標；護士則主要考核技能水平、溝通能力、專業(yè)責任、團隊合作、護理質(zhì)量等關鍵指標，細化每一個關鍵考核指標的目標，納入DRG權重。通過量化績效考核指標，醫(yī)院可以優(yōu)化內(nèi)部結構，提高經(jīng)營管理水平，留住優(yōu)秀的人才，提升競爭力[ 7 ]。開展月度工作量和關鍵指標考核，可以讓醫(yī)院各個科室關注病組結構調(diào)整和科室收益，實現(xiàn)醫(yī)院科室目標和醫(yī)院目標整體協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）建立多元化的績效考核評價體系

建立工作量、運營管理以及關鍵績效考核指標的多元化評價體系。工作量評估根據(jù)DRG案例的權重比例計算，DRG案例可讓醫(yī)生和護理人員共享，根據(jù)病歷治療和護理的工作量實施評估績效。運營評價則是患者對醫(yī)生和護理人員進行評價，對醫(yī)生、護理人員在疾病治療過程的醫(yī)術、服務態(tài)度、就診體驗、就診環(huán)境等方面進行評價，患者滿意度作為醫(yī)務人員的考核指標，患者的評分高低直接影響到醫(yī)護人員的績效工資，這樣有助于改善醫(yī)患關系，讓醫(yī)護人員更好地為患者服務。關鍵績效考核指標是根據(jù)醫(yī)院績效管理目標，綜合醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務安全、運營管理效率等因素予以評估，根據(jù)醫(yī)院短期、中期發(fā)展的目標定期調(diào)整。績效管理是一個長期過程，需要結合醫(yī)院的實際情況，不斷調(diào)整[ 8 ]。

人力資源部在開展績效考核的過程中，需要定期與醫(yī)護人員溝通，了解醫(yī)護人員的想法，在運行RG支付系統(tǒng)的時候，可以邀請醫(yī)護人員參與進來，聽取他們的建議，以便進一步細化DRG病歷權重、關鍵績效考核指標。醫(yī)院通過制定多元化績效考核指標，可以確?？冃Ч芾淼墓叫院蜋嗤?。

（四）優(yōu)化醫(yī)療服務流程

DRG制度改革過程中，要結合臨床醫(yī)學路徑管理，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，減少醫(yī)療服務過程中的資源過度浪費行為，降低醫(yī)院的運營成本，提高其醫(yī)療服務質(zhì)量。

首先，醫(yī)院需要進一步完善臨床路徑管理制度，建立臨床醫(yī)學路徑制定、審批、實施、監(jiān)控及評估改進等全過程管理制度，明確各個部門在臨床路徑管理過程中的責任和權利，以有效確保各項制度在醫(yī)院的全面落實。

其次，醫(yī)院在制定臨床路徑管理制度的時候，需要結合患者的病情、醫(yī)療技術以及治療方法等各方面的因素，確保臨床制度的規(guī)范化、標準化和科學化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。臨床路徑管理制度建立后，要全面監(jiān)控臨床路徑制度實施過程，定期跟蹤和監(jiān)測，了解其中存在的問題，根據(jù)這些問題不斷優(yōu)化管理制度，不斷完善臨床路徑管理制度，確保醫(yī)院各項管理制度的科學性和合理性。

在醫(yī)療信息化背景下，醫(yī)院要加快信息技術與DRG和臨床路徑的結合，搭建醫(yī)院一體化信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療信息的采集、監(jiān)測、分析和利用，為醫(yī)院的經(jīng)營決策、制度改革等各方面提供數(shù)據(jù)支持，提高醫(yī)院經(jīng)營決策的科學性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的整體經(jīng)營水平。

四、結語

DRG作為新型的績效考核工具，逐漸受到越來越多醫(yī)療機構的認可。公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療改革實踐的主體，必須認識到DRG的重要性，結合新醫(yī)改要求和醫(yī)院實際情況，制定DRG績效考核體系，量化績效考核指標，完善績效考核制度，加快信息技術與DRG技術的融合，發(fā)揮信息技術在績效考核過程中的管理優(yōu)勢，確?？冃Э己酥贫鹊墓叫浴嗤院秃侠硇?，激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)生動力，發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革的積極作用，促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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