公立醫院績效管理的實踐與DRG應用

張東

[摘 要]績效考核是醫院管理重要的組成部分，實施績效考核制度，可以規范廣大醫務工作者的醫療服務行為，調動醫務工作者的積極性，穩定廣大醫院的人才隊伍。隨著新醫改的不斷推進，公立醫院在堅持公益性的同時，還需要堅持經濟性，這對公立醫院的經營發展提出了巨大挑戰。DRG付費模式是一種新型的績效管理模式，2019年開始在全國推行DRG醫療支付方式，目前，我國已經在北京、天津、上海、江蘇、浙江等地開展了DRG付費試點，取得了一定的成效。文章分析了公立醫院現有的收支結余績效分配模式和RBRVS兩種績效管理方式的優缺點，探討了DRG績效考核的實施原則、指標體系和實施步驟，以供參考。

[關鍵詞]公立醫院；績效管理；DRG績效考核

中圖分類號：F275；R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）04-0025-03

隨著新醫改的不斷推進，國家加快了醫療體制改革步伐，公立醫院實施零差率、醫生自由執業、分級診療、藥品集中采購、人事薪酬制度變革等一系列政策，對公立醫院的經營發展帶來了巨大的挑戰，公立醫院面臨激烈的競爭。公立醫院績效考核不僅關系到廣大醫務人員的切身利益，而且關系到醫院的人才體系建設。2020年國家啟動二級公立醫院績效考核制度，要求各省二級公立醫院完善績效考核體系，完善現代醫院管理制度，提高醫療服務水平，在堅持公益性的同時，還要提升經濟效益，以便留住更多的人才，促進醫院的良性發展。在這樣的背景下，傳統的績效考核方式容易造成不同科室的績效差異，從而降低部分科室醫務工作者的工作積極性，引起醫療人才的流失，給醫院的經營發展帶來損失。因此，公立醫院必須進一步完善績效考核方式。DRG模式作為新型的績效考核模式，有助于提升醫院的醫療服務質量和服務能力，促進我國醫療事業的發展[ 1 ]。

一、公立醫院績效管理存在的問題

（一）績效考核過于重視經濟效益

新醫改的不斷推進，藥品集中采購、分級診療等一系列政策的實施，改變了公立醫院以藥養醫的局面。公立醫院承擔著救死扶傷的責任，具有公益性質，同時它又采用市場運作模式，必須自負盈虧。

在這樣的背景下，很多醫院實施收支結余的績效分配模式，收支結余這種方式雖然可在一定程度上激發醫院職工的積極性，但在這種模式下，醫院的各項績效主要來源于業務比較好的科室和部門，比如醫技科室、住院部等，績效考核偏重于業務比較好的科室。這種績效考核模式下，醫院上下都比較重視經濟效益，一些部門科室為了提高業績，可能盲目給病人開處方藥、增加檢查項目，造成醫療資源的浪費，給患者增加經濟負擔，沒有實現醫療改革的目標。

（二）績效考核缺乏統一的標準

公立醫院具有一定的特殊性，包括兒科、婦科、產科、內科、外科、泌尿科等各個科室，醫技部、后勤部、行政部、住院部等多個部門，每一科室、部門之間的功能不同，考核內容也存在一定的差異，在制定績效考核制度的時候，需要綜合考慮到每個部門和科室的職能，根據部門和科室的職能制定不同的標準。醫技部、健康管理部門作為醫院的創收部門，兒科、婦科、產科、外科承擔著救死扶傷的重任，均應以公益性質為主，要確保這些部門和科室嚴格按照醫院的服務要求為患者提供醫療服務。在實踐過程中，由于考核部門涉及多，醫院績效考核方式缺乏可量化、可操作的標準，造成各個部門的績效考核流于形式，沒有真正發揮績效考核的作用[ 2 ]。

（三）績效考核評價不完善

績效考核評價是衡量醫護人員績效薪資的重要指標，一些醫院績效考核根據醫療項目的風險、工作強度、時間等因素，計算每一個醫療項目的收費支付比例、項目單價，再計算醫生的績效工資，每一個項目的價值決定了職工的薪資。醫院制定績效考核制度的時候，沒有考慮到疾病的復雜程度、疾病治療的風險以及醫師的綜合素質。這種考核方式容易讓醫生選擇一些得分比較高的項目完成，一些分數比較低的項目沒有員工完成，沒有綜合考慮醫療服務質量、患者滿意度等方面的因素，不利于激發廣大員工的創造力和醫院的整體發展。

二、DRG模式在公立醫院中的應用優勢

DRG是評估醫療服務質量效率和進行醫保支付的重要工具，是根據患者年齡、疾病診斷、并發癥、治療方式、疾病程度、資源消耗等相關因素，將患者分入若干診斷組進行付費管理，不再按項目逐一付費。這樣不僅可以規范醫院的醫療服務，提高醫療服務質量，而且可以降低患者費用，實現醫改目標。

（一）DRG可為公立醫院考核提供量化工具

DRG工具可以為醫院不同科室、不同疾病、不同程度的醫療服務提供客觀、可量化的考核工具[ 3 ]。公立醫院DRG績效考核指標來自病案首例，國家三級公立醫院的績效考核中醫療質量和運行效率等指標同樣來自病案首例，兩者一脈相承。DRG績效考核指標針對性強、覆蓋范圍更廣、更全面、更具體，每個醫院都可以根據實際情況適度調整，為醫院績效提供全面、具體的指導。公立醫院通過對比各項指標，確保醫護人員的醫療服務質量達到標準，通過這樣的方式，可以提高醫療服務質量，為病人降低醫療費用。

（二）完善醫院績效考核評價

DRG指標運用在公立醫院醫保支付方面，可以為公立醫院的績效管理提供參考，降低醫院績效管理難度，引導各個科室發揮優勢朝著學科專業方向發展。

以住院部為例，傳統績效評價指標中服務能力主要根據病種數量、手術量、出院人數、急診患者、危重患者比例進行評價；服務效率根據患者均次住院費用、平均次數等進行評價；醫療安全根據死亡率進行評價。DRG的服務能力、服務效率和醫療安全主要根據DRG組數、總權重值、CMI、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率等指標進行評價，內容更加細化。醫院通過對比分析不同醫療組的DRG指標，或分析同一DRG組在不同醫療組的差異，逐漸建立不同科室和醫療組的評價體系，讓醫院醫療評價體系更完整[ 4 ]。

三、公立醫院DRG應用分析

（一）完善公立醫院績效考核制度

公立醫院作為國家醫療服務體系的主體，具有公益性質，在制定績效考核制度的時候，公立醫院必須以國家醫療改革、政策為導向，從收支結余分配模式向DRG模式轉變，對醫院各個科室的醫療服務項目、管理類等非收費項目進行價值核算，結合歷史績效數據進行評估，將其作為工作當量，不能盲目追求經濟效益[ 5 ]。績效考核是一項長期的工作，在日常管理過程中，需要不斷發現公立醫院內部管理存在的問題，不斷完善與改進，才能改變公立醫院長期以來粗放式的行政化管理，使醫院收入分配更加公平、科學，提高醫院績效管理的科學性，加快公立醫院績效改革步伐。

（二）量化公立醫院績效考核指標

醫院基于DRG付費改革過程，通過對標醫院內部、外部、行業情況選擇相應的標準，也可以根據醫院實際情況建立績效考核標準體系。

DRG按照項目收費，項目費用需要結合疾病種類、疾病發病程度、治療方法等因素分入到疾病相關分組付賬，根據病情的差異、治療手段確定不同DRG編號權重，醫院項目的DRGs結算額度=∑（某一種疾病DRG費用權重×該醫院該病DRG病例數）×費率[ 6 ]。

DRG的權重應以疾病組的價值為依據，因此項目治療收費的重點在于是否屬于高權重的病組，權重越高則價值越大。醫生、護士、技師等各個崗位的工作職能不同，在制定績效考核指標的時候，可以通過定崗定編的方式確定績效目標，制訂各類崗位的二級分配方案。醫生的績效考核關鍵指標主要是診療質量，醫生對患者疾病診斷的準確性、治療效果、手術技術水平等診療質量，醫生的工作量、門診量、手術時間、服務態度、患者滿意度等工作效率指標等可作為關鍵考核指標；護士則主要考核技能水平、溝通能力、專業責任、團隊合作、護理質量等關鍵指標，細化每一個關鍵考核指標的目標，納入DRG權重。通過量化績效考核指標，醫院可以優化內部結構，提高經營管理水平，留住優秀的人才，提升競爭力[ 7 ]。開展月度工作量和關鍵指標考核，可以讓醫院各個科室關注病組結構調整和科室收益，實現醫院科室目標和醫院目標整體協調發展。

（三）建立多元化的績效考核評價體系

建立工作量、運營管理以及關鍵績效考核指標的多元化評價體系。工作量評估根據DRG案例的權重比例計算，DRG案例可讓醫生和護理人員共享，根據病歷治療和護理的工作量實施評估績效。運營評價則是患者對醫生和護理人員進行評價，對醫生、護理人員在疾病治療過程的醫術、服務態度、就診體驗、就診環境等方面進行評價，患者滿意度作為醫務人員的考核指標，患者的評分高低直接影響到醫護人員的績效工資，這樣有助于改善醫患關系，讓醫護人員更好地為患者服務。關鍵績效考核指標是根據醫院績效管理目標，綜合醫療服務質量、醫療服務安全、運營管理效率等因素予以評估，根據醫院短期、中期發展的目標定期調整。績效管理是一個長期過程，需要結合醫院的實際情況，不斷調整[ 8 ]。

人力資源部在開展績效考核的過程中，需要定期與醫護人員溝通，了解醫護人員的想法，在運行RG支付系統的時候，可以邀請醫護人員參與進來，聽取他們的建議，以便進一步細化DRG病歷權重、關鍵績效考核指標。醫院通過制定多元化績效考核指標，可以確保績效管理的公平性和權威性。

（四）優化醫療服務流程

DRG制度改革過程中，要結合臨床醫學路徑管理，優化醫療服務流程，減少醫療服務過程中的資源過度浪費行為，降低醫院的運營成本，提高其醫療服務質量。

首先，醫院需要進一步完善臨床路徑管理制度，建立臨床醫學路徑制定、審批、實施、監控及評估改進等全過程管理制度，明確各個部門在臨床路徑管理過程中的責任和權利，以有效確保各項制度在醫院的全面落實。

其次，醫院在制定臨床路徑管理制度的時候，需要結合患者的病情、醫療技術以及治療方法等各方面的因素，確保臨床制度的規范化、標準化和科學化，為患者提供更加優質的醫療服務。臨床路徑管理制度建立后，要全面監控臨床路徑制度實施過程，定期跟蹤和監測，了解其中存在的問題，根據這些問題不斷優化管理制度，不斷完善臨床路徑管理制度，確保醫院各項管理制度的科學性和合理性。

在醫療信息化背景下，醫院要加快信息技術與DRG和臨床路徑的結合，搭建醫院一體化信息管理平臺，實現醫院醫療信息的采集、監測、分析和利用，為醫院的經營決策、制度改革等各方面提供數據支持，提高醫院經營決策的科學性，為患者提供更加優質的醫療服務，提高醫院的整體經營水平。

四、結語

DRG作為新型的績效考核工具，逐漸受到越來越多醫療機構的認可。公立醫院作為國家醫療改革實踐的主體，必須認識到DRG的重要性，結合新醫改要求和醫院實際情況，制定DRG績效考核體系，量化績效考核指標，完善績效考核制度，加快信息技術與DRG技術的融合，發揮信息技術在績效考核過程中的管理優勢，確保績效考核制度的公平性、權威性和合理性，激發醫院的內生動力，發揮公立醫院在醫療體制改革的積極作用，促進公立醫院的可持續發展。

參考文獻：

[1]唐明娟.公立醫院DRG成本管控體系的應用研究[J].中國鄉鎮企業會計，2022（01）：111-113.

[2]蔡文輝.公立醫院績效管理的實踐與DRG應用探索[J].財會學習，2021（26）：146-148.

[3]韓傳恩.公立醫院績效管理的實踐與DRG應用探索[J].中國醫院管理，2021（01）：74-76.

[4]李飛.DRG付費在公立醫院的管理實踐與應用思考[J].商業觀察，2022（25）：73-76.

[5]張丹.DRG/DIP付費下公立醫院績效管理的實踐與探討[J].財會學習，2021（08）：160-161.

[6]余進，李力.以績效管理為基礎的公立醫院精細化管理實踐探索[J].中國衛生經濟，2023（01）：82-85.

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[8]祁曉琳.新醫改背景下公立醫院精細化績效管理的實踐與DRG應用探索[J].銷售與管理，2022（27）：39-41.