良性膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術后發生腹腔出血的危險因素Logistic 回歸分析

潘東浩 郭偉 蘇東朝

（1. 蘭考縣中醫院外一科，河南 開封 475300；2. 河南大學第一附屬醫院普外二科，河南 開封 475000）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）為膽道外科一種常見手術，與傳統的開腹切除膽囊術比較，具備微創、費用低、住院時間短、恢復快、疼痛輕、創傷小及切口短等優勢，且可擴大手術適應癥，安全可靠[1,2]。

LC 是通過特殊器械進至腹腔，并于其他位置行穿刺內置輔助器械，繼而對膽囊三角結構予以解剖，從而切除病變組織的微創術式之一[3]。LC 利用微小切口代替傳統開腹術大切口，有效縮短手術時間，同時減少腹壁組織損傷，下調腹腔黏連發生風險，并能減輕術后疼痛度，減少鎮痛藥應用劑量，有助于患者早期開展下床活動[4]。LC 僅需通過細小器械于腹腔鏡下實施操作，無需主刀醫師的手進至腹腔，增加解剖組織的精準度，緩解術中出血量及對臟器的干擾，繼而減輕對于胃腸功能影響，縮短術后康復進程[5]。但臨床顯示，LC 術后并發癥時有發生，腹腔出血是其中一種常見的并發癥[6]。有報道指出，LC 發生腹腔出血的原因可能和Calot 三角電灼、膽囊壁的厚度增加等相關，如果未能及時發現與處理，可能引起膽囊破裂、術后膽瘺、肝動脈損傷、膽管損傷等嚴重后果，甚至危及生命安全[7-9]。筆者查找相關資料顯示關于LC 術后發生腹腔出血的相關影響因素研究還不夠完善。

本研究選取蘭考縣中醫院收治的行LC 術的良性膽囊疾病患者359 例，探討LC 術后發生腹腔出血的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過蘭考縣中醫院倫理委員會的審批，回顧性選取蘭考縣中醫院2020 年2 月至2022 年2 月期間收治的行LC 術的良性膽囊疾病患者359 例，根據LC 術后是否發生腹腔出血，分為出血組和未出血組。LC 術操作由蘭考縣中醫院同一團隊進行。納入標準：CT 或者超聲檢測診斷為良性膽囊疾病，如膽囊息肉、急性膽囊炎（合并或不合并膽囊結石）、慢性膽囊炎（合并或不合并膽囊結石）、膽囊腺肌癥等；符合LC指征；臨床病歷資料完整。排除標準：凝血功能異常；由于解剖不清、黏連而中轉開腹手術；合并有嚴重的慢性肝炎、感染相關疾病、免疫系統相關病變、惡性腫瘤或腎功能不全；處在妊娠期或者哺乳期。

1.2 方法

根據患者的病歷資料，收集患者的基本信息和臨床資料主要包括性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、膽囊壁的厚度、解剖結構發生變異、膽囊萎縮狀況、腹腔手術史、Calot 三角黏連狀況、Calot 三角電灼狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地、入院到手術時間、手術時機、婚姻狀況、疾病類型等。

LC 術后發生腹腔出血患者的治療：① 補充平衡液、生理鹽水，以維持有效循環血量；② 補液之后仍無法有效糾正血壓，考慮加用血管活性藥來維持血壓，保持重要臟器灌注；③ 按照化驗結果，補充血小板、血漿、血紅細胞，糾正失血性貧血與凝血因子缺乏；④ 病情嚴重者可實施剖腹探查術，找出出血點予以止血治療。質量控制：統一培訓病歷資料收集人員，待通過考核之后，開始統計患者的基本信息和臨床資料；研究者最終核對收集信息無誤后，錄入系統，進行危險因素分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 良性膽囊疾病LC 術后腹腔出血的發生率統計

LC 術后住院期間，密切觀察患者是否發生腹腔出血，統計LC 術后腹腔出血的發生率。腹腔出血診斷標準：① 腹部于外力等作用產生腹脹、腹痛狀況，伴血壓降低、脈搏細弱、少尿以及意識模糊等，血紅蛋白持續降低；② 診斷性腹腔穿刺術抽出不凝血。

1.3.2 良性膽囊疾病LC 術后發生腹腔出血的單因素分析

根據收集到的患者基本信息和臨床資料，逐一分析出血組和未出血組各項指標差異是否具有統計學意義。

1.3.3 良性膽囊疾病LC 術后發生腹腔出血的危險因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發生腹腔出血為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，單因素分析行χ2檢驗，Logistic 回歸分析，良性膽囊疾病LC 術后發生腹腔出血的危險因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 良性膽囊疾病LC 術后腹腔出血的發生率

359 例行LC 術的良性膽囊疾病患者中，發生腹腔出血17 例，發生率為4.74%（17/359）。

2.2 LC 術后發生腹腔出血的單因素分析

出血組和未出血組患者的性別、年齡、BMI、文化程度、腹腔手術史、家庭人均月收入、婚姻狀況、居住地、疾病類型比較，差異無統計學意義；出血組和未出血組膽囊壁的厚度、解剖結構發生變異、膽囊萎縮狀況、Calot 三角黏連狀況、Calot 三角電灼狀況、手術時機比較，差異有統計學意義（P＜0.05），表1。

表1 變量賦值表

2.3 LC 術后發生腹腔出血的多因素Logistic 回歸分析

以是否發生腹腔出血為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素膽囊壁的厚度、解剖結構發生變異、膽囊萎縮狀況、Calot 三角黏連狀況、Calot三角電灼狀況、手術時機作為自變量，具體賦值見表2，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結構發生變異、Calot 三角黏連、Calot 三角電灼、急診手術是LC 術后發生腹腔出血的獨立危險因素（P＜0.05 ），見表3。

表2 出血組和未出血組單因素分析 （n (%)）

表3 LC 術后發生腹腔出血的多因素Logistic 回歸分析結果

3 討論

目前LC 已成為外科手術中臨床首選術式[10]。但隨研究逐漸深入可知，LC 具有較高臨床價值，但術后仍伴有一定并發癥發生，腹腔出血是較為嚴重的并發癥之一。本研究結果顯示，良性膽囊疾病LC術后腹腔出血發生率達4.74%，與王曉宇等研究結果相似[11]。本研究Logistic 回歸分析證實，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結構發生變異、Calot 三角黏連、Calot三角電灼、急診手術為良性膽囊疾病LC 術后發生腹腔出血的獨立危險因素。

臨床可針對性制定預防LC 術后發生腹腔出血的措施，以降低腹腔出血的發生率。分析其原因，可能有：（1）膽囊壁的厚度≥5 mm，膽囊壁增厚（超過5 mm）一般是因為患者膽囊部位長期存在慢性炎癥，膽囊壁越厚，膽囊的炎癥程度越重，長期存在膽囊炎可能使膽囊發生纖維化、收縮，甚至發生萎縮，使LC術的難度增大，LC 術時，易發生腹腔出血。（2）解剖結構發生變異，膽囊局部解剖結構發生變異可分成膽囊動脈解剖與膽管變異等2 個方面，若未仔細解剖與謹慎辨認，于手術期間易結扎或者離斷重要管道，致使術后出現膽瘺或者肝功能障礙等系列嚴重后果[12]。此外，膽管變異可分成副肝管、膽囊管以及肝管變異等3 個種類，于手術期間易混淆解剖位置，例如誤認副肝管成膽囊管，并切斷，從而產生肝功能障礙等并發癥[13]。膽囊動脈發生解剖變異可能使主刀醫師進行血管結扎時發生疏漏，繼而增加術中出血量，提高止血難度，延長手術時間或者因術中不恰當止血引起腹腔出血等并發癥的發生幾率。（3）Calot 三角黏連，長時間膽囊慢性炎癥可縮小膽囊體積，增厚囊壁纖維化，致膽總管、肝總管、膽囊管之間互相黏連，繼而使其解剖關系模糊，從而產生Calot 三角黏連，導致LC 手術期間無法清晰顯露和分離膽囊、膽囊管，增加黏連分離時創面滲血量，手術難度增加，間接性提高腹腔出血的發生率。（4）Calot 三角電灼，不恰當的電灼可能灼傷組織，導致膽囊動脈的殘端發生損傷性的壞死，繼而使離斷鈦夾脫落產生出血，甚至嚴重者可出現膽瘺、腹腔出血等并發癥，對術后愈合產生嚴重負面干擾。（5）急診手術，與擇期手術比較，急診手術因未開展術前會診與系統性病情評價，致使手術期間遇到的突發狀況較多，進而影響手術進度，延長手術時長，從而提高腹腔出血等并發癥的發生率[14]。臨床上，良性膽囊疾病患者LC 術前應綜合考慮以上影響因素，制定相應的對應措施，以降低LC 術后腹腔出血的發生率。

綜上，良性膽囊疾病患者LC 術后發生腹腔出血的概率較高，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結構發生變異、Calot 三角黏連、Calot 三角電灼、急診手術為其獨立危險因素，臨床可針對性制定預防措施，以降低腹腔出血的發生率。