超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在股骨粗隆間骨折手術中的應用價值

摘要：目的 探討超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在股骨粗隆間骨折術中的應用價值。方法 選取2022年10月～2024年9月醫院收治的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組給予腰硬聯合麻醉，觀察組給予超聲引導下高位髂筋膜阻滯結合小劑量羅哌卡因蛛網膜下麻醉，比較兩組疼痛程度、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、麻醉效果及并發癥發生情況。結果 兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。結論 股骨粗隆間骨折術中應用超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯可獲得良好的麻醉效果，且術后并發癥少，患者疼痛程度輕，心率和血壓穩定。

關鍵詞：改良高位髂筋膜間隙阻滯；旋髂深動脈；小劑量；羅哌卡因；蛛網膜下腔阻滯

股骨粗隆間骨折位于股骨上方，與臀部相接，該骨折類型具有顯著的年齡相關性特征。老年群體因原發性骨質疏松癥進行性加重，骨小梁微結構破壞導致生物力學性能下降，在低能量跌倒損傷中即可發生骨折[1～2]。股骨粗隆間骨折會導致患者失去行走能力，伴有劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質量。當前臨床以手術治療為主，通常為內固定（使用鋼板和螺釘固定骨折部位）或全髖關節置換術。老年患者較為特殊，如何選擇麻醉方式是保障手術安全的關鍵[3]。本研究旨在探討探討超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在股骨粗隆間骨折手術中的應用價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月～2024年9月醫院收治的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例，女14例；年齡65～84歲，平均年齡（74.07±3.01）歲；觀察組男15例，女15例；年齡65～83歲，平均年齡（74.01±3.07）歲；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合股骨粗隆間骨折診斷標準，且經影像學檢查（如CT、MRI或X線檢查）確診；無相關禁忌證，且能夠耐受相應手術和麻醉方案；行手術治療；意識清醒，可正常交流和溝通，對研究目的知曉。排除標準：合并惡性腫瘤；近3個月參加臨床其他試驗；存在嚴重精神異常或認知功能障礙；患有系統性傳染病；伴有呼吸系統、血液系統、內分泌系統或免疫系統疾病；有研究用藥禁忌或過敏史；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予腰硬聯合麻醉

指導患者雙手抱膝，盡可能彎腰，以L3～4間隙為穿刺點，用3%普魯卡因分層麻醉皮膚、皮下組織和肌腱韌帶。常規經皮穿刺，于蛛網膜下腔注射給予0.75%羅哌卡因2 mL，硬膜外置管，但未注入局麻藥。評估患者感知水平，調整患者位置和麻醉水平，實現更好的麻醉效果。術后給予靜脈自控鎮痛（PCIA）。

1.2.2 觀察組給予超聲引導下高位髂筋膜阻滯結合小劑量羅哌卡因蛛網膜下麻醉

協助患者取仰臥位，用超聲探頭定位患側髂前上棘，將探頭置于髂前上棘與肚臍連線上，識別髖筋膜、髂肌、髂前上棘、腹橫肌、腹內斜肌、旋髂深動脈等，采用平面內技術進針，刺破髖筋膜，確保針尖位于旋髂深動脈下方，向髂筋膜下注入2 mL生理鹽水，確認針尖位置無異常后注入0.33%羅哌卡因30 mL。10 min后幫助患者取側臥位進行腰硬聯合麻醉，方法同對照組，但蛛網膜下腔阻滯用0.5%羅哌卡因1.8 mL。術后給予靜脈自控鎮痛（PCIA）。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組疼痛程度、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）：于入室時（T0）、腰硬聯合麻醉前（T1）、擺放腰硬聯合麻醉體位時（T2）、術后24 h（T3）評估。采用視覺模擬評分（VAS）法評估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）比較兩組麻醉效果：優，術中無任何疼痛感；良，疼痛感較輕，且能夠耐受手術；差，劇烈疼痛感，無法行手術。（3）比較兩組并發癥發生情況：如惡心、頭暈、穿刺部位血腫等。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS29.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組疼痛程度、HR及MAP比較

兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組麻醉并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為3.33%，低于對照組并發癥發生率20.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3討論

老年患者常伴多臟器功能衰退及多種基礎疾病，導致其對手術應激和麻醉藥物的耐受閾值顯著降低，圍術期風險較高[4～5]。傳統椎管內麻醉穿刺體位擺放可能加劇骨折端機械性刺激，引發劇烈疼痛反應，導致血壓升高、心動過速，誘發焦慮-躁動狀態，增加心肌耗氧量及腦血管意外風險[6]。常規劑量蛛網膜下腔阻滯可引起顯著低血壓，且代償性心率增快反應受限，易致重要臟器灌注不足[7]。

超聲引導髂筋膜間隙阻滯的核心優勢在于超聲可視化下髂筋膜與周圍解剖標志的精準辨識，操作成功率高。然而，經典超聲引導髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經的阻滯效能存在顯著局限性。因閉孔神經主干位于恥骨肌深面，而髂筋膜在腹股溝韌帶下方與恥骨肌筋膜形成致密纖維性融合帶，該解剖屏障使局麻藥難以穿透擴散至閉孔神經支配區域，容易導致阻滯不全。改良高位髂筋膜間隙阻滯通過將穿刺點向頭端移位至髂前上棘上方2～3 cm，并在髂筋膜與腹橫筋膜交界區實施多點注射，可顯著提升局麻藥向內側髂腰肌間隙的擴散效率，使閉孔神經阻滯成功率提高[8～9]。蛛網膜下腔阻滯通過將酰胺類局麻藥（如羅哌卡因）注入蛛網膜下腔，直接作用于脊神經根部的電壓門控鈉通道，產生可逆性感覺-運動神經傳導阻滯，其作用節段取決于藥物比重、注射體位及劑量調控[10～11]。羅哌卡因為長效S（-）-對映體酰胺類局麻藥，其S型構象降低對心臟鈉通道（hNav1.5）的親和力，使其心臟毒性下降。通過優先阻斷感覺神經纖維的抵抗型鈉通道，羅哌卡因在0.5%～0.75%濃度時可實現感覺阻滯完善，且其高脂溶性可延長作用時間。推薦劑量8～15 mg即可滿足下肢手術麻醉需求。本研究結果顯示，兩組T0、T1時疼痛評分、心率、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時疼痛評分、HR、MAP均低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明股骨粗隆間骨折術中實施超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯效果更為顯著。

綜上所述，股骨粗隆間骨折術中應用超聲引導下改良高位髂筋膜間隙阻滯聯合小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯可獲得良好的麻醉效果，且術后并發癥少，患者疼痛程度輕，心率和血壓穩定。

參考文獻

[1]張芳芳，劉蕊，李宏麗，等.腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯合羥考酮用于老年髖部骨折術后的鎮痛效果[J].臨床與病理雜志，2022，42（2）：359-364.

[2]王曉娜，溫晶，王春光.患者髖部骨折手術麻醉策略優化[J].臨床與病理雜志，2022，42（3）：708-714.

[3]劉帥.髂筋膜間隙阻滯復合全麻應用于老年股骨粗隆間骨折的麻醉效果評價[J].首都食品與醫藥，2023，30（8）：49-51.

[4]彭娟，周艷，趙慧磊.髂筋膜間隙阻滯復合喉罩全麻對老年股骨粗隆間骨折患者鎮靜及精神狀態的影響[J].現代診斷與治療，2023，34（20）：3111-3113，3123.

[5]汪珊珊.股骨粗隆間骨折患者采用B超引導閉孔神經阻滯聯合髂筋膜間隙阻滯的麻醉效果研究[J].中國實用醫藥，

2023，18（10）：71-74.

[6]黃超，黃曄，濮健峰.超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在股骨粗隆間骨折中對血流動力學、血液高凝狀態影響分析[J].醫學理論與實踐，2023，36（22）：3856-3858.

[7]郭金偉，葉健，余璐鑫，等.髂筋膜間隙阻滯在老年股骨粗隆間骨折治療中的應用[J].重慶醫學，2021，50（9）：1531-1535.

[8]周雁，種皓，王妍，等.蛛網膜下腔應用舒芬太尼對老年髖部骨折患者麻醉及術后鎮痛效果的影響[J].醫學綜述，

2018，24（23）：4586-4592.

[9]種皓，周雁，鄭少強，等.蛛網膜下腔注射小劑量舒芬太尼對老年髖部骨折患者瞳孔直徑和意識的影響[J].醫學綜述，2018，24（23）：4593-4599.

[10]楊波，江雪，向繼林，等.髂筋膜間隙阻滯在老年人股骨粗隆間骨折手術麻醉中的應用及其對患者應激指標的影響[J].中國基層醫藥，2020，25（11）：1416-1420.

[11]羅聲臻，潘永英，盛福庭，等.超聲引導髂筋膜腔隙與髂腹下/髂腹股溝神經復合阻滯在老年患者髖關節置換術術后鎮痛中的作用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，

2020，38（6）：506-514.