口腔腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄危險因素和預測模型的研究進展

姚金慧　湛玉靜　朱傳英　譚孟平　趙婷

Research progress on risk factors and predictive models of delirium in patients after oral tumor flap repair

YAO Jinhui，ZHAN Yujing，ZHU Chuanying，TAN Mengping，ZHAO Ting

Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Shandong 250010 ChinaCorresponding Author ZHAO Ting，E－mail：z_t_zhaoting@163.com

Keywords oral tumor;flap prosthesis;postoperative delirium;risk factors;prediction model;review;nursing

摘要 對口腔腫瘤皮瓣修復術后譫妄的特征、危險因素及風險預測模型進行綜述，以期為臨床醫護人員盡早識別皮瓣修復術后病人譫妄風險，制訂有效預防管理方案，改善病人生存結局提供參考。

關鍵詞 口腔腫瘤；皮瓣修復術；術后譫妄；危險因素；預測模型；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.010

口腔頜面腫瘤的發病率在逐年增加，為防止術后組織缺損影響病人外形及功能，皮瓣修復術已成為頭頸腫瘤切除術后常用的修復方式。因手術復雜，手術時間長、需頭部制動，易發生皮瓣壞死、譫妄等各種并發癥。術后譫妄又稱術后認知功能障礙，是指以手術為主要原因，在病人手術麻醉清醒后數日內表現出的認知能力下降以及精神障礙等癥狀的精神紊亂狀態，常伴有認知或精神障礙［1］。有研究表明，術后譫妄是自身的易感因素（年齡、性別、酗酒、基礎疾病等）和外在的誘發因素（手術、藥物、炎癥、睡眠剝奪等）相互作用的結果，導致大腦神經功能障礙，引起譫妄的產生［2］。據報道，頭頸部手術后病人譫妄的發生率為11%～26%［3］。因譫妄會影響皮瓣的血流，引起皮瓣壞死，進一步導致病人生活質量下降、住院時間延長、死亡率增加，危害極大［4－6］。雖然，譫妄缺乏有效的治療方法，但30.0%～40.0%病人可通過采取合理措施避免［7］。因此，認識術后譫妄的相關危險因素，識別處于譫妄高風險的人群，進行早期干預是減輕譫妄危害的關鍵［7－8］。風險預測模型是通過納入多個預測因素，估算某種疾病或結局發生的概率，便于醫護人員及時采取針對性措施［9－10］。本研究對口腔腫瘤皮瓣修復術后發生譫妄的特征、危險因素、風險預測模型進行綜述，以期為臨床醫護工作者盡早識別術后病人譫妄風險，制訂有效預防管理方案，為最終改善病人生存結局提供參考。

1 口腔腫瘤皮瓣修復術后譫妄類型及特征

口腔腫瘤皮瓣修復手術常需氣管切開，病人術后暫時不能言語，無法及時表達自身訴求，譫妄不易被發現，易被忽略而錯失最佳處理時機。因此，在工作中應早期識別病人是否發生譫妄。根據臨床表現，術后譫妄分為3個亞型：活動亢進型（表現為對周圍環境極度興奮、警覺性高、情緒易變，出現幻覺或妄想）、活動抑制型（表現為嗜睡、淡漠、軟弱無力、沉默寡言）和混合型（2種表現同時或交替出現）［11］。李曉東等［12］對238例頭頸重建術后病人回顧性分析發現，頭頸修復術后譫妄以活動抑制型即低活動型最常見。由于低活動型具有無破壞性的特征，臨床不易發現，預后最差，因此臨床工作中應重視病人情緒精神狀態變化，及時評估及篩查低活動型譫妄［13］。

2 術后譫妄危險因素

研究報道僅依靠臨床經驗會造成75%術后譫妄病人漏診或誤診，不能獲得及時治療，影響病人預后［14］。因沒有藥物可以預防譫妄及譫妄形式的腦功能障礙，因此積極監測、早期識別并改善可能誘發譫妄發生的危險因素尤為重要［15］。根據作用特征，術后譫妄危險因素主要分為病人因素、疾病相關生理因素和治療因素3類。

2.1 病人因素

2.1.1 人口學特征

研究發現，高齡是術后譫妄的危險因素［15］；隨年齡增加，術后譫妄發病風險增高。此外，男性、獨居、吸煙史、酗酒、抑郁病史是術后譫妄的獨立危險因素［13，16］。針對以上病人，護理人員應及時識別譫妄風險。研究已證實術前戒酒有助于預防術后譫妄［17］。

2.1.2 認知缺損

Goldstein等［18］對≥50歲接受頭頸部腫瘤術后病人的前瞻性研究發現，認知障礙、衰弱狀態與術后譫妄相關，對認知障礙的篩查有助于早期識別譫妄。Humeidan等［19］研究發現，對頭頸部腫瘤術后病人采取認知功能預康復措施（如針對記憶、速度、注意力、靈活性、解決問題的能力等）可極大降低術后發生譫妄的風險。提示在臨床工作中，對口腔腫瘤皮瓣修復術后病人開展針對性的再定向、視聽干預有助于減少術后譫妄的發生。

2.1.3 營養不良

對頭頸部皮瓣修復術后病人單中心回顧性研究發現，營養不良［營養風險篩查量表（NRS）得分≥1分］可增加術后譫妄發生率，可作為術后譫妄的預測因素［8］。營養不良在急癥手術前短期內不能很快糾正，但提供了改善臨床工作的思路，提示醫護人員不僅要在術前重視病人的營養狀態，在整個圍術期都應積極防治病人的營養不良，以此減少術后譫妄等并發癥的發生，改善病人預后［20］。

2.2 疾病相關生理因素

2.2.1 睡眠紊亂

多項研究發現，睡眠紊亂是術后病人發生譫妄的獨立危險因素，睡眠作為一種可控因素，調節術后睡眠對譫妄的預防和治療有一定作用［12，21－23］。

2.2.2 疼痛

口腔重建病人術區主要涉及頭頸部，其感覺神經豐富。若疼痛控制不良，易發生應激反應，改變神經傳導，引起周圍炎癥細胞因子遷移至中樞神經系統發生炎癥，最終引起譫妄發病。因此，臨床醫護人員應關注病人疼痛癥狀，具有譫妄預警意識，積極采取預防措施，減少譫妄發生。

2.2.3 合并其他疾病

成人共存疾病評估27條目（ACE－27）指數與口腔癌術后譫妄發生密切相關，并存其他疾病程度越重，譫妄發生率越高［24］。余曉寧等［13］對口腔頜面部手術術后譫妄危險因素的Meta分析發現，高血壓為口腔頜面術后譫妄發生的危險因素，而糖尿病、心臟病無相關性，與相關臨床研究結果有差異，原因可能是與納入研究的臨床診治方法有關，或者研究設計不同。因此，未來還有待于更多大樣本、多中心的前瞻性研究才能得出更客觀的結果。

2.3 治療因素

2.3.1 術前禁食禁飲

長時間的禁食禁飲會導致病人產生口渴和焦慮等不適感，增加術后惡心和嘔吐的發生率，且與術后譫妄的發生風險增加密切相關［25］。提示在降低術后譫妄發生風險，防治病人發生麻醉誤吸的同時，應盡量縮短術前禁食禁飲時間。

2.3.2 手術因素

研究表明，手術及麻醉時間長可增加術后譫妄的發生率［26］。頭頸腫瘤手術常需氣管切開術，術后發生譫妄以低活動型為主。因此，在工作中，對于頭頸腫瘤皮瓣修復術后尤其是氣切病人，要重點觀察病人精神癥狀，是否發生低活動型譫妄［27］。

2.3.3 輸液量、失血量

Janssen等［28］的一項前瞻性隊列研究表明，輸注紅細胞可增加譫妄的發病風險。李曉東等［12］發現，術中輸血與術后譫妄的發生有關，譫妄組病人術中輸血量高于非譫妄組。雖然輸血有利于增加組織血氧供應，改善臟器功能，提高耐受能力，但輸注異體血已被普遍證明是譫妄的危險因素。接受輸血治療的病人，常伴隨術中血紅蛋白下降，血紅蛋白減少會導致腦部供血障礙，使大腦出現短暫供氧不足，對腦部神經造成一定損傷，增加譫妄發生的風險。

2.3.4 藥物因素

與麻醉和手術有關的一些藥物可引發術后譫妄，如抗膽堿能藥物、阿片類藥物、靜脈全身麻醉藥物、部分抗生素等，其機制可能與影響中樞神經系統的神經遞質有關［29］。對術后譫妄最佳管理實踐包括避免使用過量鎮靜藥物，如氟哌啶醇等［30］。

2.3.5 炎癥因素

炎癥反應為術后譫妄的危險因素。Peter等［31］研究發現，全身炎癥反應水平與譫妄的發生率、持續時間、病情嚴重程度緊密相關，且可以預測譫妄。因此，手術過程中應注意無菌操作，盡量縮短手術時間，減少術后感染的機會，術后一旦發現傷口感染，應注意加強抗感染治療，可減少術后譫妄的發生。

2.3.6 低蛋白血癥

魯明等［11］對289例頭頸腫瘤手術行游離皮瓣修復術病人回顧性分析發現，術后低蛋白血癥與譫妄存在明顯的相關性，術后清蛋白低為譫妄發生的獨立危險因素。清蛋白水平低，可引起機體滲透壓改變，導致腦神經元組織代謝紊亂，神經遞質異常釋放，引起機體認知功能障礙。也有學者研究發現，通過營養支持治療，提高血漿清蛋白含量，可降低譫妄的發生，加速病人康復［32］。因此，對口腔腫瘤皮瓣修復術后病人，應早期評估有無低蛋白血癥，并及時給予糾正。

2.3.7 電解質失衡

電解質紊亂可降低細胞膜的穩定性，進而引起血管內皮的功能障礙，導致腦細胞水腫，引發疲勞、淡漠、嗜睡、抑郁、反應力下降等精神癥狀。對于頭頸腫瘤游離皮瓣修復術后的病人，應動態監測電解質變化，對于有電解質異常的病人及時糾正，從而避免或減少術后發生譫妄［11］。

2.3.8 低氧血癥

嚴重術后并發癥，包括呼吸功能不全（低氧血癥、高碳酸血癥）、肝功能不全及感染等可使老年病人譫妄發生風險增高［33］。口腔腫瘤皮瓣移植術后病人創面水腫會造成不同程度的呼吸道阻塞，動脈血氧分壓降低。臨床上應密切觀察病人血氧變化，定期行動脈血氣檢查，及時給予吸氧、霧化吸入等治療，防止發生低氧血癥。

2.3.9 活動受限

老年病人術后臥床或實施保護性約束等活動受限措施會增加譫妄發生率。Takahashi等［26］研究發現，口腔皮瓣修復術后早期活動與降低術后譫妄發生率顯著相關，對病人采取早期下床活動措施后，譫妄的發生率從29.2%降至14.0%。提示在臨床工作中，應鼓勵病人盡早下床活動，對于無法行走的病人指導被動運動，盡早實施軀體康復，減少術后譫妄的發生。

3 口腔腫瘤皮瓣修復術后譫妄預測模型

口腔腫瘤皮瓣修復術后病人發生譫妄受多種復雜危險因素影響，相關因素探究仍是國內外目前研究的重點。譫妄風險預測模型的構建，當前主要針對心臟、腹部、骨科手術及術后進入ICU的病人［34－36］，針對口腔腫瘤皮瓣修復術后病人的預測模型相對較少，臨床尚缺乏精準有效的術后譫妄評估工具。國內外現有口腔腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄風險預測模型見表1。

3.1 模型的比較

Choi等［3］構建的頭頸部腫瘤皮瓣修復重建術后譫妄預測模型發現，年齡、精神障礙病史、婚姻狀態、術前疼痛評分、美國麻醉醫師協會麻醉（ASA）分級、ICU入住時間被認為是譫妄的危險因素，由此構建頭頸部腫瘤皮瓣修復術后譫妄預測模型，有一定的區分能力。但該模型的構建是基于回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，對于病人既往精神或睡眠障礙病史的診斷是基于醫療記錄得出，而未使用經過驗證的標準化工具或問卷。雖該模型存在一定的局限性，但通過此模型可篩選出有可能發生譫妄的病人，通過及時采取恰當的干預措施，降低術后譫妄的發生率，從而改善頭頸部腫瘤皮瓣修復術后病人的生活質量。

Kinoshita等［5］的一項單中心回顧性觀察性研究發現，中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）與ICU譫妄早期預測模型（E－PRE－DELIRIC）聯合應用，可更好地預測譫妄的發生。NLR可反映炎癥嚴重程度，可獨立作為頭頸部腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄的預測因子及譫妄預測的動態指標。E－PRE－DELIRIC由荷蘭學者Wassenaar等［15］研制，包含9個預測因子，即年齡、認知功能障礙史、酗酒史、入科時的血尿素氮水平（BUN）、入院疾病分組、急診入院及入科時的平均動脈壓（MAP）、使用糖皮質激素和呼吸衰竭。多項研究表明，此模型的實用性不強，存在敏感性低、不易預測低風險等局限性［35］。Kinoshita將E－PRE－DELIRIC模型與NLR聯合應用發現，譫妄組術前NLR值＞3.0的百分比明顯高于非譫妄組，證明NLR+E－PRE－DELIRIC模型具有更好的預測性能。

Crawford等［24］對蘇格蘭西部頭頸癌病人回顧性研究發現，男性、年齡＞65歲、吸煙、飲酒、已知合并疾病特別是血管疾病（如缺血性心臟病、外周血管疾病等或慢性阻塞性肺部疾病）、ACE－27指數、較長的手術時間、氣管切開、輸血、住院時間＞21 d等多種因素與術后譫妄風險顯著相關。經Logistic回歸分析構建模型，納入變量為年齡＞65歲、合并肺部疾病、住院時間＞21 d、術前血紅蛋白水平。此研究中，譫妄發生率為7.5%，發病率低于預計值，可能原因為診斷方面的困難以及統計周期內加速康復外科措施、戒煙戒酒方案的實施，致使譫妄發生率較低。該研究指出，術前對譫妄相關風險因素的評估，優化手術方案、制定術后康復計劃為加速康復外科的核心。完善術后譫妄的早期診斷和治療，可進一步減少并發癥發生，縮短總住院時間，減輕衛生保健系統財政負擔，改善病人臨床結局。

Kolk等［37］研究發現，年齡、術前狀態如糖尿病史、術前用藥史如胰島素或口服降糖藥物、術前促甲狀腺激素（TSH）水平、手術類型如游離腓骨肌皮瓣移植術、總住院時間、ICU入住時間、術后監護時間、經皮內鏡胃造瘺術、自ICU返回術后第1天、術后應用既往未使用過的藥物、使用精神藥品、術后第1天血小板計數、術后第3天部分凝血活酶時間等15個變量與譫妄發生相關，經回歸分析構建預測模型最終納入年齡、既往糖尿病史、術前TSH水平、游離腓骨肌皮瓣移植術4個變量，提示臨床醫務人員對有糖尿病史、行游離腓骨肌皮瓣移植術的老年病人應給予充分的關注。此研究優點在于完善了譫妄風險分析，納入了146個普遍性的術前、術中和術后參數，涵蓋了大量可能的潛在風險因素，為未來的前瞻性研究提供堅實的基礎。但主要局限性在于未進行模型評價及使用標準化的問卷進行篩查。為排除多個變量混雜因素的影響，需進一步開展多中心前瞻性研究，建立可靠的預測模型，從而完善對口腔腫瘤皮瓣移植修復術后病人的圍術期管理，早期篩查出癥狀不明顯的譫妄病人，進行早期干預。

沈夢圓等［38］構建頭頸癌游離皮瓣修復術后譫妄NLR－預測模型，預測價值良好，可用于臨床，指導早期干預與治療。年齡≥65歲、術前NLR、輸血、術后睡眠紊亂、術后視覺模擬疼痛（VAS）評分是譫妄的獨立危險因素。與既往國內研究相比，此研究將NLR與術后譫妄進行相關性分析，以統計學證據證實其為譫妄的危險因素并建立風險預測模型，所需數據獲取簡便、評估簡單，可為識別頭頸外科術后譫妄高危病人提供參考，主動實施預防策略。此研究驗證了NLR具有成為行游離皮瓣重建術的頭頸癌病人POD生物標志物的潛能，局限性為樣本量較少且未對腫瘤病理類型及腫瘤分期進行分類分析。

3.2 模型評價與驗證的比較

模型評價可判斷模型的預測效果，反映其應用價值。其中Kinoshita等［5］構建的預測模型AUC＞0.8，達到臨床應用推薦水平［39］。有2項研究應用NLR－聯合預測模型，提示NLR在口腔腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄發生的預測價值。模型驗證是對模型的性能進行考察的過程，可分為內部驗證與外部驗證。Choi等［3］的模型經過了內部驗證，其他模型未提及驗證方法，預測效能仍需進一步評價。還應關注預測模型的臨床應用價值，轉化率低是當前預測模型研究中面臨的一大主要問題［40］。當前，對口腔腫瘤皮瓣修復術后譫妄預測模型未見臨床應用的相關報道。

4 小結

口腔腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄發生率高，以低活動型為主，受多種復雜危險因素影響。目前，研究的重點仍是相關因素研究，國內外已開始關注對頭頸腫瘤皮瓣修復術后病人風險預測模型的研究，但都為回顧性研究，有待開展多中心的大樣本、前瞻性研究，同時也應考慮預測模型使用的便捷性［41］。據此建立更加精準、實用的臨床預測模型，實現對口腔癌皮瓣修復術后病人發生譫妄風險的準確預測，為早期識別病人譫妄風險提供有效工具，改善口腔腫瘤病人術后生存質量。

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（收稿日期：2023－09－06；修回日期：2023－12－28）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 姚金慧，副主任護師，碩士

*通訊作者 趙婷，E－mail：z_t_zhaoting@163.com

引用信息 姚金慧，湛玉靜，朱傳英，等.口腔腫瘤皮瓣修復術后病人譫妄危險因素和預測模型的研究進展［J］.循證護理，2024，10（2）：256－260.