新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理效果評估及提質(zhì)增效

陳瑤璇

摘? ?要：新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理提出了新要求。針對公立醫(yī)院成本管理存在成本預(yù)算編制粗放、成本控制制度不完善、成本核算體系不健全、成本考評機(jī)制不合理等問題，提出新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的提質(zhì)增效路徑，包括加強(qiáng)成本預(yù)算精細(xì)管理、加強(qiáng)風(fēng)險導(dǎo)向成本控制、加強(qiáng)統(tǒng)一成本核算管理、構(gòu)建成本績效考評制度。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；成本管理；提質(zhì)增效

中圖分類號：R197? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）03-0085-03

一、研究背景

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，拉開新醫(yī)改序幕。歷經(jīng)12年的新醫(yī)改，我國醫(yī)療事業(yè)取得了重大成就，特別是在解決“老百姓看病難和看病貴”方面效果顯著。當(dāng)前，我國新一輪醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，聚焦公立醫(yī)院改革成為目前新醫(yī)改的重點。優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)容運行機(jī)制，調(diào)動公立醫(yī)院改革積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院改革公益性，成為目前公立醫(yī)院醫(yī)改的重要任務(wù)。而成本管理直接關(guān)乎到公立醫(yī)院的內(nèi)控機(jī)制，以成本管理為手段建立公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的內(nèi)部運行新機(jī)制，成為目前公立醫(yī)院醫(yī)改的重要內(nèi)容。在此背景下，有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管理，提質(zhì)增效，增強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理效果，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療改革的順利開展。基于此，本研究嘗試探究新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的成本管理問題。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理新要求

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療會計改革對應(yīng)開展，2010年新《醫(yī)院會計制度》的頒布拉開了醫(yī)院會計改革序幕，標(biāo)志著醫(yī)院粗糙的成本管理模式將轉(zhuǎn)化為科學(xué)、合理、精細(xì)和規(guī)范的管理模式。2017年，《關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》頒布，要求醫(yī)院強(qiáng)化成本核算與控制，實現(xiàn)全成本核算。2019年，《事業(yè)單位成本核算基本指引》頒布，要求公立醫(yī)院成本管理要不斷走向精細(xì)化。2020年，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》頒布，要求公立醫(yī)院成本管理信息化與效率化。總的來說，新醫(yī)改推動了公立醫(yī)院的會計管理改革，對公立醫(yī)院的成本管理提出了新要求，具體如下。

第一，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院成本管理企業(yè)化。新醫(yī)改要求在公立醫(yī)院成本管理中引入企業(yè)的部分管理模式，立足企業(yè)的思維推進(jìn)成本管理改革，致力于增強(qiáng)成本核算的準(zhǔn)確性與精確性，突出強(qiáng)調(diào)從根源上降低醫(yī)療成本。當(dāng)前，公立醫(yī)院仍然受到政府的管控，其行政干預(yù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于民營企業(yè)，可能短期內(nèi)無法推廣現(xiàn)代化企業(yè)的新型成本管理模式，但是現(xiàn)代化的成本管理方式為公立醫(yī)院的成本管理提供了新思路和新思維，能夠幫助公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)成本管理企業(yè)化。

第二，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化。新醫(yī)改要求在公立醫(yī)院成本管理中引入精細(xì)化管理，立足管理過程推進(jìn)成本管理變革，致力于增強(qiáng)成本管理的分類分層，突出強(qiáng)調(diào)分級管理，從根本上提高管理效率和效果。當(dāng)前，新的醫(yī)院管理制度明確了成本管理目的、成本預(yù)算編制、成本核算分類等多方面的內(nèi)容，從成本的預(yù)算、定價、實施、核算、評估等層面進(jìn)行全方位的成本管理，加快推進(jìn)精細(xì)化管理，這為公立醫(yī)院的成本管理精細(xì)化奠定了理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第三，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院成本管理信息化。新醫(yī)改要求在公立醫(yī)院成本管理中引入信息化管理，立足信息技術(shù)推進(jìn)成本管理創(chuàng)新，致力于增強(qiáng)公立醫(yī)院各部門之間的互聯(lián)互通，突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的及時傳達(dá)與共享。當(dāng)前，公立醫(yī)院基本上已經(jīng)實現(xiàn)了信息技術(shù)的引入與嵌入，有的公立醫(yī)院甚至搭建了健全完善的信息共享平臺，提高了信息化管理水平，這為公立醫(yī)院的成本管理信息化提供了支持與支撐。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的必要性

2021年，財政部公布《關(guān)于征求<事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院（征求意見稿）》。《指引》的出臺意味著國家在不斷加強(qiáng)對公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的重視，也更希望能通過統(tǒng)一的成本核算方法，幫助公立醫(yī)院建立成本核算機(jī)制，提升內(nèi)部決策支持能力。總的來說，新醫(yī)改推動了公立醫(yī)院的成本核算變革，意味著新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理是必然趨勢，具體如下。

第一，新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理，是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要。新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的收入來源多樣化，不僅包括服務(wù)層面的診療收入，也包括物料層面的藥品加成收入，還包括政策層面的政府補(bǔ)貼。新醫(yī)改之后，藥品加成被全面取消，政府補(bǔ)貼也受到限制，主要的收入來源僅剩診療收入，公立醫(yī)院的收入渠道變窄，約束了收入的快速增長。在此背景下，公立醫(yī)院要想保持良好的經(jīng)濟(jì)效益，必須注重“節(jié)流”。也就是說，公立醫(yī)院只有加強(qiáng)成本管理，通過成本控制和成本節(jié)約達(dá)到“節(jié)流”，才能最終實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。

第二，新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理，是公立醫(yī)院公益性的必然選擇。新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的監(jiān)督約束機(jī)制不夠完善，有些公立醫(yī)院為了彌補(bǔ)運營成本，在基本的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上往往會增加服務(wù)項目，極大提高了患者的醫(yī)療成本，造成了嚴(yán)重的醫(yī)患緊張關(guān)系。新醫(yī)改之后，突出強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院“為人民服務(wù)”宗旨，要求公立醫(yī)療通過節(jié)流來降低運營成本，決不能將醫(yī)療成本轉(zhuǎn)移到患者身上。在此背景下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理，降低運營成本，盡量減少患者的醫(yī)療支出，確保公益性屬性。

四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理效果評估

成本管理是一個綜合的概念，包括成本預(yù)算、成本控制、成本核算、成本考評等諸多內(nèi)容，由此構(gòu)建新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理效果評估體系，見圖1。

（一）成本預(yù)算評估

公立醫(yī)院成本預(yù)算編制的主體部門是財務(wù)部門，然而，財務(wù)部門在進(jìn)行成本預(yù)算編制與管理時卻存在諸多問題。首先，部分公立醫(yī)院的財務(wù)部門在進(jìn)行預(yù)算編制時，沒有與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行密切的溝通與交流，沒有深入了解科室，與之缺乏溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，只有針對院級的成本預(yù)算，沒有科室及以下單位或項目細(xì)化的成本預(yù)算。其次，部分公立醫(yī)院在編制成本預(yù)算時，采取“選擇性”預(yù)算編制模式，針對重大項目進(jìn)行非常細(xì)致的成本預(yù)算，而針對一般項目進(jìn)行比較籠統(tǒng)的成本預(yù)算，成本預(yù)算編制的隨意性大。再者，部分公立醫(yī)院在編制成本預(yù)算時，采用“單一化”預(yù)算編制方法，要么圍繞歷史數(shù)據(jù)調(diào)整預(yù)算，忽略了戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，要么采用絕對數(shù)指標(biāo)編制預(yù)算，忽略了相對數(shù)指標(biāo)。總的來說，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本預(yù)算編制比較粗放，效果不佳。

（二）成本控制評估

公立醫(yī)院的成本控制貫穿在整個成本管理的全過程，健全的成本控制機(jī)制是確保成本控制效果的關(guān)鍵，然而，現(xiàn)實中公立醫(yī)院的成本控制并不理想。首先，部分公立醫(yī)院的成本控制體系沒有構(gòu)建起相應(yīng)的風(fēng)險管理機(jī)制，成本控制操作上，無論是新設(shè)備的采購，還是新項目的投資，都沒有經(jīng)過相關(guān)科室的充分論證與完全評估，存在投入風(fēng)險。其次，部分公立醫(yī)院成本控制機(jī)制沒有與成本預(yù)算體系有效融合，成本控制執(zhí)行上，不僅存在醫(yī)用耗材損耗高的風(fēng)險，也存在部分耗材庫存積壓風(fēng)險。總的來說，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本控制存在制度不完善問題，效果不佳。

（三）成本核算評估

公立醫(yī)院成本核算是成本管理的關(guān)鍵與核心，然而，成本核算涉及的科室部門眾多，多樣化的成本形態(tài)和豐富的成本分類，都增加了成本核算方法的復(fù)雜性，由此衍生的成本核算體系不健全，實操不科學(xué)。首先，部分公立醫(yī)院的成本核算體系仍然不健全，成本核算目標(biāo)偏向獎金分配，忽略了成本核算對成本管理的提質(zhì)作用，沒有發(fā)揮成本核算的消耗節(jié)約作用。其次，部分公立醫(yī)院的成本核算實操不科學(xué)，仍然存在跨年度結(jié)算費用的收付實現(xiàn)制記賬，既沒有注重同類患者醫(yī)療成本核算結(jié)果的對比，也沒有重視不同醫(yī)院之間的成本核算結(jié)果比較，不利于醫(yī)療服務(wù)競爭力的提升。總的來說，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本核算存在體系不健全問題，效果不佳。

（四）成本考評評估

公立醫(yī)院的成本考評應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)多元化和層次化，然而，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本考評存在諸多問題。首先，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行成本考評時，忽略了公益性績效考核指標(biāo)的設(shè)計，更多的是體現(xiàn)業(yè)績層面的收入指標(biāo)，導(dǎo)致考評指標(biāo)重業(yè)績輕公益，指標(biāo)設(shè)計不合理。其次，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行成本考評時，主要考慮的是收支余額指標(biāo)，既沒有有效融合成本與預(yù)算一體化，也沒有納入服務(wù)性質(zhì)的部分科室，指標(biāo)考慮不健全。再者，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行成本考評時，評估的程序與管理不夠靈活，多級管理層在成本考評中都扮演著重要角色，相互之間的溝通不足，往往導(dǎo)致成本考核質(zhì)量不高。總的來說，當(dāng)前公立醫(yī)院的成本考評存在機(jī)制不完善問題，效果不佳。

五、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理提質(zhì)增效路徑

立足上述公立醫(yī)院在成本預(yù)算、成本控制、成本核算、成本考評存在的問題，針對性提出新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的提質(zhì)增效路徑，見圖2。

（一）加強(qiáng)成本預(yù)算精細(xì)管理，提高成本管理效果

成本預(yù)算是公立醫(yī)院開展成本管理工作的基礎(chǔ)，新醫(yī)改背景下，成本預(yù)算管理的目標(biāo)是立足公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向和日常經(jīng)營活動，實現(xiàn)全面化的成本預(yù)算。因此，新醫(yī)改下的成本預(yù)算管理方向應(yīng)當(dāng)是精細(xì)化管理。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算制度體系，設(shè)置預(yù)算管理委員會，構(gòu)建預(yù)算管理委員會與科室部門之間的雙向溝通、協(xié)調(diào)與反饋機(jī)制，實現(xiàn)全面預(yù)算管理。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)融合整合預(yù)算編制方法，設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算指標(biāo)體系，實現(xiàn)指標(biāo)體系的具體化與可衡量，著手具體指標(biāo)維度，落實預(yù)算管理，提高成本管理效率。

（二）加強(qiáng)風(fēng)險導(dǎo)向成本控制，提高成本管理效果

成本控制是公立醫(yī)院開展成本管理工作的前提，新醫(yī)改背景下，成本控制管理的目標(biāo)是立足公立醫(yī)院的市場風(fēng)險和醫(yī)療活動風(fēng)險，實現(xiàn)安全化的成本控制。因此，新醫(yī)改下的成本控制管理方向應(yīng)當(dāng)是加強(qiáng)風(fēng)險導(dǎo)向。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確意識到醫(yī)療活動中風(fēng)險存在的客觀性，從思想上加強(qiáng)風(fēng)險認(rèn)識，從行動上落實風(fēng)險評估，加強(qiáng)事前風(fēng)險評估機(jī)制構(gòu)建，準(zhǔn)確找到風(fēng)險點，在成本發(fā)生前端便控制風(fēng)險，有效控制成本。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部風(fēng)險控制，加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險管理，醫(yī)用耗材使用上實行標(biāo)準(zhǔn)化的成本管理策略，設(shè)備維護(hù)上實現(xiàn)管控化的成本管理策略，合同管理上實現(xiàn)流程化審查的成本管理策略，提高成本管理效果。

（三）加強(qiáng)統(tǒng)一成本核算管理，提高成本管理效果

成本核算是公立醫(yī)院開展成本管理工作的重要流程，新醫(yī)改背景下，成本核算管理的目標(biāo)是立足公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動的全過程，實現(xiàn)銜接化的成本核算。因此，新醫(yī)改下的成本核算管理方向應(yīng)當(dāng)是加強(qiáng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將成本核算作為管理工作的必要環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)活動全過程中進(jìn)行成本核算，針對醫(yī)院所有部門和人員進(jìn)行成本核算，切實標(biāo)準(zhǔn)化成本核算范圍與內(nèi)容。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)成本核算方法的統(tǒng)一化，立足可靠性、可比性、相關(guān)性等原則，依據(jù)具體的業(yè)務(wù)活動成本，構(gòu)建統(tǒng)一化的院、科、班三級核算制度，提高成本管理效果。

（四）加強(qiáng)構(gòu)建成本績效考評制度，提高成本管理效果

成本考評是公立醫(yī)院開展成本管理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，新醫(yī)改背景下，成本考評管理的目標(biāo)是立足公立醫(yī)院的工作實績，實現(xiàn)監(jiān)督化的成本考評。因此，新醫(yī)改下的成本考評管理方向應(yīng)當(dāng)是建立科學(xué)的制度機(jī)制。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有效融合成本管理與績效管理，依據(jù)科室工作職責(zé)，制定二次績效分配的成本績效考評制度，在保障公立醫(yī)院有效考評的基礎(chǔ)上，促進(jìn)企業(yè)績效提升。另一方面，公立醫(yī)院可以設(shè)置合理的成本考核指標(biāo)，通過加大成本考核指標(biāo)在整個考核體系中的權(quán)重，使之與科室員工之間的績效掛鉤，實施嚴(yán)格的獎罰分明措施，提高員工的積極性以及成本管理效果。

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[責(zé)任編輯? ?劉? ?瑤]