不同腔內介入治療時機對Stand ford B 型主動脈夾層患者預后的影響

李曉峰 熊健 張躍東

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院 河南平頂山 467000）

對Stand ford B 型主動脈夾層（AD）患者而言，外科手術治療仍然是主要的治療方式。主動脈腔內修復術（TEVAR）因具備創傷較小、手術并發癥發生率較低等優勢，已逐漸成為Stand ford B 型AD 的一線治療方式[1]。雖然TEVAR 治療Stand ford B 型AD 的臨床療效已獲得廣泛認同，但治療時機的選擇仍存在一定爭議。有研究認為，AD 急性期內（起病＜14 d）主動脈內膜炎癥及水腫均較為嚴重，主動脈較為脆弱，此時行TEVAR 治療會增加并發癥的發生風險，于慢性期內（起病≥14 d）實施治療更為安全可靠[2]。也有學者認為，伴隨著手術器械及手術操作水平的進步，于急性期內行TEVAR 治療是可行的，可保證病死率和并發癥發生率在可接受范圍內[3]。同時，也有研究指出，在AD 發病早期行TEVAR治療更有利于重塑及修復主動脈，進而避免因夾層累及范圍擴大而引發相應并發癥[4]。為更好地把握Stand ford B 型AD 患者TEVAR 治療時機，以期獲得更好的手術效果及減少病死率和并發癥發生率。本研究回顧性分析76 例Stand ford B 型AD 患者臨床資料，對比分析急性期和慢性期內TEVAR 治療對患者預后的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月至2023年1 月就診于醫院的76 例Stand ford B 型AD 患者臨床資料，按不同治療時機分為A 組（于慢性期內行TEVAR 治療，40 例） 與B 組（于急性期內行TEVAR 治療，36 例）。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。本研究已獲中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：倫理字20230090026 號）。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別n年齡（歲）性別[例（%）]男女體質量指數（kg/m2）入院時收縮壓（mm Hg）入院時舒張壓（mm Hg）發病至入院就診時間（h）A 組B 組t/χ2 P 40 36 40.24±5.26 40.08±5.41 0.131 0.896 26（65.00）25（69.44）0.170 0.681 14（35.00）11（30.56）24.09±0.52 24.06±0.53 0.249 0.804 140.11±5.24 141.14±5.26 0.854 0.396 90.25±3.19 90.27±3.22 0.027 0.978 3.25±0.19 3.27±0.22 0.425 0.672

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《現代胸心外科學》[5]中Stand ford B 型AD 診斷標準，且經胸腹主動脈CT 血管造影確診；臨床資料完整；認知功能、溝通能力與視聽覺正常；年齡20～70 歲。（2）排除標準：妊娠及哺乳期婦女；合并胸、腹主動脈瘤；凝血功能異常或有出血傾向；嚴重臟器功能障礙；免疫功能、內分泌功能異常。

1.3 治療方法 入組患者均在標準內科藥物治療基礎上開展TEVAR 治療。A 組于慢性期內行TEVAR 治療，B 組于急性期內行TEVAR 治療。手術步驟：患者取平臥位，常規消毒鋪巾，局部麻醉。于左橈動脈動脈行穿刺操作，靜脈推注3 000 ～5 000單位肝素后，經橈動脈鞘管送入6F 豬尾導管至升主動脈。分離股總動脈當作支架入路動脈，于股總動脈行穿刺操作，然后置入8F 動脈鞘管，在泥鰍導絲引導下將標記導管從股動脈送至升主動脈，途中手推對比劑行造影以明確導管是否處于真腔內，必要時對導絲及導管位置進行調整。通過豬尾導管對主動脈行左前斜位45°造影，交換超硬導絲至升主動脈。用血管擴張管沿導絲擴張血管入徑，將動脈鞘管推出后用剪刀將動脈切口延長至和支架輸送系統外徑相當的長度。順著超硬導絲將主動脈覆膜支架送入主動脈弓，定位良好后釋放支架。確認手術效果良好后逐層縫合股動脈及皮下皮膚，退出橈動脈導管，拔除鞘管，結束手術。術后住院期間實施標準化術后護理，并于患者出院后以門診、電話或上門隨訪的方式對患者進行為期3 個月的追蹤隨訪。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標。比較兩組患者術中置入支架個數、支架直徑、支架長度、平均住院時間、平均住院費用。（2）主動脈真、假腔直徑變化情況。通過胸腹主動脈CT 血管造影測定患者術前及術后3 個月最大假腔直徑、最小真腔直徑，計算兩者比值。（3）并發癥發生率。統計患者住院期間和隨訪期間患者并發癥發生情況，包括夾層破裂、截癱/偏癱、腦卒中、逆行撕裂致A 型夾層、急性腎功能衰竭、腸缺血。（4）影像學不良事件發生率。統計患者住院期間影像學不良事件發生情況，包括內漏、支架移位、假腔血栓化、覆膜支架遠端再發夾層。（5）病死率。統計患者住院期間和隨訪期間患者病死情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 兩組置入支架個數、支架直徑、支架長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組平均住院時間短于A 組，平均住院費用少于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標對比（±s）

表2 兩組手術相關指標對比（±s）

組別n置入支架個數（個）支架直徑（mm）支架長度（mm） 平均住院時間（d） 平均住院費用（萬）A 組B 組40 36 t P 1.05±0.15 1.03±0.14 0.599 0.551 32.63±1.25 32.52±1.23 0.386 0.701 160.99±3.32 159.52±3.28 1.938 0.056 22.37±7.85 17.42±5.24 3.196 0.002 15.40±1.41 13.25±1.35 6.772 0.000

2.2 兩組主動脈真、假腔直徑變化情況對比 術前兩組最大假腔直徑/最小真腔直徑比值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月B 組最大假腔直徑/最小真腔直徑比值低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組最大假腔直徑/ 最小真腔直徑比值對比（±s）

表3 兩組最大假腔直徑/ 最小真腔直徑比值對比（±s）

組別n術前術后3 個月tP A 組B 組40 36 8.908 17.089 0.000 0.000 t P 0.47±0.12 0.48±0.13 0.349 0.728 0.25±0.10 0.10±0.03 8.651 0.000

2.3 兩組影像學不良事件發生率對比 兩組影像學不良事件發生對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組影像學不良事件發生率對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生率對比 B 組并發癥發生率與A 組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

2.5 兩組病死率對比 B 組病死率為11.11%（4/36），略低于A 組的12.50%（5/40），但差異無統計學意義（χ2=0.028，P=0.866）。

3 討論

Stand ford B 型AD 以突發胸背部疼痛為主要臨床表現，患者因疼痛出現休克、心率加快、血壓升高等癥狀，增加并發高血壓、冠心病、腦梗死等疾病的風險，病情嚴重者還會累及內臟動脈、肢體動脈及脊髓供血，引發臟器組織缺血、腦卒中或截癱/偏癱等并發癥，增加病死率[6～7]。因此，實施科學有效的診療方案對改善患者預后有十分重要的臨床意義。

目前，TEVAR 相較于傳統的外科手術具有創傷性小、并發癥和病死率低等特點，隨著TEVAR 適應證的不斷擴展，其近中期臨床療效已獲得廣泛認可，已成為Stand ford B 型AD 的首選治療方案[8～9]。但如何選擇最佳治療時機仍不明確。目前AD 最佳治療時機的選擇尚無公認標準，多數研究以2 周時間為界限將AD 治療時機分為急性期和慢性期，如何選擇治療時機以更好的保障介入手術的安全性，最大程度減少并發癥發生率及病死率仍然是臨床醫師關注的重點。AD 發病后，真、假腔直徑隨著夾層內相對壓力的改變而相應變化，其水平與手術治療效果及患者預后改善情況密切相關[10～11]。其中最大假腔直徑能夠間接反映假腔內的壓力及血流量情況，而最小真腔直徑可以間接反映遠端血流灌注情況[12～13]。通過TEVAR 治療使最小真腔直徑持續增大恢復到夾層發生前的水平，同時伴遠端最大假腔直徑不斷減小直至完全消失是最理想的手術效果。故臨床多通過最大假腔直徑與最小真腔直徑的比值能更全面、客觀地評估AD 患者術前病情嚴重程度及術后改善效果。本研究結果顯示，B 組術后3 個月最大假腔直徑/最小真腔直徑比值略低于A 組。證實與慢性期內相比，于急性期內行TEVAR 治療Stand ford B 型AD，能取得更好的治療效果。分析其原因為，AD 患者最大假腔直徑/最小真腔直徑與患者實施TEVAR 治療時間呈顯著負相關，即隨著治療時間的延長，假腔直徑會進行性擴大而真腔直徑相對被壓縮變小，降低手術效果，故于急性期行介入治療可更好地重建和修復主動脈，進而有效降低最大假腔直徑/最小真腔直徑[14]。

也有研究指出，早期對AD 患者行TEVAR 治療，可有效封堵夾層近端破口，降低主動脈擴張度以阻止夾層累及范圍擴大，也可恢復臟器良好的血流灌注狀態，從而降低組織和臟器缺血壞死風險，一定程度上降低并發癥發生率及病死率[15]。本研究結果顯示，B 組術后并發癥發生率、病死率略低于A 組，但差異無統計學意義，證實急性期及慢性期內行TEVAR 治療Stand ford B 型AD 患者，患者術后并發癥發生率、病死率相當，未得出與上述研究一致結論。分析原因可能與本研究中案例選擇量過少及隨訪時間較短有關。

本研究B 組影像學不良事件發生率略高于A組，但兩組差異無統計學意義。分析原因為，急性期主動脈內膜炎癥及水腫較為嚴重，主動脈較為脆弱，可大大增加術后影像學不良事件發生風險，但由于急性期內實施介入治療又能較好地改善患者真假腔直徑，手術效果更好，故最終出現B 組影像學不良事件發生率略高于A 組，但兩組無明顯差異的結果。本研究結果顯示，兩組置入支架個數、支架直徑、支架長度比較，差異無統計學意義；B 組平均住院時間短于A 組，平均住院費用少于A 組，證實急性期較慢性期實施TEVAR 治療可有效縮短平均住院時間并降低平均住院費，對減輕家庭及社會負擔有積極意義。本研究雖從多方面（安全性、有效性、經濟性）分析TEVAR 不同治療時機對Stand ford B 型AD 患者的影響，但仍存在一定不足之處：（1）本研究為回顧性研究而非前瞻性對照研究；（2）本研究納入研究病例數較少；（3）本研究只收集到術后3 個月患者的隨訪資料。未來還需開展大樣本量、多中心的隨機對照研究以分析TEVAR 不同治療時機對Stand ford B 型AD 患者預后的影響。

綜上所述，于慢性期內、急性期內行TEVAR 治療Stand ford B 型AD，患者術后影像學不良事件發生率、病死率、并發癥發生率相當，但后者能有效降低最大假腔直徑/最小真腔直徑比值，縮短術后平均住院時間，降低平均住院費用。