重組人生長激素對POR/DOR 患者IVF-ET 周期取消率及妊娠結局的影響

倪莉莉 譚麗

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000）

自1978 年兩位英國專家培育出第一個試管嬰兒至今，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）作為輔助生殖技術已日臻成熟，但因遺傳、藥物、環(huán)境等因素的影響，出現(xiàn)卵巢低反應（POR）患者逐漸增多[1]。POR是指在IVF-ET 過程中卵巢對促性腺激素（Gn）反應不良，導致生理性或病理性的卵巢儲備功能減退（DOR），出現(xiàn)高周期取消率、低臨床妊娠率和獲卵數(shù)少等問題，極大影響治療結局[2]。重組人生長激素（r-hGH）主要促進兒童身高增長及對各組織器官生長發(fā)育的改善，已有研究表示在生殖領域、抗衰老領域等也能發(fā)揮重要作用[3～4]。本研究選取行IVF-ET治療的80 例POR/DOR 患者為研究對象，探討r-hGH 對POR/DOR 患者IVF-ET 周期取消率及妊娠結局的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2023 年1 月醫(yī)院行IVF-ET 治療的80 例POR/DOR 患者為研究對象，采用隨機分層化法隨機分為常規(guī)組和激素組，每組40 例。兩組年齡、不孕年限、體質量指數(shù)（BMI）和基礎指標等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意（鄭二附醫(yī)倫理20220012 號）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）不孕年限（年） BMI（kg/m2） 基礎E2（pmol/L） 基礎LH（IU/L） AMH（μg/L）AFC（枚）FSH（IU/L）激素組常規(guī)組40 40 t P 34.71±3.14 34.90±3.22 0.267 0.790 9.44±2.71 9.37±2.63 0.117 0.907 25.00±2.16 24.92±2.25 0.162 0.872 324.11±9.62 325.32±10.33 0.542 0.589 4.82±0.56 5.05±0.65 1.695 0.094 0.77±0.08 0.74±0.06 1.897 0.061 4.90±0.30 4.88±0.62 0.184 0.855 13.77±1.25 14.22±1.36 1.541 0.127

1.2 入組標準 納入標準：存在卵巢反應不良的危險因素；伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低且＜1.1 μg/L，竇卵泡數(shù)（AFC）減少且＜7 枚，滿足專家共識中對POR/DOR 的診斷標準[5～6]；年齡25～45 歲，不孕年限1～18 年，BMI 18.0～32.0 kg/m2；基礎雌二醇（E2）≥293 pmol/L，基礎黃體生成素（LH）≥3 IU/L，10 IU/L≤基礎血清激素（FSH）＜20 IU/L。排除標準：合并排卵障礙、子宮內膜異位癥、子宮畸形或婦科腫瘤等；伴有未獲得控制的內分泌疾病、自身免疫疾病、糖尿病、高血壓等；存在子宮或卵巢手術史、復發(fā)性流產(chǎn)史；無法完成研究或拒絕簽署知情同意書；夫妻任一方染色體異常或配偶因素導致不孕；對本研究所用藥物成分過敏或近期服用類固醇類藥物。

1.2 治療方法 常規(guī)組給予常規(guī)促排卵治療：在月經(jīng)第2 天檢測FSH、LH、E2、AMH 水平，AFC 數(shù)量采用陰道超聲探測，卵巢基礎狀態(tài)評估完畢后決定重組人促卵泡激素注射液（Gn，國藥準字SJ20210005）用量并給予注射；根據(jù)卵泡發(fā)育情況和激素水平，在Gn 啟動第5 天添加注射用醋酸西曲瑞克（國藥準字H20183468）0.25 mg/d 皮下注射；月經(jīng)第7 天開始每日復查B 超監(jiān)測卵泡生長情況，有2 個主導卵泡直徑≥18 mm 或3 個卵泡直徑≥17 mm 時，當晚結合血清E2激素水平給予重組人絨毛促性激素注射液（國藥準字SJ20130091）250 μg 肌內注射。激素組在常規(guī)組基礎上加用重組人生長激素注射液（國藥準字S20050025） 治療：在促排卵啟動前4 周給予r-hGH 注射液治療至HCG 日，方式為6 IU 隔日皮下注射。兩組均于促排卵治療完成36 h 后行取卵術穿刺取卵，經(jīng)顯微注射授精18 h 后觀察受精情況，在第2～3 天分別觀察胚胎發(fā)育情況。選擇移植的優(yōu)質胚胎≥1 枚，胚胎移植（ET）后給予黃體支持。

1.3 觀察指標 （1）HCG 日促排卵相關指標：抽取患者5 ml 靜脈血經(jīng)10 min 離心（3 000 r/min）處理后取上清，采用生化分析儀檢測E2、LH 和FSH 水平；采用B 超診斷儀檢測子宮內膜厚度。（2）Gn 使用情況：記錄兩組啟動量、使用時間和總劑量。（3）胚胎情況：記錄兩組獲卵總數(shù)、成熟卵（MⅡ）數(shù)、正常受精（2PN）數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎數(shù)。優(yōu)質胚胎按D3 胚胎等級劃分標準選擇細胞數(shù)7～8 及Ⅰ級（細胞碎片≤5%，卵裂球大小均勻，胞質透亮無顆粒）～Ⅱ級（6%≤細胞碎片≤20%，卵裂球大小較不均等、胞質間有顆粒）；選擇細胞數(shù)4 及Ⅲ級（卵裂球大小不一，胞質明顯顆粒，20%＜細胞碎片≤50%）以上作為可移植胚胎[7]。（4）IVF-ET 周期取消率和妊娠結局：取卵至胚胎移植期間出現(xiàn)卵泡早排、未獲卵、受精異常及無可用胚胎等情況則周期取消，IVF-ET 周期取消率=周期取消數(shù)/總例數(shù)×100%。生化妊娠診斷為ET 后14 d 尿HCG 實驗呈陽性；臨床妊娠診斷為在生化妊娠3 周后對宮腔行陰道B超檢查見妊娠囊、胎芽及胎心搏動；早期流產(chǎn)為發(fā)生難免流產(chǎn)、完全流產(chǎn)或在妊娠12 周內胚胎停止發(fā)育等。統(tǒng)計生化妊娠率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組Gn 使用情況比較 治療期間激素組Gn的啟動量、總使用時間和總劑量均較常規(guī)組更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Gn 使用情況比較（±s）

表2 兩組Gn 使用情況比較（±s）

組別 n啟動量（IU）總時間（d）總劑量（IU）激素組常規(guī)組40 40 t P 268.98±55.12 365.01±100.14 5.313 0.000 10.22±1.76 11.08±1.85 2.130 0.036 3106.12±859.97 4144.28±1455.56 3.884 0.000

2.2 兩組HCG 日促排卵相關指標比較 激素組HCG 日E2水平及子宮內膜厚度數(shù)值均較常規(guī)組更高（P＜0.05），LH、FSH 水平均較常規(guī)組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HCG 日促排卵相關指標比較（±s）

表3 兩組HCG 日促排卵相關指標比較（±s）

組別nE2（pmol/L）LH（IU/L）FSH（U/L）子宮內膜厚度（mm）激素組常規(guī)組40 40 t P 5 882.21±2 169.45 4 123.62±2 318.16 3.503 0.001 4.32±1.87 5.26±2.12 2.103 0.039 16.07±4.74 19.94±6.78 2.959 0.004 10.76±1.91 8.68±2.43 4.256 0.000

2.3 兩組胚胎情況比較 在胚胎發(fā)育第3 天，激素組獲卵總數(shù)、MⅡ數(shù)、2PN 數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎數(shù)均較常規(guī)組更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組胚胎情況比較（個，±s）

表4 兩組胚胎情況比較（個，±s）

組別n獲卵總數(shù)MⅡ數(shù)2PN 數(shù)可移植胚胎數(shù)優(yōu)質胚胎數(shù)激素組常規(guī)組40 40 t P 5.19±2.54 3.20±2.13 3.797 0.000 4.56±1.46 2.48±1.13 7.125 0.000 3.44±2.21 2.45±2.11 2.049 0.044 1.98±1.52 1.33±1.33 2.035 0.045 1.59±1.47 1.05±0.85 2.011 0.048

2.4 兩組妊娠結局和IVF-ET 周期取消率比較 激素組周期取消率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；激素組的生化妊娠率和臨床妊娠率均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組IVF-ET 周期取消率和妊娠結局比較[%（例/ 例）]

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，引起IVF-ET 周期取消的原因主要有POR、重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、卵裂差及感染等，并且因IVF-ET 費用昂貴，對降低其周期取消率、改善POR/DOR 患者妊娠結局的方案臨床還在探索[8]。臨床上關于POR/DOR 的定義主要為卵巢在Gn 充分刺激后獲卵數(shù)＜4 個，或生長卵泡在促排卵過程中數(shù)量≤3 個，基礎E2≤1 830 pmol/L，且目前尚無方案能夠完全預測POR/DOR，只能在卵巢刺激周期暴露時發(fā)現(xiàn)[9]。r-hGH 與分泌自人腦垂體的生長激素（GH）在蛋白質結構及氨基酸含量、序列上完全一致，是通過基因重組大腸桿菌分泌型表達技術生產(chǎn)的，且有研究表明在增強卵巢反應功能、提高胚胎著床率和臨床妊娠率等方面也發(fā)揮作用[10]。

本研究結果顯示，激素組HCG 日E2水平顯著高于常規(guī)組，LH、FSH 水平均顯著低于常規(guī)組，子宮內膜也較常規(guī)組更厚，并且治療期間激素組Gn 的啟動量、總使用時間和總劑量均顯著少于常規(guī)組。顯然r-hGH 可提高E2水平，抑制LH 和FSH 水平，增加子宮內膜厚度，減少Gn 使用劑量和時間。這是因為常規(guī)超促排卵方案雖然能通過Gn 降調節(jié)抑制FSH、LH 合成與釋放，但POR 患者對Gn 刺激反應不良也將導致Gn 用量增加、促排卵時間延長。而GH 受體在人卵巢顆粒細胞、卵母細胞及卵泡發(fā)育成熟期間的子宮內膜中表達，當促排卵前4 周采用r-hGH 進行預處理，r-hGH 將通過對線粒體功能障礙進行抑制，使卵母細胞質量和卵巢對Gn 刺激的反應能力得到提高，并抑制LH 和FSH 水平；同時與GH 受體結合或增加胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平促協(xié)調內膜血管和內膜細胞發(fā)育成熟，使POR/DOR 患者子宮內膜容受性和E2水平提高、內膜厚度增加，治療結局得以改善[11～12]。

本研究結果顯示，激素組獲卵總數(shù)、MⅡ數(shù)、2PN 數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎數(shù)均顯著多于常規(guī)組。提示加用r-hGH 可增加POR/DOR 患者的獲卵總數(shù)、MⅡ數(shù)和胚胎數(shù)，提高授精成功率。而腦垂體前葉嗜酸粒細胞分泌的GH 作用于靶細胞受體可調節(jié)機體生長發(fā)育和新陳代謝，對不孕癥及GH 分泌量低的POR/DOR 患者給予外源性r-hGH 補充能促進生殖細胞增殖，刺激卵泡生長成熟，使MⅡ數(shù)和獲得胚胎數(shù)增加，而卵巢反應性增加及子宮內膜容受性提高也更利于患者胚胎著床[13～14]。POR/DOR患者常在IVF-ET 促排卵過程中因卵子早排、獲卵率低、卵母細胞質量低及無可用胚胎導致妊娠結局不良[15]。本研究在POR/DOR 患者促排卵階段應用r-hGH 并與常規(guī)排卵手段對照，顯示激素組周期取消率顯著低于常規(guī)組，生化妊娠率和臨床妊娠率均顯著高于常規(guī)組；兩組早期流產(chǎn)率對比無顯著差異。r-hGH 可通過激活相關蛋白激酶信號傳導途徑使氧化反應被抑制，從而減少卵巢顆粒細胞凋亡，并促使GH 受體表達將子宮內膜容受性上調，周期取消率降低，改善助孕結局[16]。