rTMS 治療在腦卒中后上肢偏癱患者中的應(yīng)用效果

梁會(huì)超

（河南省鄭州頤和醫(yī)院 鄭州 450000）

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，發(fā)病后大腦皮層、小腦或腦干等部位均會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，從而出現(xiàn)側(cè)偏癱及上肢運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)[1～2]。腦卒中后上肢偏癱是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，與神經(jīng)病理?yè)p傷、肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷等因素有關(guān)，以運(yùn)動(dòng)障礙、上肢肌張力異常和肩關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，通常在腦卒中后2～3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率為16%～84%。肩關(guān)節(jié)疼痛會(huì)引起肩關(guān)節(jié)僵硬、增加痛感并造成上肢運(yùn)動(dòng)功能損害等，給患者工作和日常生活帶來(lái)影響。目前，臨床治療腦卒中后上肢偏癱患者主要以藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練為主，該治療能在一定程度上改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但訓(xùn)練周期長(zhǎng)，臨床應(yīng)用效果受限[3]。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）屬無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的磁刺激治療技術(shù)，它可無(wú)衰減地透過(guò)顱骨激活相關(guān)大腦皮層的神經(jīng)元，同時(shí)刺激中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)[4]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在TMS 的基礎(chǔ)之上提出的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，可通過(guò)利用感應(yīng)電流調(diào)控相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，對(duì)特定大腦區(qū)域的運(yùn)動(dòng)中樞造成刺激，從而影響神經(jīng)電生理活動(dòng)以達(dá)到治療目的[5]。本研究探討腦卒中后上肢偏癱患者采用rTMS 治療對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛及上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年3 月至2023 年3 月就診于醫(yī)院的80 例腦卒中后上肢偏癱患者分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。對(duì)照組女19例，男21 例；年齡37～71 歲，平均（55.21±2.06）歲；病程9 個(gè)月至8 年，平均（3.25±1.03）年。觀察組女18 例，男22 例；年齡36～73 歲，平均（52.32±3.08）歲；病程10 個(gè)月至8 年，平均（3.46±1.02）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得河南省鄭州頤和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021KPI-03143646）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且上肢偏癱；年齡18～75 歲；知情且自愿簽署同意書；意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常；主訴存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝、腎功能障礙；存在認(rèn)知障礙或精神疾病；已確診為相關(guān)疾病如肩關(guān)節(jié)骨折、肩袖損傷，或既往存在肩痛癥狀；病情惡化，再次出現(xiàn)腦梗死或腦出血；體內(nèi)存在金屬植入物；患側(cè)既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并惡性腫瘤；存在癲癇病史。

1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/次，1次/d，共治療1 個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。按腦卒中發(fā)展的不同階段依照個(gè)體化原則進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：（1）體位擺放。側(cè)鍵臥位：患側(cè)肩向上，使上肢前屈90°，夾一軟枕于兩臂之間；患側(cè)臥位：患者家屬在責(zé)任護(hù)士定期指導(dǎo)下，協(xié)助患者翻身，患側(cè)肩前伸并在胸前放置薄枕，雙手將枕底抱住。（2）功能鍛煉。包括肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練（屈曲至最大活動(dòng)范圍）、肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練（做內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋動(dòng)作）、手功能訓(xùn)練（伸直并進(jìn)行握球及抓球動(dòng)作）、腕關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直及屈曲訓(xùn)練等，各項(xiàng)訓(xùn)練10 min/次，3 次/d。（3）平衡訓(xùn)練。站立位平衡：輔助患者站立于平行杠內(nèi)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練；坐位平衡：患者取端坐位使機(jī)體保持靜態(tài)平衡。30 min/次，3 次/周，每次訓(xùn)練以患者耐受為宜，持續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用rTMS 治療。采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀[英國(guó)He Magstim Company Limited，型號(hào)：Magstim Rapid 2，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012 第2211591 號(hào)]，圓形線圈12 cm，患者以放松的姿態(tài)坐在椅子上，雙手放在扶手上，將線圈放置于EEG10-20 標(biāo)準(zhǔn)的C4區(qū)，記錄電極放置于對(duì)側(cè)肢體拇短展肌處的參數(shù)，參考電極放置在拇指掌指關(guān)節(jié)并用單刺激模式刺激該區(qū)，在相應(yīng)的拇短展肌能記錄到肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位即確定刺激部位準(zhǔn)確，為手部M1 區(qū)。采用健側(cè)M1區(qū)1Hz，90% MT，1 次/d，25 min/ 次，總刺激數(shù)1 250 次，連續(xù)治療5 d 后休息2 d，共治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。治療后患者偏癱上下肢改良Ashworth 痙攣量表評(píng)分下降2 級(jí)以上為顯效；治療后患者偏癱上下肢改良Ashworth 痙攣量表評(píng)分下降1 級(jí)為有效；治療后患者未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用量角器測(cè)量患肢的肩前屈被動(dòng)無(wú)痛活動(dòng)范圍；疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。（3）上肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日常生活能力。上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 評(píng)估，共5 項(xiàng)活動(dòng)，總分100分，分值越低表明肢體運(yùn)動(dòng)能力越差；平衡能力：采用Berg 平衡量表（BBS）評(píng)估，包括坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、并腳站立等14 項(xiàng)內(nèi)容，用Likert5 級(jí)計(jì)分法（0～4 分），總分56 分，得分越高表明平衡功能越好；日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估，包含10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，得分越高表明日常生活能力越強(qiáng)。所有量表均于治療前和治療后評(píng)估。（4）并發(fā)癥。包含壓瘡、便秘、肩手綜合征、下肢靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組MBI、Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分對(duì)比 治療后觀察組MBI、Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MBI、Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組MBI、Fugl-Meyer、BBS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

MBI治療前治療后對(duì)照組觀察組組別nFugl-Meyer治療前治療后BBS治療前治療后40 40 t P 22.11±2.44 22.02±2.01 0.180 0.858 32.41±2.06*40.63±3.53*12.720 0.000 19.33±1.87 19.07±1.63 0.663 0.510 30.19±3.01*35.17±3.54*6.778 0.000 38.41±2.54 37.38±2.65 1.775 0.080 64.54±3.72*71.40±3.17*8.877 0.000

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)疼痛對(duì)比 治療后觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)疼痛對(duì)比（±s）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)疼痛對(duì)比（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

VAS 評(píng)分（分）治療前治療后對(duì)照組觀察組組別n肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）治療前治療后40 40 t P 49.82±2.45 49.27±2.18 1.061 0.292 78.98±4.82*91.72±2.81*14.442 0.000 5.94±1.21 5.87±1.14 0.266 0.791 2.17±0.48*1.55±0.34*6.666 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組壓瘡1 例、便秘1例、肩手綜合征1 例，對(duì)照組壓瘡2 例、便秘2 例、肩手綜合征3 例、下肢靜脈血栓1 例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.686，P=0.194）。

3 討論

腦卒中屬于突發(fā)性腦組織損傷的腦血管疾病，發(fā)病后會(huì)遺留多種后遺癥，其中上肢偏癱較為常見(jiàn)[7]。腦卒中后上肢偏癱早期表現(xiàn)為肌力減弱、肌張力降低，隨著病情進(jìn)展，患側(cè)上肢會(huì)呈現(xiàn)出肌張力逐漸增高的屈肌痙攣，從而導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，降低肌肉與運(yùn)動(dòng)控制能力，因此會(huì)影響患者上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、準(zhǔn)確性與平衡性[8～9]。康復(fù)訓(xùn)練是指損傷后的身體進(jìn)行恢復(fù)功能、改善功能的活動(dòng)，是臨床治療腦卒中后上肢偏癱的主要手段之一，能有效改善患者肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉攣縮及萎縮，改善肢體的運(yùn)動(dòng)能力，提高心肺功能，同時(shí)可促進(jìn)傷部組織的代謝，鞏固關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，推進(jìn)損傷的愈合，促進(jìn)結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能的統(tǒng)一。但方式枯燥單一、耗時(shí)且耗力等缺點(diǎn)，患者極易因此產(chǎn)生煩躁和懈怠情緒，導(dǎo)致康復(fù)效果不理想[10～11]。

rTMS 是一種新型神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，具有非侵入性、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛且安全性較高等治療優(yōu)勢(shì)，通過(guò)降低損傷對(duì)側(cè)神經(jīng)元的興奮性，繼而降低半球間的抑制，增加梗死周邊區(qū)運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元興奮性，增強(qiáng)隨后的偏癱肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)神經(jīng)元的募集[12～13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，治療總有效率、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Fugl-Meyer、BBS、MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示rTMS 治療腦卒中后上肢偏癱患者臨床效果顯著，能促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善其上肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及日常生活能力。分析原因在于，rTMS 可改善相應(yīng)腦區(qū)的局部血流量，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性從而改善腦細(xì)胞代謝水平，激活腦部相關(guān)功能區(qū)，修復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。同時(shí)rTMS 可對(duì)腦部產(chǎn)生強(qiáng)大、有規(guī)律性的脈沖磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)經(jīng)與大腦皮層相互作用產(chǎn)生的感應(yīng)電流強(qiáng)度等于或超過(guò)神經(jīng)興奮的閾值時(shí)，大腦神經(jīng)細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生去極化改變，大腦興奮性變化進(jìn)而產(chǎn)生，最后兩個(gè)大腦半球之間實(shí)現(xiàn)平衡。這一反應(yīng)叫作大腦半球間競(jìng)爭(zhēng)理論（IRC），也是rTMS 應(yīng)用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的理論依據(jù)。另外，rTMS 可調(diào)節(jié)大腦負(fù)責(zé)痛覺(jué)的功能區(qū)活動(dòng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而可緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善患者病情[14～15]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示rTMS 治療安全性較高。